Introducción
Los tumores epiteliales benignos son sumamente comunes, ejemplo de esto es la queratosis seborreica, cuya probabilidad de ser desarrollada por el ser humano es una vez a lo largo de su vida. Aparecen en cualquier parte del cuerpo excepto en mucosas, no tienen distinción de raza ni sexo, muy frecuente en personas mayores de 30 años, y con mayor frecuencia en la quinta década de la vida.
La etiología es desconocida sin embargo en pacientes que tienen múltiples lesiones, a veces existe una historia familiar positiva, y esto bien podría reflejar una predisposición genética. Su aparición en ciertos casos es atribuida a exposición de rayos solares, sin embargo existe pocos estudios para apoyar esta teoría. También es sugerida como posible causa el papiloma virus. No obstante de varias investigaciones la presencia viral no se ah confirmado.
En este sentido factores de crecimiento epidérmico se implicaron en el desarrollo de las queratosis seborreicas, hecho fundamentado por la aparición del signo Leser-Trelat (queratosis seborreica múltiples en brote), asociado a una neoplasia maligna interna, donde un factor transformador de crecimiento circulante originado del tumor seria el causante de dicho signo.
Cabe destacar la variabilidad de presentación clínica e histopatológica, sin embargo, todas son de carácter benigno y eventualmente pueden malignizarse (melanoma y epitelioma espino celular se han descrito casos excepcionales) , y realmente no se ah comprobado si se trata de un fenómeno de colisión o coexistencia con las queratosis seborreicas. Existen tratamiento variados entre los más comunes se tiene la electro desecación simple y con curetaje, criocirugía, acido tricloroacetico, biopsia por afeitado o extirpación con escalpelo o sacabocado y recientemente la utilización de láser. Muchas de las terapias son costosas, traumáticas y agresivas.
Justificación
Los tumores benignos de la piel son frecuentes en la consulta de medicina familiar de estos un 80 por ciento son queratosis seborreica, sin embargo no hay grandes conocimientos acerca de esta enfermedad.
Las queratosis seborreicas también denominadas verrugas seniles, ya que se les ah considerado como tumoraciones de personas en edad adulta por lo general a partir de la 5 década de la vida. Clínicamente se encuentran bien circunscritas son de color café claro a oscuro y ligeramente elevadas con una superficie verrugosa a veces con discreta escama. Pueden medir de un milímetro hasta 4 cm. Afecta a ambos sexos por igual. Por lo general se localiza en cabeza y tronco y aunque no se han identificado factores etiológicos afectan más frecuentemente a partes del cuerpo expuesto a luz solar.
Mientras que estas lesiones no amenazan la vida pueden ser desfigurantes cosméticamente hablando y es un motivo frecuente de consulta.
Ya que estas lesiones derivan a partir de las células epidérmicas y pueden tener una variedad de presentaciones clínicas que las pueden hacer clínicamente casi indistinguibles de lesiones como verrugas vulgares, condilomas acuminados cuando se presentan en región ano genital, en casos excepcionales como pénfigo eritematoso, e incluso asemejarse a lesiones malignas como cáncer baso celular y melanoma.
Por lo tanto me parece importante que como médicos familiares tengamos el conocimiento y las bases para detectar este tipo de lesión tan común en nuestro medio.
Desarrollo del tema
En 1896, Dubreuilh fue el primero que probablemente distinguió entre queratosis seborreica y queratosis senil. Frehudental separo claramente las dos dermatosis en 1926, y propuso el termino de verruga senil ( Montgomery 1967). La designación de verruga senil no gano aceptación ya que no todas las lesiones son verrugosas y pueden verse en personas jóvenes. Actualmente se ha visto descrito en la literatura como papiloma de células basales y es el tumor compuesto por queratinocitosis mas común en la edad madura.
Las queratosis seborreicas múltiples tienen un rasgo familiar con modo de herencia autosomico dominante, la naturaleza exacta se desconoce; sin embargo se ah propuesto un origen folicular, producto de una alteración nevoide de origen tardío o el resultado de una detención local de la maduración de los queratinocitos. En un pequeño número de casos se ha detectado papiloma virus humanos (VPH), particularmente en región genital y la coexistencia de estas queratosis con pacientes portadores de epidermodisplasia verruciforme. El acantoma celular basoescamoso de Lund, la queratosis invertida folicular y la queratosis estuco se han considerado, en algunas oportunidades como variantes de queratosis seborreicas.
Son lesiones muy comunes en raza blanca y menos comunes en la raza negra e indígenas; no ocasionan muchas molestias a excepción de prurito y un aspecto antiestético, siendo aceptadas por la mayoría de la población como una inevitable consecuencia de la edad. Afecta por igual a hombres y mujeres aparece hacia la quita década de la vida en climas templados y mayormente en regiones tropicales, hay una pequeña tendencia a desaparecer espontáneamente y y nuevas lesiones pueden aparecer por muchos años.
Etiologia: como se ah dicho anteriormente es desconocida pero probablemente forma parte de los fenómenos de envejecimiento cutáneo, son mas frecuentes en personas de piel clara, puede existir una predisposición hereditaria a desarrollar queratosis seborreicas multiples, la aparición brusca de multiples queratosis puede ser un fenómeno paraneoplasico relacionado sobre todo con tumores gastrointestinales. (1,2)
Variantes clinico patológicas: Existen varias formas histológicas y a veces varias formas clínicas de queratosis seborreica.
Queratosis seborreica común: Sinónimos papiloma baso celular, queratosis seborreica solida. Esta entidad es considerada la lesión clásica. Las lesiones presentan una configuración fungoide, con una epidermis hiperplasica netamente delimitada, que penden de la piel circundante. El tumor esta compuesto por células basaloides uniformes. A menudo se observan quistes de queratina prominentes que pueden ser foliculares o extra foliculares. Con frecuencia se observa una cantidad significativa de melanocitos, cuyo pigmento confiere un color oscuro a algunas lesiones, la transferencia de pigmento hacia los queratinocitos no parece estar alterada. (3)
Queratosis seborreica reticulada: sinónimo, queratosis seborreica adenoide. Estas lesiones se caracterizan por cordones delgados de células basaloides, que descienden desde la base de la epidermis. Estas bandas delgadas de células rodean a quistes de queratina. Los cordones estas rodeados a su vez por un estroma colágeno fino eosinofilo, que puede formar una gran parte de la lesión (3)
Queratosis en estuco: sinónimos; queratosis seborreica hiperqueratosica, queratosis seborreica acantosica, queratosis seborreica verrugosa. Proyecciones en "capiteles de iglesia", de células epidérmicas que rodean un área de colagena central, conforman una hiperqueratosis en cesta. Los queratinocitos vacuolados observados en la verruga vulgar no son detectados en esta lesión, aunque clínicamente esta lesión puede semejarse a una verruga viral. Es frecuente ver la aparición de numerosas queratosis en estuco de 4 o 4 ml y de color típicamente blanco grisáceo en la parte distal de las piernas.(4)
Queratosis seborreica clonal: se observan nidos bien definidos de células agrupadas en forma laxa, en el interior de la epidermis, aunque la célula predominante es el queratinocito, estos nidos pueden incluir números melanocitos, el tamaño de los queratinocitos es variable.
Queratosis seborreica irritada: sinónimos , queratosis seborreica inflamada, acantoma de células basoescamosas. Pueden aparecer alteraciones eccematosas en el seno y alrededor de lesiones, por otra parte típicas de queratosis seborreicas, la causa de esta reacción eccematosa se desconoce, es posible que los traumatismos desempeñen un papel etiológico, pero en la mayoría de los casos no existe antecedentes traumáticos identificables (5)
Queratosis seborreica con atipia escamosa: En algunas queratosis seborreicas puede apreciarse atipia celular y disqueratosis. Estas lesiones pueden ser similares a la enfermedad de Bowen o el carcinoma espino celular invasor, se desconoce la causa de estos cambios y tampoco se sabe con certeza si se deben a procesos de irritación/ activación o si son precursores de un carcinoma espino celular. En la actualidad se considera más prudente la remoción quirúrgica.
Melanoacantoma: sinónimo: queratosis seborreica pigmentada. El melanoacantoma no representa meramente una queratosis seborreica pigmentada. En el seno de esta lesión, se observa una notable proliferación de melanocitos dendríticos. Estos melanocitos poseen una cantidad muy abundante de melanina, mientras que los queratinocitos circundantes apenas si tienen pigmento. Los melanocitos pueden proliferar en forma de nido. Este tumor es clínicamente benigno.
Dermatosis papular nigra: estas pequeñas pápulas faciales originalmente descritas en negros norteamericanos, pero también observadas en personas de piel oscura de todas las razas, representan una variable de queratosis seborreica, clínicamente se asemejan a melanoacantomas diminutos.
Síndrome de Leser –Trelat; el síndrome fue descrito por primera vez por el médico francés Trelat y el cirujano alemán Leser. Se caracteriza por la aparición repentina de múltiples lesiones de queratosis seborreicas y por su rápido crecimiento en numero y tamaño, asociados con numerosos canceres internos, Estos tumores malignos incluyen cáncer de estomago, mamas, próstata, pulmones, colon , melanomas malignos, linfomas primarios de cerebro y micosis fungoide. Este síndrome también fue mencionado en casos de hiperqueratosis palmoplantar asociada con enfermedad maligna y de acantosis nigricans (6).
Características clínicas: lesión solitaria o múltiple bien delimitada, puede aparecer en cualquier parte del tegumento en individuos de edad avanzada y raza blanca, en forma de placas verrugosas, no infiltradas, redondeadas u ovales, de contorno regular, tamaño y color variable desde el amarillo oscuro al negro. La superficie es
untuosa, satinada, no reflectante y con característicos tapones foliculares. La localización más frecuente es la cara y región superior del tronco.
Pueden adoptar distintos aspectos según su localización: placas planas en cara y manos, lesiones cupuliformes en tronco, e incluso pediculadas en párpados y pliegues. Una variedad menos pigmentada en miembros, es la denominada estucoqueratosis.
La queratosis seborreica es asintomática o mínimamente pruriginosa, salvo si se irrita o infecta, que puede llegar a ser dolorosa, exudativa, costrosa e incluso sangrar. No sólo tienen tendencia a la involución, sino que su número se suele incrementar con el paso del tiempo.
Diagnostico Diferencial: El principal diagnóstico diferencial de las queratosis seborreicas planas o superficiales, y de los lentigos solares de mayor tamaño, son el lentigo simple y sobre todo, el lentigo maligno. Clínicamente, las queratosis seborreicas se presentan como "adheridas" a la piel, con superficie queratósica, a veces fisurada, lo que las diferencia de las lesiones melanocíticas. Los lentigos solares, incluso los mayores, son regulares y sin discromía. Sin embargo, frecuentemente es necesario diferenciarlos histológicamente.
Las queratosis seborreicas de morfología cupuliforme se diferencian de nevus melanocíticos intradérmicos o compuestos, por su superficie mate y la presencia de tapones córneos. El epitelioma basocelular pigmentado, se diferencia de la queratosis seborreica por su contorno y pigmentación más irregulares, sobre una epidermis fina, perlada, con telangiectasias y frecuentemente con un centro deprimido o ulcerado.(7)
Tratamiento: Todas son lesiones benignas que sólo precisan tratamiento estético. Las queratosis seborreicas se pueden eliminar mediante curetaje o destruir con crioterapia, aunque la tendencia a la recidiva es la norma. Se debe evitar la electrocoagulación debido a las cicatrices secundarias.(8)
El tratamiento descrito en la literatura es diverso, siendo la extirpación quirúrgica la más utilizada por médicos no dermatólogos, la electro coagulación simple o con curetaje ha mostrado éxito evitando cicatrices y resultados satisfactorios con criocirugía y la utilización de acido tricloroacetico sobre todo en áreas extensas, otras terapias descritas son biopsia por afeitado o escalpelo o sacabocado y más recientemente el laser, es importante mencionar que el riesgo de ocasionar iatrogenia en algunos procedimientos es alto de ahí la importancia de tener un mejor modo de tratarlas ocasionando el menor daño posible.
Se han realizado estudios en los que se ah propuesto el uso de acido salicilico al 8% y el acido retinoico al 0.05% teniendo efectos benéficos.(9,10)
Conclusiones
La queratosis seborreica es una de las lesiones benignas de la piel más frecuentes es importante saber diferenciar de acuerdo a la clínica este tipo de padecimiento.
Recordando que existen varios tipos clínicos de queratosis seborreicas y que se trata solo de una lesión de tipo benigna que por estética debe ser tratada, sin embargo actualmente en nuestro país que se encuentra en vías de desarrollo, los medios de comunicación influyen en el paciente para auto administrarse ciertos queratoliticos que son vendidos al público en general, ya que si recordamos la queratosis seborreica tiene aspecto de verruga vulgar en algunas ocasiones. Es importante hacer énfasis que se trata de una lesión que aparece con la edad hacia la quinta de vida y que a veces tiene como antecedente una predisposición familiar o genética, realizando una anamnesis detallada podremos confirmar esto último.
El médico familiar en si es responsable de conocer ampliamente este tipo de lesiones benignas y saber su distribución anatómica, recordando que es una lesión que puede ser única o múltiple y que solo respeta áreas de mucosa, así como también debemos recordar que tiene tendencia a ser mas predominante en áreas expuestas a luz solar, y en zonas con mayor exposición a calor, y que si encontramos una aparición repentina de múltiples lesiones de queratosis seborreicas y por su rápido crecimiento en número y tamaño, estarán asociados con numerosos canceres internos, como ya se menciono anteriormente.
Importante recordar que contamos con múltiples tratamientos y que estos en si solo son por estética, ya que el paciente puede vivir con las lesiones sin que estas pongan en peligro su vida, en el instituto mexicano del seguro social contamos con acido tricloroacetico, así como también contamos con electro fulguración y curetaje en segundo nivel.
Por lo anterior es importante conocer los aspectos más importantes de esta lesión tan frecuente en nuestra población derechohabiente.
Bibliografía
1.-Martínez MJ, Garibay RA, Acar RM. Tumor de colisión: acantoma y queratosis seborreica. Dermatología Rev Mex 2008; 52(3): 134-7.
2.-Peralto RJ, Calzado L, Cuevas J, Queratosis seborreica, Lentigo solar, Queratosis Liquenoide Benigna, Dermatología correlación clínico-patológica. 2011; 541-544
3.- Monteagudo B, Cabanillas M, Santos RA, Labandeira J,Queratosis seborreicas eruptivas y transitorias desencadenadas por una dermatitis seborreica. Med Cutan Iber Lat Am 2011; 39(2) 63-65
4.-Orantes KM, Avalos FV, Salcedo ZS, Cherit DJ. Frecuencia de tumores benignos
Durante el periodo 2000-2006 en el Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez.
Gaceta Med Mex 2007;143(5) 371-375
5.- Ruiz A. Queratosis seborreicas en queratosis liquenoides. Sociedad nacional de
Dermatoscopia. Agosto 2011
6.- Gonzalez VJ, Salas AA, Chapa CP, Dermatosis Simuladoras de queratosis
Seborreicas, comunicación de 2 casos. Rev cent Dermatol Pascua 2006;15(3) 177-180
Autor:
Norma Victoria