TEMARIO
*Introducción
*Desarrollo
DESARROLLO
1- Concepto
2- Etiología
3- Incidencia
4- Fases de la Leucemia
5- Diagnostico: clínico
citogenético
6- Diagnostico diferencial
7- Tratamiento:
*Quimioterapia
*Inmunomoduladores o interferones
*Autotransplantes
*Transplante Alogénico de Medula Osea
*Conclusión
I N T R O D U C C I O N
En esta revisión bibliográfica evaluamos el diagnostico y tratamiento de LMC, partiendo de la base de que esta enfermedad se produce, en la minoría de los casos por causas ambientales es decir por radiaciones ionizantes, compuestos químicos como el benceno, e incluso la presencia de ciertos virus oncogénicos; lo cual se ha comprobado en animales pero aun no lo
a demostrado en el hombre. Y en la mayoría de los casos es una alteración adquirida por una translocación entre los cromosomas 9 y 22 formandose un cromosoma PHILADELFIA.
Además en un tercio de los casos se encontraron alteraciones cromosómicas adicionales.
Es importante mencionar que la LMC es un proceso mieloproliferativo clonal de la célula madre pluripotente que se encuentra en medula ósea.
La LMC se manifiesta en todas las razas con ligero predominio en los varones, y la edad promedio de los pacientes LMC en el momento del diagnostico es de 49 años, pero en gral. Se puede decir que el mayor número de los casos se da en pacientes con edades comprendidas entre los 40 y 60años.
No debe descartarse que la LMC puede presentarse en cualquier edad, pero es muy infrecuente en niños.
La LMC típica en su evolución pasa por 4 fases muy importantes desde el punto de vista clínico, cada uno de las cuales tiene un pronostico y respuesta terapeutica diferentes. La fases de LMC son: CRONICA, CONTROLADA, DE METAMORFOSIS y BROTE BLASTICO, las cuales serán descriptas en el contenido de la revisión.
Luego de asesorarnos con hematólogos y después de analizar los articulos originales referidos al tema de la revisión, constatamos que actualmente el diagnostico utilizado para la LMC el clínico y citogenetico mientras que el tratamiento aplicado es en base a : QUIMIOTERAPIA, INMUNOMODULADORES o INF. AUTOTRANSPLANTES y TRANSPLANTES ALOGENICOS DE MEDULA OSEA.
Cabe destacar, no solo la importancia del tratamiento adecuado y la realizacion de controles hematologicos frecuentes durante los períodos de tratamiento, con un soporte hemoterápico con concentrado de hematies y plaquetas según el requerimiento del enfermo si no también es importante hacer un diagnóstico diferencial previo al tratamiento, y acá ya entra en juego el nivel de conocimiento del médico y su capacidad de utilización adecuada de la
historia clínica junto con la exploración cuidadosa de los casos analizados.
Entonces, en la revisión queremos remarcar la importancia del diagnóstico y del tratamiento de LMC y junto con ello la importancia del médico que es el que debe interesarse por inspeccionar minuciosa y cuidadosamente al enfermo, mas allá de cualquier interes personal o afectivo.
Conclusión
Hemos constatado que los casos diagnosticados y tratados de LMC fueron de adultos cuya edad media era de 50 años, por lo que se comprueba claramente que es una enfermedad típica del adulto, aunque puede darse en personas jóvenes llamándose LMC juvenil, y esta a su vez se puede presentar en dos formas: como monosomía del cromosoma 7 o como forma familiar. Otra caracteristica importante en la LMC del adulto es la presencia del cromososma PHILADELFIA mientras que en la LMC juvenil no se encuentra este cromosoma.
No solamente es importante la edad del paciente, sino tambien sus manifestaciones clínicas y hematólogicas, lo que nos permite hacer un correcto diagnóstico, sin olvidarse del diagnóstico diferencial con otra patologías.
En cuanto al tratamiento, se sabe que la terapeutica convencional ha producido una mejoría en la calidad de vida de los pacientes, pero ha prolongado poco la supervivencia de los mismos, mientras que el trasplantes alogénicos de medula ósea se considera por ahora la única modalidad terapeutica con potencial curativo de la enfermedad.
Además es importante controlar adecuadamente la evolución del paciente y hacer un correcto seguimiento.
Todo lo mencionado seria inútil e insuficiente si el medico no conociera en profundidad la enfermedad. Además su preocupación debe ser el paciente y la vida del mismo evitando confundir servicio con autobeneficio.
Aun queda mucho por aprender y descubrir y las puertas están abiertas al mañana de la evolución. Pensamos que es un deber moral llegar a saciar el vacío espiritual de aquellos pacientes terminales.
DESARROLLO
Concepto:
La LMC es el síndrome mieloproliferativo caracterizado por la producción exagerada de granulocitos de medula ósea con la elevación en sangre periférica de los elementos celulares de la serie mieloide en distintos estadios de maduración y con aparente normalidad morfológica.
Citología:
Esta enfermedad se produce por:
- En la minoría de los casos por causas ambientales es decir por, radiaciones ionizantes compuestos químicos, como ser el BENCENO, factores ocupacionales o estatus socioeconómicos. Siendo lo más importante y lo más frecuente las radiaciones ionicas.
- En la mayoría de las casos es una alteración adquirida por una translocación entre los cromosomas IX y XXII. También puede haber alteraciones cromosomicas adicionales: faltas de cromosomas en varones, y presencia de cromosomas extras del grupo C ( especialmente del numero 8)
Incidencia:
La LMC es una enfermedad que se da en todas las razas con ligero predominio en los varones. Representando el 15 al 20 % de todas las leucemias. Puede presentarse a cualquier edad, y no se da con frecuencia en niños. El mayor numero de casos aparece en pacientes de 40 a 60 años. Según uno de los artículos originales, que trataba de las causas de muerte de la LMC la edad media del paciente con LMC en el momento del diagnostico era de 49 años, lo que coincide con lo mencionado anteriormente.
Fases:
La LMC en su evoluciones cuatro fases clínicamente importantes y cada una de las mismas tiene un pronostico y una respuesta diferente
- Fase Crónica: Se caracteriza por su excelente respuesta al tratamiento con agentes alquilantes (Busulfan) y progresiva reducción de la masa mieloidea, de manera tal que en un intervalo de varias semanas se consigue la remisión de la enfermedad.
- Fase controlada: Se caracteriza por la tendencia a la normalización de la cifra leucocitaria, eritrocitos, plaquetas y fosfatasa alcalina. Se observa desaparición de signos y síntomas con disminución notable y evidente de la hepatoesplenomegalia a menudo surge durante este periodo brotes crónicos controlables con tratamiento. Es importante resaltar en estas fases, el estudio citogenetico de las células de la medula ósea.
- Metamorfosis: Esta fase es llamada también fase de aceleración. Se caracteriza porque se rompe la estabilidad ya que la enfermedad deja de ser crónica y benigna y la salud de los pacientes se deteriora progresivemente. Se observa cuadros clínicos y hematologicos confusos, ya que no sigue un patrón definido. En unos pacientes el proceso se inicia con la aparición de síntomas inexplicables desde el punto de vista analítico apareciendo malestar general, fiebre, perdida de peso y depresión. En otros se produce importantes alteraciones cualitativas y/o cuantitativas del hemograma, aún en ausencia de síntomas subjetivos. Entre estos dos extremos puede aparecer un gran numero de combinaciones como ser alteraciones hemorragicas evidentes hepatoesplenomegalia infecciones de origen bacteriano o fungicidas, favorecidas por la neutropenia.
- Brote Blastica:
Esta es la fase terminal clásica de la LMC ya que la mayoría de los pacientes mueren por crisis blastica. Se caracteriza por la aparición en sangre periférica, o en medula ósea, de células blasticas en un porcentaje superior al 20-30 %. Esta fase suele ir precedida por la fase de metamorfosis o de aceleración, pero puede surgir bruscamente en la fase cronica. En esta fase se observan en el análisis citogeneticos, alteraciones cromosomicas adicionales y se considera como un signo patognomonico de transformación aguda a la aparición de un isocromosoma para el braza largo del cromosoma 17.
DIAGNOSTICO
Los elementos usados para el diagnostico son medula ósea sangre periférica y ganglios linfaticos. La técnica empleada es el diagnostico citogenetico que investiga las alteraciones cromosomicas durante la fase controlada.
La tipología hallada en adultos en la traslocación 9 – 22 y su exponente el cromosoma PHILADELFIA la expresión de la anomalía en niños se caracteriza por monosomia del cromosoma 7 , no presentandose el PH.
Los rasgos hematológico se investiga en fase crónica presentando los adultos leucocitosis constantes, la disminución de la fosfatasa alcalina, y la fibrosis de medula ósea, siendo patognomonico la hiperbasofilia sanguínea.
La manifestación hematologica en los niños es la anemia con normoblastemia, aumento de la Hb. fetal, eritropoyesis ineficaz, megaloblastosis en medula ósea; siendo el rasgo típico el patrón fetal de la eritropoyesis. Se observa disminución de la Hb. A2.
La clínica se expresa por desnutrición progresiva, aumento de la viseromegalia, e infecciones respiratorias
La etapa avanzada se caracteriza por abdomen boluminoso, hemorragias múltiples, fiebres, aumento de la anemia, trombocitopenia y leucocitosis blastosis (mieloblastica mielomonocitica o eritroleucemia ).
En la etapa terminal se produce hipoplasia medular y diseminación del infiltrado leucemico.
Diagnostico diferencial.
Hay veces que para diagnosticar la LMC es suficiente cuando el paciente cursa con importante leucocitosis y significativa esplenomegalia. Pero otras veces cuando el paciente tiene una leucocitosis que es moderada es importante hacer el diagnostico diferencial de LMC con otros síndromes mieloproliferativos, con leucocitos reactivos, infecciones, corticoterapia, con tumores metastásicos en medula ósea, estados de shock hemolisis o hemorragias agudas y reacción medular de agranulocitosis.
Los datos útiles para hacer el diagnostico diferencial de LMC con otras patologías son: principalmente el análisis de biopsia ósea, en el estudio citogenetico el hallasgo del cromosoma PH. y El análisis de la fosfatasa alcalina granulocitica. Además de la utilización y realización correcta de la historia clínica acompañada con la exploración cuidadosa de los casos analizados.
Es importante aclarar que la biopsia ósea sirve para valorar el grado de expansión medular por los elementos mieloides, habiendo reducción considerable de las lagunas grasas.
TRATAMIENTO
Algunos pacientes con LMC pueden sobrevivir en la actualidad, en ausencia de tratamiento, desde algunos meses a partir del diagnostico hasta inclusive 10 años; situación que denota la complejidad e incertidumbre en el momento de prever el tiempo de vida del paciente.
En lo referente a la terapéutica cabe decir que se han logrado adelantos en la calidad de vida del paciente, pero lamentablemente no se ha podido conseguir prolongar gran cantidad de tiempo la superviviencia de los afectados. El adelanto mas prometedor en este aspecto ha sido el transplante de medula ósea (TMO) por ser el único con potencial realmente curativo en la materia. No obstante conseguir un donante plantea en la mayoría de los casos serios problemas, debido a, como es bien conocido, la necesidad de conservar el patrón antigénico de un individuo.
Cabe destacar el indestructible ímpetu de aquellos íconos de la ciencia, que constantemente extienden las fronteras del descubrimiento. Estos exponente, pese a la existencia del transplante no descuidan al paciente en espera de un donante, e intentan frenar el avance de la enfermedad perfeccionando las maniobras quimioterápicas.
La quimioterapeutica predilecta es el uso de agentes alquilantes como el busulfán, por supuesto, bajo un estricto control médico debido a la acción prolongada que presenta estas drogas, pudiéndose llegar incluso hasta un aplasia medular si asi no fuere.
Estos agentes lo que hacen es retardar a la enfermedad en su fase benigna y disminuir el astronómico valor de la formula leucocitaria aproximadamente a un 16 % del total inicial. Lo mismo puede decirse de la hidroxiurea utilizada en la fase de metamorfosis.
Durante la fase blastica la elección terapéutica en la poliquimioterapia, al igual que en la leucemia aguda, de monoterapia con 6 mercaptopurina.
A lo expresado en párrafos anteriores se agrega un descubrimiento un poco mas reciente, y que consiste en el uso INF como alternativa terapeutica.
Los resultados valorados son los mismos que los obtenidos con hidroxiurea y agentes alquilantes, con la diferencia que el INF en fase crónica, y la combinación de INF mas hidroxiurea en la fase acelerada, prolongan alrededor de cuatro veces mas la fase venigna de la enfermedad y remite la formula leucocitaria a in porcentaje de lo inicial mas bajo aún que el logrado con los agentes alquilantes y la hidroxiurea por si solos. Inclusive se ha observado en algunos pacientes la negativización del cromosoma PH.
Los puntos negativos del uso de IFN consiste en la depresión del numero de plaquetas con la consiguiente trombocitopenia debido al efecto depresivo sobre la síntesis de proteinas en las CFU-ME, y al bloqueo de ciertos factores de crecimiento requeridos para la plaquetogenesis. También se han comunicado trastornos digestivos y cuadros pseudogripales, pero en porcentaje menor que el anterior.
Debido a la repercusión desfavorable de la terapia farmacológica los pacientes reciben un soporte hemoterapeutico con concentrados de hematies y plaquetas.
Otra medida ofensiva consistiria en el auto trasplante de progenitores de medula ósea, obtenidos del mismo paciente en el estado crónico de la enfermedad, y conservados en un medio adecuado.
A partir de esto la terapia implicaría la inyección de estas células progenitoras de fase crónica post tratamiento quimioterapico hasta el punto de aplasia medular;y la finalidad perseguida seria RECREAR UNA NUEVA "FASE CRONICA" de la enfermedad en un paciente de brote blástico.
Generalmente el deceso se produce como consecuencia de hemorragias o infecciones; secuela de la LMC; ya sea de su estadio crónico o fase de aceleración, y produciéndose con mayor frecuencia por la evolución de la enfermedad a la fase blastica.
Año: 1998
Araoz , Martin
Federico Gauna
Colaboración: Federico Gauna