Síndrome de dolor crónico femenino Cuadro clínico crónico, de meses o años de evolución, caracterizado por malestar general, cefalea, dolor osteomuscular, poli artralgias, dolor lumbar, y dolor pélvico
Ejemplos
Mujer 33 años
Abril/2009
MC: dolor pélvico-cefalea
EA: el paciente describe cuadro de varios años de evolución del dolor pélvico asociado con dolor durante las relaciones sexuales. Relata además dolor osteomuscular intermitente. Cefalea frontal intermitente asociada a cuadros gripales a repetición
Diag: R102 dolor pélvico y perineal- M609 Miositis inespecífica -J329 Sinusitis Crónica
Agosto/2010
MC: dolor lumbar
EA: Relata dolor dorso lumbar intermitente de un año de evolución, en ocasiones irradiado a miembros inferiores
Diag: M545 lumbago no especificado
Marzo/2012
MC: dolor en las piernas
EA: Refiere dolor en extremidades inferiores de los dos últimos años agravado con el ejercicio físico
Diag: M796 dolor en las extremidades
Abril/2012
MC: dolor en las piernas y disnea
EA: paciente con historia de dolor en miembros inferiores de varios meses de evolución, relata además episodio de disnea. No relata otro síntoma asociado
Diag: F419 trastorno de ansiedad depresión
Julio/ 2013
MC: dolor abdominal
EA: Relata cuadro de dolor pélvico intermitente de varios años de evolución. No relata otro síntoma asociado
Diag: F339 Trastorno afectivo bipolar no especificado
Mujer 52 años
Nov / 2009
MC: mi cintura duele
EA: Relata dolor en la cintura y las caderas de un año de evolución
Diag: M545 lumbago no especificado
Enero/ 2010
MC: Me duelen todas las articulaciones
EA: se refiere dolor poli articular de un año de evolución
Diag: F419 trastorno de ansiedad depresión
Abril/2011
MC: me duelen el hombro y el cuello
EA: relata dolor cervical irradiado al hombro y brazo izquierdo
Diag: M542 cervicalgia
Mayo/2012
MC: me duelen los pies
EA: Refiere dolor en las extremidades inferiores durante el último año
Diag: M255 dolor en las articulaciones
Mujer 43 años
Octubre /2011
MC: dolor abdominal- dolor poli articular
EA: dolor en las articulaciones de la cadera y las extremidades inferiores de varios meses de evolución
Diag: M104 Dolor Abdominal no especificado- M139 artritis inespecífica
Octubre/ 2012
MC: todas mis articulaciones duelen
EA: el paciente refiere dolor en sus articulaciones durante varios años, asociado con dolor muscular
Diag: M609 Miositis inespecífica- M139- -artritis inespecífica
Noviembre/2012
MC: poli artralgia – mareo
EA: el paciente refiere mareos y malestar general, poli artralgia durante varios años
Diag: F419 trastorno de ansiedad
Diciembre/ 2012
MC: me siento muy enferma
EA: malestar general durante los últimos diez años, acompañado de dolor pélvico
Diag: R103- dolor abdominal F311 trastorno depresivo
Marzo/2013
MC: mi cuerpo duele
EA: relata dolor en los músculos y articulaciones- remitida a medicina interna para tratar la fibromialgia
Abril/2013
MC: dolor poli articular
EA: relata cuadro de dolor intermitente poli articular de varios años de evolución
Diag: M069 Artritis reumatoide
Enero /2014
MC: mareos malestar general, dolor de cabeza
Diag: R51X
Diagnósticos erróneos comunes
Este grupo de pacientes por lo general tiene diagnósticos tales como Fibromialgia, Artritis inespecífica, Miositis inespecífica, hipocondría, trastorno de ansiedad depresión, síndrome de fatiga crónica.
Estos pacientes reciben la medicación de acuerdo con el diagnóstico, pero no mejoran.
En la historia clínica de estas pacientes, además de la consulta por dolor, se encuentra frecuentemente consultas cuadro de infección aguda del aparato respiratorio
Podríamos diagramar la historia de estos pacientes en el siguiente gráfico:
¿Son las infecciones respiratorias agudas eventos aislados? ¿O están estos episodios agudos relacionados entre sí?
Anamnesis
En este grupo de pacientes se encuentra una larga historia de enfermedades respiratorias como sinusitis crónica, amigdalitis crónica, otitis crónica, hipertrofia de cornetes, congestión nasal.
Hallazgos en el examen físico
Sinusitis crónica 70%
Amigdalitis crónica 40%
Otitis crónica 20%
Hipertrofia de cornetes 20%
Congestión nasal 20%
Rinitis crónica 45%
Dolor a la palpación en estructuras osteomusculares: 100%
Dolor a la palpación en ambas fosas renales 90%
Dolor a la palpación pélvica 90%.
De acuerdo con estos resultados en la anamnesis y la exploración física, podríamos concluir que los episodios respiratorios agudos no son hechos aislados, sino que son manifestaciones de una infección respiratoria crónica subyacente de acuerdo con el siguiente gráfico
¿Cuál es la relación entre el cuadro de dolor crónico descrito en estas pacientes y la infección respiratoria crónica?
La explicación podría estar en la respuesta inmune.
La presencia de un proceso infeccioso agudo (antígeno) desencadena una respuesta del sistema inmune por anticuerpos (IgM, IgD, e IgG). La combinación del Antígeno y el anticuerpo forma la estructura conocida como complejo inmune
Los antígenos unidos a anticuerpos en los complejos inmunes en un proceso infeccioso agudo son eliminados por diversos mecanismos celulares (sistema reticuloendotelial)
Pero, ¿qué sucede cuando tenemos una infección crónica? Tenemos un sistema reticuloendothelial sobrecargado por un exceso de complejos inmunes.
Los complejos inmunes se depositan en diferentes tejidos: estructuras articulares, sistema musculo esquelético, la membrana basal del glomérulo renal, el endotelio de pequeños vasos.
Los trastornos inmunitarios se desarrollan cuando los complejos inmunes se depositan patológicamente en diferentes órganos, iniciando una cascada de procesos inflamatorios que producen daño orgánico. Los complejos inmunes se depositan sobre las superficies articulares, sistema musculo esquelético, membranas basales glomerulares renales y las membranas basales vasculares y producen una inflamación mediada inmunológicamente, activación de los mecanismos efectores humorales o celulares, activación del complemento, liberación de péptidos vasoactivos, liberación de factores quimiotácticos, acumulación de neutrófilos , y liberación de enzimas lisosomales, con la consiguiente inflamación de las membranas basales vasculares, inflamación de las superficies articulares, inflamación del sistema musculo esquelético, inflamación de la membrana basal glomerular renal, inflamación de las estructuras pélvicas, lesión celular, la lesión de tejidos, remodelación tisular.
Lo que tenemos en este grupo de pacientes es un proceso de inflamación crónica que hemos denominado SINDROME DE DOLOR CRONICO FEMENINO. Una enfermedad con cuadro claro de signos y síntomas. Una enfermedad con una fisiopatología clara: enfermedad de complejos inmunes. Una enfermedad con claros órganos blanco: estructuras articulares, riñones (membrana basal glomerular) sistema músculo-esquelético, membranas basales de los vasos pequeños.
Esta es una enfermedad por complejos inmunes descrita a partir de la observación clínica
Aspectos de laboratorio
Estos pacientes generalmente tienen pruebas de laboratorio, tales como factor reumatoide, rayos X, anticuerpos antinucleares, todos ellos negativos.
Los hallazgos positivos en laboratorio podrían ser niveles altos de CIC (complejos inmunes circulantes), altos niveles de inmunoglobulinas (IgG), los niveles de proteína C-reactiva (PCR), o la velocidad de sedimentación globular (VSG).
Referencias
Harrison, Principios de Medicina Interna, McGraw-Hill, Inc. p. 451. 1977
Manual Merck, Inmunología y Alergia, cap. 2., novena edición Española 1994
Roitt, Iván. Inmunología Fundamentos, edición séptima 1994, Editorial Médica Panamericana, cap. 6., cap. 7., cap. 10.
Presentaciones
(I) Acute pain management symposium, Harvard medical school (Boston ma. sept de 2013)
(II) 24th meeting of American academy of pain management, (Orlando Fla. Sept. de 2013)
(III) IV congreso de medicina del dolor y cuidados paliativos, (Guayaquil, ecuador, mayo de 2013).
(IV) Academia de medicina de Medellín (Med. enero de 2014).
(V) Women"s health conference, (Chicago, ill.) July de 2014)
Autor:
Jaime Arango Hurtado M. D.
Médico Cirujano
Magister en Epidemiologia
Universidad de Antioquia
Colombia- Suramérica