Causas reumatológicas de fiebre

Enfermedad de Still del adulto y fiebre de origen desconocido

La enfermedad de Still del adulto es una enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por la concurrencia de fiebre en picos, rash cutáneo evanescente y artritis o artralgias, junto a datos analíticos inflamatorios. La incidencia de esta enfermedad es de 0,16 casos por 100.000 habitantes/año. Es más frecuente en mujeres (70%) que en hombres, su distribución es bimodal, una comprende el grupo etario entre los 15-25 años y el otro entre los 36-46 años. La etiología es desconocida, los niveles de interleucina IL-18 y los de moléculas de adherencia intercelular 1, se correlación con la gravedad de las manifestaciones clínicas.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

La fiebre es típicamente alta, alcanzando cifras de 39-40ºC, suele aparecer en picos de predominio vespertino al final de la tarde o principios de la noche, en muchos casos la fiebre es el primer síntoma que aparece, presentándose con frecuencia como una fiebre de origen desconocido.

El rash cutáneo es otro de los rasgos característicos, suele ser evanescente y aparece con la fiebre, se trata de una reacción maculopapilar o macular de color rosa-salmón, formada por pequeñas placas que pueden confluir. Este rash afecta sobre todo al tronco, aunque también se puede extender a brazos y piernas, palmas y plantas; no obstante la afectación de la cara es infrecuente. Suele ser más manifiesto en zonas de presión y puede acompañarse del fenómeno de Koebner (aparición en el lugar de pequeños traumatismos). Las manifestaciones musculo-esqueléticas constituyen un pilar para el diagnóstico, siendo frecuente las poliartralgias de predominio en grandes articulaciones. Un rasgo característico tras varios años es la evolución a anquilosis de los carpos. También puede presentar mialgias, sin debilidad muscular aparente. No es extraño encontrar linfadenopatías y hepatoesplenomegalia.

El dolor torácico sugiere la presencia de pleuritis o pericarditis. Otras posibles manifestaciones pueden ser la miocarditis, el taponamiento cardíaco, la infiltración pulmonar, y se han descrito casos de distrés respiratorio del adulto.

Puede haber manifestaciones neurológicas en un 7-12% de los casos, en forma de parálisis de pares craneales, neuropatía periférica o meningoencefalitis.

A nivel hematológico se han comunicado casos aislados de síndrome hemofagocítico, que cursa con pancitopenia y niveles extremadamente elevados de ferritina, correspondiéndose la ferritinemia con la actividad de la enfermedad.

Para el diagnostico se requieren 5 criterios de los cuales al menos dos deben ser mayores.

Polimialgia reumática, arteritis de la temporal y fiebre de origen desconocido

Ambas patologías, que para algunos son la misma, pero con diferentes manifestaciones, coexisten entre un 40 y un 60% de los casos. Se deben sospechar en todo paciente mayor de 50 años (pico entre los 70 y 80 años). La polimialgia reumática consiste en dolor e incapacidad funcional en cintura escapular y pelviana, que cursa con elevación de la VSG y con fiebre de difícil diagnóstico, en muchas ocasiones, la sintomatología no mejora con AINES sino con corticoides, punto éste que se utiliza para el diagnóstico.

La arteritis de la temporal es más grave, cursa con cefaleas que en el 70-90% de los casos, es difusa o localizada en cualquier zona, en un 40% de los casos hay hipersensibilidad del cuero cabelludo, polimialgia reumática coexistiendo en un 40-60% (como ya hemos referido anteriormente), claudicación mandibular, síntomas visuales como amaurosis fugaz en un 10%, diplopía, pérdida de la agudeza visual, alucinaciones y cuadro constitucional así como fiebre. Hay que tener en cuenta que cualquier arteria de mediano o gran calibre puede verse afectada. En la exploración física deben palparse las arterias temporales (sólo en un 50% están alteradas) e incluso se hará una valoración del fondo de ojo. Para el cribado se determinará la VSG, al igual que cuando la polimialgia reumática se presenta sola; ésta será mayor de 50 mm/hora en el 97% de los casos; no habiendo límites establecidos aunque el límite de la normalidad orientativo sería edad/2 para varones y edad+10/2 para mujeres.

El tratamiento se debe iniciar tan pronto se sospeche la patología (para prevenir la ceguera ipsilateral o contralateral) y se confirmará el diagnóstico a posteriori con biopsia de la arteria temporal (lo antes posible tras el inicio del tratamiento, intentando no demorarla más de 10 días).

Artritis reumatoide y fiebre de origen desconocido

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica, que si bien la afectación es predominantemente articular; las primeras manifestaciones de la artritis pueden simular una enfermedad infecciosa o tumoral con fiebre o febrícula, anorexia, astenia intensa y dolores generalizados, antes de que sean detectados los signos de inflamación articular. Otras veces, la primera manifestación de la enfermedad es ya articular.

Esta enfermedad inflamatoria crónica de etiología incierta, provoca una reacción inmune, que por razones desconocidas incide sobre la sinovial articular que prolifera y destruye los tejidos cercanos de alrededor: cartílago, hueso subcondral y tendones. Esta evolución provoca una gran destrucción articular y consecuentemente incapacidad funcional marcada. La prevalencia de la artritis reumatoide es del 0,5%, siendo más frecuente en mujeres.

La artritis presenta signos típicos como aumento del volumen, temperatura y calor, las articulaciones son dolorosas a la presión y a la movilidad, con una disminución del rango de movilidad activa y posteriormente pasiva. En los casos típicos las primeras articulaciones afectadas son las muñecas y pequeñas articulares de la mano y pequeñas articulaciones de los pies y en la rodilla. La artritis puede iniciarse en una o dos articulaciones, pero en el curso de semanas se van sumando articulaciones con un patrón típicamente simétrico.

No debemos olvidar que es una enfermedad sistémica inflamatoria y que disminuye la esperanza de vida y, que por tanto se asocia a manifestaciones extra-articulares:

– Los nódulos reumatoideas se observan en el 20% de los casos de artritis reumatoidea, especialmente en las formas seropositivas y activas. Aparecen en las caras de extensión de las extremidades, más frecuente en antebrazos.

– Entre las manifestaciones hematológicas, la anemia es de tipo multifactorial, la trombocitosis se correlaciona con la actividad de la artritis reumatoide. La trombocitopenia es poco frecuente y cuando aparece suele estar asociada al síndrome de Felty que es la combinación de artritis reumatoide, esplenomegalia y leucopenia.

– Afectación hepática: Cursa con elevación de las transaminasas.

– Afectación pulmonar: Es frecuente en la artritis reumatoide la enfermedad pulmonar intersticial que puede aparecer hasta en un 25% de los casos, pero es clínicamente evidente en un porcentaje menor. El derrame pleural es típicamente un trasudado con bajo recuento de leucocitos y glucemia baja (valores, muchas veces por debajo de los 25 mg/dl), que responde a tratamiento con AINES. Los nódulos pulmonares son asintomáticos y se descubren en radiologías de tórax de control, su tamaño oscila desde menos de 1 cm a 6-8 cm de diámetro y pueden cavitarse. La presencia de nódulos pulmonares múltiples en pacientes con artritis reumatoide y neumoconiosis recibe el nombre de síndrome de Caplan.

– Afectación nerviosa, con atrapamiento de nervios.

– La artritis reumatoide de larga evolución puede asociarse a amiloidosis y vasculitis de pequeños vasos.

En relación a los datos de laboratorio, el factor reumatoide está presente en el 70-80% de los casos, en algún momento de la evolución. Sin embargo no es específico de esa enfermedad pues puede estar elevado en otras enfermedades autoinmunes, infecciosas, pulmonares y hepáticas, en hiperglobulinemias, en enfermedades proliferativas de los linfocitos B y en la población de más edad.

El tratamiento será individualizado para cada paciente, según la severidad de la enfermedad.

Síndrome de Reiter y fiebre de origen desconocido

El síndrome de Reiter, engloba un grupo de síntomas cuya etiología es desconocida y que se caracteriza por: artritis inflamatoria aséptica, uretritis, conjuntivitis, así como lesiones de la piel y de las membranas mucosas, todo esto en el contexto de un cuadro febril, cuyo diagnóstico muchas veces es difícil.

Se reconocen 2 tipos de cuadros: Disentérico y de transmisión sexual. Este último se da, sobre todo en hombres jóvenes, entre los 20 y los 40 años sexualmente activos. Generalmente, las infecciones genitourinarias son desencadenadas por Clamidias trachomatis y las intestinales por Shigella, Salmonella, Yersinia y Campilobacter. Ambas infecciones comparten algo en común y es que aparecen, sobre todo, en individuos genéticamente susceptibles y son HLA-B27 positivos.

En el síndrome de Reiter típico, la uretritis aparece como consecuencia de una infección disentérica o de transmisión sexual, al cabo de 7 a 14 días, dicho cuadro se caracteriza por urgencia miccional, secreción uretral, disuria o dolor al orinar. La uretritis y la cervicitis en la mujer suelen ser leves o asintomáticas, siendo muy dificultoso su diagnóstico.

La conjuntivitis es la lesión ocular más frecuente siendo leve, pero se puede asociar a queratitis y uveítis anterior.

La artritis puede ser leve o grave, siendo por lo general una afectación oligoarticular asimétrica. Afecta sobre todo a grandes articulaciones de las extremidades inferiores (cadera, rodilla y tobillos), produciendo derrames que pueden ser masivos y que coexisten, a veces, con quistes poplíteos. También se afecta la zona lumbosacra produciendo dolor de espalda, puede haber tendosinovitis del Aquiles y dactilitis de los dedos de las manos y pies.

Las lesiones mucocutáneas suelen manifestarse como úlceras superficiales no dolorosas que aparecen en la mucosa oral, la lengua y el glande. También se pueden desarrollar lesiones cutáneas hiperqueratósicas.

El diagnóstico, se realiza de acuerdo al Colegio Americano de Reumatología, cuando un paciente presenta afectación articular periférica de más de un mes de duración, acompañada de uretritis, cervicitis o una de las restantes manifestaciones extra-articulares. En el laboratorio, la eritro-sedimentación está muy acelerada, la leucocitosis guarda relación con la enfermedad. En el sedimento urinario puede haber hematuria y leucocituria.

Los cultivos positivos para gonococos y la rápida respuesta a la penicilina distingue la artritis gonocócica aguda de este síndrome, en un paciente joven con vida sexual activa.

Este síndrome suele desaparecer en tres o cuatro meses, pero hasta el 50% de los pacientes presentan recidivas transitorias o prolongadas de artritis u otros componentes del síndrome durante varios años, que suelen estar asociados a infección por Clamidias. En estos casos se recomienda el tratamiento de los pacientes y de sus parejas con Doxiciclina a dosis de 100 mg dos veces al día durante 3 meses. La conjuntivitis y las lesiones asociadas a la piel no requieren ningún tratamiento, pero para aliviar ambas se suelen utilizar corticoides tópicos.

Las complicaciones más frecuentes que se asocian a esta patología son secuelas articulares, insuficiencia aórtica, arritmias y uveítis.

Lupus eritematoso sistémico y fiebre de origen desconocido

El lupus es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar a la piel, las articulaciones, los riñones, los pulmones, el sistema nervioso central, etcétera y; aunque la mayoría de los pacientes con lupus tienen afectación casi exclusivamente de piel y articulaciones, en unos pocos la enfermedad es diseminada y cursa con afectación multi-sistémica en el contexto de cuadros muchas veces febriles de difícil diagnóstico.

El lupus se encuadra dentro de las enfermedades autoinmunes. Cuando se tiene lupus, el sistema inmune falla y, en lugar de producir anticuerpos protectores, se empiezan a fabricar auto-anticuerpos que atacan a los tejidos del paciente.

Se desconoce la causa de esta reacción inflamatoria. Es probable que sea el resultado de una combinación de factores genéticos, hormonales (es 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres) y factores ambientales.

El lupus aparece generalmente en personas entre los 20 y los 40 años, es como hemos referido anteriormente mucho más frecuente en mujeres y, más frecuente en la raza negra y asiáticos, quienes también tienden a verse más afectados.

El lupus eritematoso sistémico puede afectar a varios órganos:

• 1. Síntomas generales: Fiebre prolongada que no se debe a ningún proceso infeccioso, cansancio, pérdida de peso, todo ello en el contexto de un cuadro constitucional, difícil de catalogar.

• 2. Síntomas articulares y musculares: El 90% de los pacientes con lupus tienen dolor e inflamación de las articulaciones (artritis). Las que más se afectan son las de los dedos de la mano, muñecas, codos, rodillas y pies. Los pacientes suelen quejarse de rigidez articular al despertarse por las mañanas.

• 3. Piel: La lesión más conocida, aunque no es la más frecuente es el "eritema en alas de mariposa", que consiste en un enrojecimiento y erupción que afecta a las mejillas y a la nariz. Las lesiones de la piel aparecen en cualquier parte del cuerpo y no suelen dar molestias. Es frecuente la caída del pelo cuando la enfermedad está en fase activa y cuando mejora, el pelo vuelve a crecer. Los pacientes con lupus tienen una piel muy sensible a los rayos ultravioletas y no es infrecuente que la enfermedad aparezca tras una exposición prolongada al sol.

• 4. Corazón y pulmones: El lupus inflama las membranas pericardicas y pleurales, lo que origina pericarditis y pleuritis. En ocasiones pueden afectar a los pulmones y a las válvulas del corazón lo cual puede desencadenar insuficiencia respiratoria o cardíaca.

• 5. Riñón: La lesión más frecuente es la inflamación (nefritis), no obstante su evolución a lo largo del tiempo, en casos incontrolables puede llevar a la insuficiencia renal crónica, siendo ésta una causa importante de muerte en los pacientes con lupus.

• 6. Infecciones: El paciente con lupus tiene más tendencia a las infecciones tanto por la propia enfermedad como por las medicaciones que se emplean para su tratamiento, que son inmunosupresores.

• 7. El síndrome anti-fosfolípido es frecuente en los pacientes con lupus, se caracteriza por la aparición de trombosis, abortos de repetición y alteraciones hematológicas (trombopenias o anemias hemolíticas), asociados a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, de los cuales los mejores conocidos son los anticuerpos anticardiolipina y el anticoagulante lúpico. Entre el 20 y el 30% de los pacientes con lupus, lo tienen.

El diagnóstico del lupus es complicado y se basa en:

• Los síntomas que cuenta el paciente.

• Los exámenes físicos que se le hacen.

• Los análisis de sangre y orina.

En los análisis de sangre es frecuente que el número de leucocitos, linfocitos y plaquetas esté más bajo de lo normal. La prueba más importante es la positividad a los anticuerpos antinucleares (ANA); prácticamente el 100% de pacientes los presentan positivos, excluyéndose la patología cuando son negativos. El problema radica en que en otras enfermedades también este anticuerpo es positivo, incluso en un porcentaje de personas sanas.

Hay otros auto-anticuerpos más específicos del lupus, como los llamados anticuerpos anti-DNA o anti-Sm, cuya presencia permite confirmar el diagnóstico. La presencia de anticuerpos anti-fosfolípidos también ayuda a diagnosticar el lupus, si bien es cierto que muchas veces hay que recurrir a la biopsia de piel y tejidos para llegar al diagnóstico.

El tratamiento se hará con antiinflamatorios, corticoides, antipalúdicos, inmunosupresores y, se individualizará para cada paciente.

Otro de los problemas que acarrea la fiebre en estos enfermos, es que dado que la enfermedad es autoinmune e inmunosupresora, además del uso de fármacos inmunosupresores para su tratamiento, muchas veces la fiebre es infecciosa, siendo difícil saber cuando la fiebre se debe a un proceso infeccioso que además suelen ser larvado o a una reactivación de la enfermedad. Actualmente, el uso de la PCR y los niveles de procalcitonina pueden ayudar a establecer el diagnóstico diferencial entre fiebre de origen infeccioso (elevación de estos dos marcadores) y reactivación de la enfermedad.

Vasculitis y fiebre de origen desconocido

Las vasculitis engloban un grupo heterogéneo de entidades relativamente frecuentes, puesto que suponen aproximadamente 1 de cada 300 ingresos en un hospital universitario. Las manifestaciones y etiologías son diversas y se caracterizan por la inflamación de los vasos sanguíneos, arterias, venas o ambas, lo cual compromete la función de los órganos afectos provocando isquemia y necrosis.

La inflamación vascular puede y suele cursar con síntomas generales: fiebre, astenia, afectación del estado general y/o desarrollo de manifestaciones locales orgánicas dependientes de órganos afectados por la vasculitis (afectación cutánea, síntomas neurológicos, dolor abdominal, compromiso renal, etcétera).

El diagnóstico y la clasificación de las vasculitis se basan en los mecanismos patogénicos que la producen. Se pueden clasificar las vasculitis en base a los mecanismos de su producción, que pueden ser o inmunológicos o infecciosos. Es importante descartar una causa infecciosa antes de instaurar un tratamiento con inmunosupresores. La mayoría de las vasculitis están mediadas por mecanismos autoinmunes y se clasifican según los 4 tipos de reacción de hipersensibilidad de Gell y Coombs.

1.-Tipo I (vasculitis alérgica o anafiláctica): Incluye la vasculitis asociada a estados atópicos, urticaria, vasculitis y síndrome de Churg-Strauss. Se caracteriza por la presencia de niveles séricos y tisulares de IgE elevados. En la fase vasculítica se caracteriza por infiltración angiocéntrica de los vasos por eosinófilos.

2.- Tipo II (citotóxica o citolítica):

a) Incluye la vasculitis mediada por ANCA (granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica y síndrome de Churg-Strauss). Los ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos) son capaces de activar los neutrófilos y las células endoteliales, así como inducir la apoptosis acelerada de los neutrófilos.

b) Anticuerpos anti-células endoteliales, pueden causar vasculitis por daño directo o por activación del complemento, están involucrados en las enfermedades de Behcet y la enfermedad de Takayasu y tienen especificidad por diferentes regiones vasculares, afectando a vasos de pequeño tamaño en la enfermedad de Behcet y vasos de gran tamaño en la enfermedad de Takayasu.

3.- Tipo III (mediada por inmunocomplejos): El depósito de inmunocomplejos da lugar a la activación del complemento y liberación de los componentes C3 y C5, que producen quimiotaxis de neutrófilos y liberación de enzimas proteolíticas que dañan la pared vascular. En este grupo se incluye la vasculitis leucocitoclásticas cutánea, el síndrome de Schonlein-Henoch y la poliarteritis nodosa, entre otras formas.

4.- Tipo IV (citotóxica) vasculitis mediada por linfocitos T: En este grupo se incluyen aquellas vasculitis granulomatosas que se caracterizan por la presencia en la pared de los vasos de infiltrados inducidos por linfocitos T, que serían los responsables por medio de la producción de interferón alfa, de la acumulación de macrófagos que fagocitarían las fibras elásticas. En este grupo de vasculitis se encuentra la arteritis de la temporal.

¿QUÉ HACER PARA DIAGNOSTICAR UNA VASCULITIS CUTÁNEA?

1º Descartar una causa infecciosa, dado que el tratamiento de la vasculitis por infección directa de los vasos (vasculitis séptica) es completamente diferente de las vasculitis mediada inmunológicamente, esta causa debe ser descartada en el inicio de la valoración de un enfermo con vasculitis.

2º Si se determina que es una vasculitis mediada inmunológicamente debe determinarse si es tipo III, es decir mediada por inmunocomplejos, que puede ser exógeno (medicación, infección, proteínas) o exógeno (DNA, inmunoglobulinas, antígenos tumorales). La determinación de la existencia de la formación de inmunocomplejos como causa de vasculitis es tranquilizadora ya que aumenta la posibilidad de que la vasculitis sea autolimitada y facilita la retirada de la fuente del antígeno.

3º En relación a la clínica se establecerá una serie de exploraciones para determinar la afectación sistémica. Los signos y síntomas que sugieren vasculitis en otros órganos:

• Afectación muscular: Mialgias con elevación de enzimas musculares.

• Afectación digestiva: Dolor abdominal con sangre oculta en heces o elevación de enzimas pancreáticas.

• Afectación cardíaca: Angina con elevación de enzimas miocárdicas.

• Afectación renal: Hematuria con proteinuria.

• Afectación de nervios periféricos: Mononeuritis múltiples con defectos de la conducción nerviosa.

• Afectación del sistema nervioso central: Disfunción cerebral o visual.

• Test serológicos: ANA, crioglobulinas, anticuerpos anti-hepatitis B y C, ANCA y niveles de complemento.

El tratamiento una vez realizado el diagnóstico en términos generales se hará con corticoides e inmunosupresores, pero antes habrá que asegurarse que la fiebre es secundaria a la propia enfermedad y no a un proceso infeccioso.

Bibliografía

1.- Harrison´s. Principles of Internal Medicina 16 th Edition, The McGraw-Hill companies. ISBN 0-07-140235-7.

2.- Meller J, Atenvoer de G, Munzel V, Jauho A, Behe M, Gratz S, Luig H, Becker W. Fever of unknow origin: prospective comparision of 18 (F)FDG imaging with a double-head coincidence camera and gallium-67 citrate SPECT.

Autor:

Dra. María Isabel Ostabal