- Características generales.
- Patogenia
- Factores predisponentes
- Formas clínicas
- Tratamiento
- Diagnóstico de laboratorio
- Bibliografía
Desde los albores de la humanidad el hombre ha estado relacionado con los hongos, beneficiándose de ellos en unos casos, en otros siendo afectado ya sea directa o indirectamente por los daños que provocan en animales, plantas o en alimentos almacenados (Bennett & Klich, 2003; Quindós, 2002).
Galvada y Ruiz (2003) plantea que desde finales del siglo pasado se ha evidenciado un aumento de las enfermedades fungosas.
Estando esto estrechamente vinculado a cambios producidos en la práctica médica como son: uso de fármacos que producen inmunosupresión (quimioterapia contra el cáncer, tratamiento con esteroides y tratamiento con inmunosupresores en pacientes con transplantes de órganos), uso frecuente y a veces indiscriminado de antibióticos de amplio espectro que elimina la flora normal y el uso de catéteres intravenosos (Sevilla et al., 1998; Santos et al., 2000; Marr et al., 2002).
Además, a estos cambios se une la aparición de enfermedades infecciosas que provocan inmunosupresión crónica como el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Todo lo anterior ha hecho que los hongos, sean considerados en la actualidad, patógenos de importancia.
Dentro de las micosis, las producidas por levaduras del género Candida son las de más frecuente presentación contando con un gran número de formas clínicas dividiéndose en sistémicas y superficiales (Rueda, 2002).
Tanto las candidiasis sistémicas como las superficiales tienen una gran importancia. Las primeras por involucrar varios órganos de diferentes sistemas, poniendo en riesgo la vida del paciente; mientras que las segundas por la gran cantidad de consultas médicas que genera.
El tratamiento de esta afecciones en ocasiones se ve dificultado por la aparición de resistencia que son capaces de generar estos microorganismos a los antifúngicos de uso frecuente y por la relativamente alta toxicidad de los antifúngicos disponibles en el mercado.
El propósito de esta revisión es brindar la información esencial sobre las levaduras del género Candida, importancia médica de las candidiasis, así como el tratamiento de estas.
Palabra clave: Candida
Con el término candidiasis se nombran numerosas infecciones provocadas por levaduras del género Candida. Dentro de este, C. albicans es el agente etiológico de mayor importancia en este tipo de patologías. Al microscopio se observa como células redondeadas, ovales (3-7 m m de diámetro) o gemantes las cuales quedan unidas para formar pseudomicelios o se alargan para formar micelio (Macola, 2001). La especie Candida albicans, dentro del género, produce tubos germinativos. En agar Sabouraud crecen formando colonias blancas, blandas, cremosas, lisas (Macola, 2001).
Los tres efectos patogénicos de los hongos que le dan importancia médica son: micotoxicosis, enfermedades de hipersensibilidad y la colonización de los tejidos. Murray et al. (2002) refieren esta última como la forma principal por la cual las levaduras del género Candida provocan su acción patógena en el hombre y los animales.
La adherencia de C. albicans es el primer paso en la colonización e invasión de los tejidos mucocutáneous, la cual es probablemente mediada por la interacción de las glucoproteínas de superficie de la levadura con la célula epitelial del hospedero. Luego se produce la aparición de tubos germinativos, micelio o pseudomicelio (según la especie), los cuales penetran directamente en la célula epitelial. La adherencia continúa con la producción de enzimas hidrofílicas como proteinasas, fosfatasas, y fosfolipasas. Una vez dentro de la célula epitelial los hongos proliferan. Generalmente las especies de Candida que no se adhieren son no patógenas (McGinnis & Tilton, 1994).
La presencia de Candida albicans en determinados procesos infecciosos, está dada por la existencia de ciertos factores predisponentes. En este sentido McGinnis et al. (1994) expone los siguientes factores:
- Daño en la integridad de la piel por maceración de sus tejidos, heridas, abrasión por quemaduras térmicas o químicas y por presencia de catéteres vasculares.
- Alteración de la barrera mucocutánea por diabetes, uso de agentes antimicrobianos, irritación por incidencia de humo, uso de drogas citotóxicas, corticoides, realización de vagotomía resultando un aumento del pH gástrico, entubaciones nasogástricas o diafragmas.
- Desbalance nutricional u hormonal provocado por diabetes, anticonceptivos orales, preñez, malnutrición y uremia.
- Disminución del número de células fagocitarias como resultado de leucemia, granulomatosis, aplicación de radiaciones o quimioterapia contra el cáncer.
- Defectos intrínsecos en las funciones de las células fagocitarias como resultado de enfermedades granulomatosas crónicas y deficiencia de mieloperoxidasa.
- Alteración de la función fagocitaria causada por uremia, enfermedades virales y el uso de corticoides y agentes antimicrobianos como aminoglucósidos y sulfamidas.
Macola (2001) describe las siguientes formas clínicas de la candidiasis.
Candidiais genital: El cuadro clínico se caracteriza por una leucorrea blanca, espumosa, grumosa, de aspecto viscoso muy puriginoso que recubre la pared de la vagina y el endocervix; la mucosa de la zona se encuentra eritematosa. Se halla con frecuencia durante el embarazo y mujeres diabéticas por aumento de la glucosa en los tejidos y en los pacientes con tratamientos prolongados con antibióticos como la tetraciclina y los aminoglucocidos que eliminan las bacterias normales de la vagina. La balanopostitis o balanitis es una lesión en el pene y en el surco balanoprepepucial con eritema y placas blanquecinas. Se ve en hombres cuya pareja es portadora de una vulvovaginitis por Candida y en diabéticos.
Candidiasis oral: (algodoncillo, muget o sapillo) Se caracteriza por la presencia de placas pseudomembranosas blanquecinas cremosas que pueden recubrir la lengua, mucosa oral y en ocasiones afecta la conmisura labial. Se ve con frecuencia en recién nacidos de madres con infecciones vaginales que se infectan al paso por el canal del parto, en pacientes en estadio terminal de enfermedades caquetizantes, tales como los carcinomas y en ancianos que padecen de enfermedades debilitantes.
La esofagitis por lo general proviene de la candidiasis oral. Se observan lesiones semejantes a las orales.
Intertrigo: Se produce en los pliegues de inflexión de la piel de dos superficies que se rozan donde se acumula la humedad (sudor) y aumenta la maceración. La localización más frecuente son los pliegues axilares, submamarios, inguinales, intergluteos, perianales e interdigitales de las manos y pies. Los pacientes más afectados son obesos y diabéticos. Las lesiones se caracterizan por formar placas erimatoescamosa con bordes bien definidos, son húmedas y en ocasiones aparecen escamas o costras. Los síntomas son prurito y ardor. Las candidiasis por rozadura del pañal son semejantes a las por intertrigo.
Onicomocis por Candida: Lesión en la uña y en el reborde de la misma (paroniquia). La uña incrementa de grosor, se opaca y oscurece y a veces aparecen estrías. En el reborde de la uña hay inflamación, edema, dolor y puede producirse expulsión de pus. Aparecen en personas que mantiene con frecuencia sus manos húmedas por largos períodos.
Granulomas: Se presentan en cualquier parte de la piel, dando lugar a lesiones verrucosas, vegetantes que pueden ulcerarse. Es una forma clínica rara. Se ve en niños inmunosuprimidos o en adultos con diabetes descompensada.
Candidiais mucocutánea crónica: Es casi exclusiva de niños con defectos genéticos o en la función del Timo que los llevan a alteraciones en la inmunidad celular. Las lesiones abarcan todo el cuerpo y las mucosas y en la piel son granulomatosas. Es muy difícil de curar y gran parte de estos pacientes no llegan a edad adulta, ya que se produce invasión a todos los órganos de la economía.
Candidiasis urinaria: Es observada en pacientes diabéticos, con catéteres y trastornos con los corticoides. Puede afectar el riñón, dando manifestaciones de pielonefritis, o localizarse en la vejiga y en la uretra produciendo poloquiuria, dolor vesícula y manifestaciones de uretritis.
Candidiasis sistémica profunda: Son menos frecuentes, se asocian a factores predisponentes severos. Tiene mala respuesta al tratamiento y para que se produzca tiene que haber, por lo general, invasión sanguínea. Entre estas tenemos la candidiasis broncopulmonar, la endocarditis, la meningoencefalitis.
La septicemia ocurre en pacientes con inmunosupresión severa de la inmunidad humoral y celular. Un ejemplo de lo anterior es el SIDA, donde se pueden presentarce todas las formas descritas de las candidiasis, aunque las mas frecuentes son: la oral esofágica, cutánea y genital.
Las infecciones producidas por Candida spp. son las más frecuentes de las causadas por hongos. Las distintas especies de Candida producen un gran número de infecciones pudiendo ir de infecciones mucocutanes que no requieren de tratamiento a procesos invasivos que pueden involucrar varios órganos. Este amplio rango de infecciones requiere un amplio rango de estrategias de diagnósticos y tratamiento.
Tratamiento de las Candidiasis invasivas: de forma general el amphotericim B y los azoles han jugado un rol protagónico en el tratamiento de las candidiasis sitémicas. En la selección de una u otra alternativa terapéutica tienen un peso determinante la actividad del amphotericim B frente a especies no-albicans de Candida (C. kruzei) y la menor toxicidad y más fácil administración de los azoles. Flucitocina tiene actividad frente a varias especies de Candida pero no es frecuentemente usada.
Tratamiento en las candidiasis mucocutaneas: El tratamiento de las candidiasis mucocutaneas es dominado por los antifungicos de la familia de los azoles. Estas drogas se pueden usar por vía tópica o sistémica y son fármacos de probada seguridad y eficacia. Un problema significativo de las enfermedades mucosales es la tendencia relativamente pequeña de los pacientes que la padecen de sufrir recidivas. En algunos casos las recidivas están obviamente explicadas (Ej. en cadidiasis orofaringeas en pacientes con infección avanzada y no controlada de VIH) pero en otros la causa es una incógnita (Ej. candidiasis vaginal en mujeres sanas).
Prevención de las candidiasis invasivas: La estrategia de profilaxis es útil en los casos donde los factores predisponentes están bien definidos en un grupo específico de pacientes. En grupos de pacientes que están bajo terapia que produce prolongada neutropenia (Ej. en receptores de transplantes de medula osea) hay suficiente predisposición para justificar una terapia profiláctica para candidiasis invasivas (Rex et al., 2000).
Relación entre la epidemiologia de las infecciones por Candida y la terapia: Aunque Candida albicans es el patógeno más frecuente de las candidiasis orofaríngeas y cutáneas, las especies no-albicas de Candida aumentan la frecuencia de presentación en las candidiasis invasivas y vaginales. Esto es particularmente problemático en pacientes con amenaza aguda de la vida en infecciones invasivas de Candida. Aunque la susceptibilidad de Candida a los agentes antifúngicos de uso frecuente puede ser predicha siendo conocida la especie de Candida que está afectando, los aislamientos individuales no tienen necesariamente que responder a las tendencias generales. Por ejemplo Candida albicans es susceptible a todos los agentes antifúngicos. Sin embargo se han descritos aislamientos resistentes a azoles entre individuos infectados de VIH con relación a candidiasis orofaríngea y también son esporádicamente reportados en adultos afectados de candidiasis invasivas (Orozco, 1998; Laverdiere, 2002). Por tales motivos los test de susceptibilidad tienen una vital importancia en la elección de la terapia a emplear. Por otro lado, la mayoría de los aislamiento de Candida presentan susceptibilidad a amphotericim B, aunque recientes reportes sugieren que aislamientos de C. glabrata y C. krusei requieren dosis máximas de amphotericim B (Marcos, 1998).
Test de susceptibilidad y dosificación de la droga: Los intensos esfuerzos por desarrollar un método de susceptibilidad estandarizado, reproducible y clínicamente relevante tiene su resultado en el método M27-A de las NCCLS, metodología para determinar la susceptibilidad a levaduras (NCCLS, 1997). Los datos para la interpretación del punto de corte utilizando este método son disponibles para los test de susceptibilidad de especies de Candida en fluconazol, itraconazol y flucitocina.
Varios rasgos del breakpoints son importantes. Estas interpretaciones del breakpoints no deben ser usados en otras técnicas sin ser extensivamente investigado. Aunque el método M27-A no es la única forma de determinar la mínima concentración inhibitoria (MIC), el uso de la interpretación del breakpoints del M27-A en otro método debe ser usado con mucha cautela ya que pequeñas modificaciones en la técnica pueden producir resultados que no están correctamente interpretados por las medias de estos breakpoints.
Muestra: las muestras para el diagnóstico de las candidiasis pueden ser lesiones de piel, exudado de mucosa vaginal y oral, lavados bronquiales, esputo, orina, heces fecales, líquido cefalorraquideo, sangre, fragmentos de biopsias o autopsias, fragmentos de cartéteres, sondas, válvulas cardiacas, etc (Macola, 2001).
Examen directo: Difonzo y Terragni, (1990) plantean que el examen directo es de gran importancia ya que permite la visualización del hongo en la lesión sin modificar la morfología de los elementos fúngicos. Se pueden observar las escamas de la piel y las uñas con KOH al 10% entre cubre y porta. En el caso de la orina y el líquido cefalorraquídeo se centrifuga y se observa el sedimento.
Aislamiento por cultivos: se realiza mediante la siembra de la muestra en agar Sabouraud Cloranfenicol o agar Sabouraud Cloranfenicol Cicloheximida. La cicloheximida tiene el inconveniente de inhibir el crecimiento de C. tropicalis, C. kruzei y C. zeilanoides las cuales son especies patógenas de Candida. La lectura se realiza entre las 48 y 72 horas a temperatura ambiente (Difonzo y Terragni, 1990).
Detección de antígenos: estos métodos consisten en la detección directa de los antígenos del organismo fúngico en la muestra a estudiar. Este tipo de pruebas ha sido usada en el diagnóstico de candidiasis sistémicas así como de candidiasis mucocutáneas (Fah y Wong, 2002).
Detección de Anticuerpo: Fah y Wong (2002) plantean que la detección de anticuerpos como método diagnostico en las candidiasis tiene como limitantes la frecuente existencia de títulos de anticuerpo en individuos sanos por ser estos microorganismos parte de la flora normal del tracto gastrointestinal y la difícil detección de títulos de anticuerpos en pacientes inmunodeprimitidos. Sin embargo en los últimos años se han obtenidos altos índices de sensibilidad y especificidad utilizando los métodos para detectar anticuerpos contra tubos germinativos (Moragues et al., 2001; Bikandi et al., 1998) y componentes de la pared celular (Kondon, Ededo y Mattsby-Baltzer 2004) de Candida albicans en candidiasis sistémicas de pacientes inmunocomprometidos.
Pruebas de identificación de especies de Candida:
- Formación de tubo germinativo en suero, clara de huevo etc.
- Auxograma o asimilación de carbohidratos.
- Zimograma o fermentación de carbohidratos.
- Microcultivos en agar maíz arroz.
- Producción de velo en medio Sabouraud líquido.
- Utilización del sistema API 20 C Biomeriux.
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Autor:
MSc. Pedro Ivan Hidalgo Yanes
Investigador del Centro de Bioactivos Químicos de la Universidad Central de Las Villas. Cuba
Master en Microbiología
Dra. Elba Álvarez Rodríguez