Capacidad de comer del lactante

I PARTE:

Alimentación complementaria

La introducción de alimentos en el niño es un proceso complejo que conlleva una serie de adaptaciones para el niño.

Involucra la maduración del sistema digestivo y de varios sistemas: el de la capacidad gástrica, que se incrementa a medida que el niño crece (es de aproximadamente 20 ml al nacer, hasta unos 300 ml a los 6 meses de edad); el de la motilidad gastrointestinal, que es mucho más rápida al nacer, que al sexto mes de vida, lo que para ésta época favorece la adecuada digestión de los alimentos; el del patrón de succión y deglución, que permita al niño tragar bien los alimentos; el del desarrollo de las papilas gustativas; el de la inmunidad del aparato digestivo; y el de la maduración de digerir y absorber los alimentos, que incluye la actividad enzimática, que para los seis meses de vida ya tienen una capacidad del 50%, lo que permite ofrecer la mayor parte de los grupos de alimentos.

Es necesario también tener en cuenta la maduración del sistema renal, ya que al nacer la filtración glomerular está disminuida en un 25% hasta alcanzar los valores del adulto aproximadamente a los 2 años de edad.

Por lo tanto el sistema gastrointestinal y renal del niño han adquirido la madurez para metabolizar y absorber todo tipo de alimentos y nutrimentos, así como para depurar metabolitos como el nitrógeno procedente de las proteínas y manejar excedentes de nutrimentos inorgánicos como calcio, fosfatos, sodio y potasio que no fueron incorporados a los tejidos.

El desarrollo neurológico le permite participar de la alimentación, como sostener la cabeza y el tronco, así como controlar sus extremidades torácicas, particularmente sus manos y sus dedos, se sienta sin apoyo (7 meses), tome los utensilios, pierda el reflejo de protusión de la lengua, coordine mano boca y masticación, tenga la habilidad de "pinza" (10 meses), con la idea que entre los 10 y 12 meses de edad ya se alimente solo.

Además presenta movimientos masticatorios, se debilita el reflejo de protrusión y es capaz de colocar los alimentos en la parte posterior de la boca y coordinar la deglución. Los lactantes muy pequeños expulsan los alimentos con la lengua pero, entre los 6 y 9 meses, pueden recibir y mantener los alimentos en la boca con mayor facilidad.

Si se aprovecha esta madurez, la apropiada presentación de los alimentos estimulará del niño su vista, tacto, olfato y gusto, que a su vez promoverán su participación activa durante su alimentación en cada tiempo de comida

Al inicio de los 6 meses, el lactante puede comer alimentos sólidos o semisólidos, en forma de puré o aplastados. A la edad de 8 meses, la mayoría de los lactantes también pueden comer algunos alimentos que son levantados con los dedos. A los 12 meses, la mayoría de los niños pueden comer los mismos alimentos consumidos por el resto de la familia.

La cantidad de alimentos que el niño pueda comer en una comida. Depende de la capacidad o tamaño de su estómago, la cual usualmente es de 30 ml por kg de peso.

La densidad energética del alimento ofrecido. La densidad de energía de los alimentos complementarios debe ser mayor que la de la leche materna: esto es, al menos 0.8 kcal por gramo.

La leche materna:

Existen 2 períodos en la lactogénesis. 

El primero se extiende desde el sexto mes de embarazo a los dos a tres días depués del parto, en que prolactina, progesterona, estrógenos y HPL están altos.  La secreción láctea es escasa y está fundamentalmente determinada por una filtración paracelular, rica en proteínas, sodio y células. 

El segundo período desde el tercer día a contar del parto hasta el término de la lactancia, regulado por el aumento de la prolactina y ocitocina y la caída de estrógenos, progesterona y HPL.

El volumen y la composición de macronutrientes y micronutrientes varían tanto de una madre a otra y en cada mujer, en el transcurso del día e incluso en una misma mamada. La fracción más estable es la proteica y la de mayor variabilidad, la grasa.

El volumen diario aumenta rápidamente después de los tres días con la "bajada de la leche" y continúa aumentando posteriormente hasta un promedio de alrededor de 800 ml, pero con una amplia variación diaria desde 500 a 1 050 ml

Composición en macronutrientes 

Las proteínas están constituidas por lactoalbúmina y caseína.  En el calostro y durante los primeros días la cantidad de lactoalbúmina es más alta, hasta proporciones de 90:10, mientras en la  leche madura la relación baja a 60:40 y 50:50. 

La cantidad de proteínas va decreciendo desde 15,8 hasta 8-9 g/L con el establecimiento de la lactancia.

Los Lípidos aumenta con edad de la lactancia, es mayor al final que al inicio de la mamada, tiene ritmo diurno, puede ser diferente entre una y otra glándula y varía de un individuo a otro. El volumen de leche puede ser bajo y la concentración alta o viceversa. Para una misma madre el estímulo de la prolactina, a través del vaciamiento mamario, aumentará el volumen lácteo y algo la concentración de lípidos ya que la prolactina estimula directamente la actividad de la lipasa lipoproteica para captar ácidos grasos al epitelio mamario.  El contenido de energía total, puede ser regulado por el niño aumentando o disminuyendo el número y duración de las mamadas diarias, compensando a través de la modificación del volumen, la diferente densidad energética de una madre a otra

Alcanzan hasta el 60 % del total de la energía. El 97-98 % están compuestos por triglicéridos, entre los cuales los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga representan hasta el 88 %. La leche humana es la única fuente exógena de estos ácidos grasos para el recién nacido durante los primeros meses de vida, contiene una cantidad variable de ácidos preformados araquidónico (AA) y docosahexaenoico (DHA), de gran importancia para el recién nacido a término y pretérmino.

Durante la lactancia la concentración de triglicéridos aumenta y la de colesterol y fosfolípidos disminuye, en la medida que el tamaño de los glóbulos aumenta. La concentración de lípidos producida depende de características de la glándula mamaria y de la estimulación de lipasa lipoproteica por la prolactina. En cambio la composición de los triglicéridos está determinada fundamentalmente por la dieta.  Una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados determina mayor contenido de éstos en la leche. 

Los Carbohidratos. La lactosa representa el 70 % del contenido total en hidratos de carbono y alcanza una concentración de 68 g/L. La lactosa de la leche humana (beta-lactosa) parece digerirse con menor rapidez que la de las leches artificiales (alfa-lactosa) y resulta más eficaz para la absorción mineral. La actividad de lactasa puede observarse desde la semana 26 pero no es hasta el término que se alcanzan sus niveles máximos. Los otros carbohidratos, presentes en concentraciones inferiores son la glucosa, galactosa, oligosacáridos complejos y glicoproteínas. La presencia de lactosa aumenta la absorción de calcio y fósforo y disminuye el pH, lo cual reduce la posibilidad de crecimiento de bacterias patógenas.

Una dieta con predominio de carbohidratos sobre lípidos determinará síntesis de novo de ácidos grasos en la glándula, con mayor concentración de ácidos grasos saturados de cadena media.

Composición en micronutrientes 

Las vitaminas de la leche humana son afectadas por diferentes factores, pero el más importante es el estado nutricional de la madre con respecto a cada una de ellas.

A medida que la lactancia progresa, las concentraciones de fósforo disminuyen y aumentan las de calcio y magnesio. Los investigadores especulan que estos cambios son importantes para la remodelación ósea del lactante.

El aumento de la ingesta de zinc en la madre puede modificar el contenido de éste en la leche, cuando en la dieta era previamente deficitario.  Además se han descrito alteraciones de la excreción de zinc en la glándula mamaria.  El insuficiente aporte de zinc de estas leches ha sido clínicamente evidente en prematuros, cuyo requerimiento es proporcionalmente mayor que en el niño de término.     

LA LECHE HUMANA, COMPOSICION, BENEFICIOS Y COMPARACIÓN CON

LA LECHE DE VACA

TABLAS DE COMPOSICIÓN NUTRICIONAL DE LOS ALIMENTOS

LECHE DE VACA 

II PARTE:

¿Por qué es deficiente la leche materna en el lactante a determinada edad?

Veamos, estos valores fueron obtenidos de las tablas peso-edad para niños de 0 a 6 meses:

Nacemos con 3.5 Kg aproximadamente, tenemos una velocidad de crecimiento de 30 gr/día en el primer trimestre, que disminuye a 20 gr/día en el segundo trimestre y va disminuyendo sucesivamente, así a los 4 mese el peso corporal se duplica respecto al que tuvimos al nacer, por lo cual es lógico pensar que nuestros requerimientos también se incrementaran y poco a poco la lactancia materna a partir de esta edad ira siendo insuficiente debido a que no completara los requerimientos diarios (que se expresan en Kcal/Kg/día), nótese que del 4° al 6° mes se sube solo 1 Kg aproximadamente. La leche materna a esta edad se vuelve deficiente porque aumenta la velocidad de crecimiento de modo notable.

CALCULOS:

En el primer trimestre las necesidades calóricas son: 115 Kcal/Kg/día (para el peso del lactante, se completa con las calorías brindadas por la lactancia es decir 100 ml de leche materna dan 70 Kcal, el lactante mama entre 70-100ml/vez, y como mama unas 7-9 veces/día, lacta a diario entre 630 y 900 ml de LECHE, así tomemos 900 ml, entonces recibe 9(70Kcal) o sea 630 Kcal/día, solo lactando.

Si consideramos que a los 2 meses tiene un peso de 5.4 Kg y además necesita 115 Kcal/Kg/día, entonces necesita para sus 5.4 Kg necesitara 621 Kcal/día, luego esta cantidad si es cubierta por la lactancia, así durante el primer trimestre la lactancia es más que suficiente.

La OMS recomienda que partir de los seis meses, es necesario que los bebés comiencen a recibir alimentación complementaria porque a esa edad: la leche materna sola no puede aportar todos los nutrientes necesarios para el crecimiento del bebé; además los bebés "ya son capaces de comer y digerir otros alimentos".

¿Cuándo el lactante está en capacidad de comer?

El neonato nace con el reflejo de succión y deglución (Los reflejos de succión y deglución dirigen una serie de movimientos coordinados de los labios, las mejillas, la lengua y la faringe), lo cual le permite su alimentación en este periodo

Los alimentos sólidos y semi sólidos son rechazados por el empuje de la lengua o reflejo de extrusión, el cual desaparece entre los 4 y 6 meses, (otra vez los 4 meses de edad) haciendo posible el inicio de la alimentación no láctea complementaria.

De los 4 a 6 meses (otra vez los 4 meses) el lactante es capaz de mantener la cabeza erguida y tiene un control parcial del tronco, lo que facilita el proceso de alimentación.

Entre los 5-7 meses hay una sialorrea (salivación abundante) que coincide con el desarrollo de la dentición (recordemos que a los 6 meses brotan los primeros dientes: incisivos centrales inferiores y a los 7 meses los incisivos centrales superiores).

Debe permitirse al niño que juegue y pruebe sus manos para que registre nuevas percepciones en la lengua. A esta edad madura completamente la deglución y aparece una masticación rudimentaria, junto con la erupción de los dientes la lengua va adquiriendo una posición más posterior. Alrededor de los 8 meses empiezan a aparecer estos movimientos rítmicos de masticación, lo que junto a la aparición de los primeros dientes y el desarrollo posterior de las destrezas motoras finas permite la incorporación gradual de alimentos semisólidos y la participación creciente del niño en el acto de alimentarse, haciendo propicia la ablactancia.

A los 3 mese: El sistema digestivo presenta algunas deficiencias de enzimas digestivas, aun la producción de ácido por el estómago es inferior al 50% de la del adulto. La pepsina a los tres meses aun no alcanza valores del adulto, por lo cual parece no ser una edad propia para la ablactancia, sin embargo desarrollan entre los 3 y 6 meses.

Conclusión

El lactante está en capacidad de comer cuando haya desarrollado las capacidades necesarias para hacerlo, esto puede ser incluso desde los 4 meses, como he descrito.

Referencias bibliográficas

1. Lázaro, Marín A. Protocolo de Nutrición en el lactante. Asociación Española de Pediatría

Sociedad Española de Gastroenterología. 2002 pp: 315-320.

2. Kliegman R, Berhman R, Jenson H, Stanton B. Nelson Tratado de Pediatria. 18° ed. Barcelona: Editorial Elsevier. 2009 pp : 35-39.

3. Rodriguez J, Arancibia L, Undurraga M. Escala de evaluación y desarrollo psicomotor. Subprograma de crecimiento y desarrollo-MINSA.

4. Haeussler M, Marchant T. Test de desarrollo Psicomotor 2-5 años. Subprograma de crecimiento y desarrollo-MINSA.

5. Peña L. Alimentación del preescolar y escolar. Rev Nutr. 2004 pp: 321-327.

6. Meneghello J, Fanta E, Rosevelt R. Pediatria. 5° ed. Chile. Edit. Mediterraneo. 2002 pp: 91-95.

Autor:

Usquil Frisancho, Luis E.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

PERU

Trujillo, Perú

28 de abril del 2012