Temas sobre ortopedia

Dolor:

– Fijo o Irradiado

– Sordo o Pulsátil

– Síntomas acompañantes

– Si esta en 2 puntos a un mismo tiempo

– Con que se alivia

– Con que se exacerba

Deformidades representadas por:

Historia clínica

1. Anamnesis

2. Examen físico

Anomalías de longitud

• Acondroplasia

• Enanismo central: defecto

• Acromegalia (crecimiento de la mandíbula, pie y manos)

• Acortamiento de miembros: utilizando mensuraciones – inferior:

– Superior: Espina iliaca Anterosuperior

– Medio: Pliegue poplíteo, punto superior de la rotula o cóndilos

– Inferior: Maléolo interno

• Miembros superiores (puntos de referencia):

– Superior: Vértice de acromion

– Medio: Pliegue del codo o punta del olécranon, ola epitróclea (dentro) o epicondilo (fuera)

– Inferior: Vértice de la apófisis estiloide del radio

Cuádriceps: músculo que + rápido se atrofia en el organismo

Paciente con + de 10 días de una patología de rodilla, ya tiene atrofia del músculo cuádriceps

Examen físico:

Cuádriceps:

A 20 cm de la espina iliaca Anterosuperior se mide el grosor del muslo en ambos lados (d y i) y se comparan.

Se hace en todos los músculos a partir de un punto de referencia de igual forma.

Anomalías de la forma

Deformidad angular hacia delante (la fractura de Colle se corresponde con esta misma imagen)

Anomalías de los ejes:

Pie normal: hay 4 arcos 2 longitudinales y 2 externos (transversos) importantes: longitudinal interno y metatarsiano anterior.

Pie varo: pie supinado

Pie valgus: pie pronado

Hallux Valgus

Pie plano: todos los músculos afectados

Pie cavo: arco metatarsiano descendido

Pie equino: da marcha guadáñate y la stipage

Cubito varo

Mano artrítica: con artritis en forma de huso y nódulos se puede ir desviando

Sindactilia: dedos unidos

Macrodactilia: dedo grande

Microdactilia: dedos pequeños

Polidactilia: + dedos

Peehms carinatum: tórax de gallina en quilla tórax en zapatero

La desviación de la columna vertebral se nombra por su convexidad

Anomalías de partes blandas:

Se caracteriza por los signos de inflamación, Ulcera si hay movimiento anormal, dolor, desplazamiento, cabalgamiento y crepitación es que hay fractura.

Anomalías localizadas:

• Cuando se rompen por Ej.: fibras musculares del bíceps

• Tumoración ósea (osteocondroma)

• Gamglión (herniacion de los tendones)

Lesiones traumáticas del SOMA

Clasificación:

1. Contusión

2. Esguince

3. Luxación

4. Fractura

Tener en cuenta:

Presencia de agente contundente que varía de intensidad en su acción:

• Ligera

• Moderada

• Severa

Área y lugar de lesión

Sobre partes:

• Blandas

• Óseas

• Articulares

Contusiones

Concepto:

Impacto de un objeto sobre una parte del organismo o cuando el cuerpo se proyecta sobre un objeto de este tipo.

Manifestaciones clínicas:

Depende de la intensidad del golpe y lugar del trauma

En los miembros va a existir:

1. Dolor

2. Aumento de volumen

3. Hematoma

4. Exudación linfática

5. Tumefacción

Pueden ser:

1. Superficiales: Dolor, ( de volumen, Tumefacción, Evalué 72h a 5 días

2. Profundas

3. Sobre el hueso

4. Sobre las articulaciones

Agente contundente de mayor intensidad, lesiona planos + profundos, el dolor, el aumento de volumen y la tumefacción es mayor pueden romperse vasos sanguíneos y producir hematomas (que después puede reabsorberse, fibrosarse, abscedarse, calcificarse, decolar otros planos de tejido), también pueden haber desgarros musculares (ligero, moderado, severo) tienen una evolución + prolongada.

Diagnóstico

1. CC

2. EF

3. Anamnesis

Tratamiento:

Compresas frías (( la tumefacción y el dolor)

Después según la intensidad de la lesión se cambia a tibia

Sobre el hueso: El impacto del agente contundente puede lesionar los vasos subperiosticos y provocar hematomas, periostitis, etc.

Sobre las articulaciones. Lesiona partes óseas de la articulación, tendones y provocar bursitis, sinovitis, tendinitis.

Tratamiento

Si ruptura muscular ligera o moderada: inmovilización y si severa: quirúrgico

Sobre el hueso en ocasiones hay que inmovibilizar, otras veces hay que evacuarlo o drenarlo.

Sobre articulaciones: se utiliza las compresas frías y después calientes y se inmoviliza. (Ej.: yeso inguinopedico) para evitar sinovitis, hemartrosis.

Reposo con pie elevado y acostado.

Cuando el músculo trabaja en condiciones anaerobias se produce ácido láctico y provoca espasmos musculares (cotorreas) para eliminar esto se hace con la deshidrogenasa láctica (se produce en el hígado) por lo tanto es necesario aumentar las circulación y se ponen las compresas caliente (vasodilatación) y estas también ayudan a ( el espasmo y lograr funcionabilidad.

Compresas frías: mejoran el drenaje linfático y provocan vasoconstricción y ( la exudación y con ello el edema.

Esguinces

Concepto:

Aparece cuando se produce un movimiento + allá del movimiento normal de una determinada articulación (lesión que es propia de articulaciones)

Clasificación:

• Grado I:

Mínimo de ruptura fibrilar (hay el antecedente de una torcedura ligera, aumento de volumen, dolor y tumefacción que va aumentando con el tiempo, pero al Ef. no hay inestabilidad)

• Grado II:

Disfunción mayor de fibras. Aquí el cuadro clínico es + florido puede haber hematomas (hamartrosis) y al Ef. no hay inestabilidad.

• Grado III:

Lesión fibrilar completa con afectación de los ligamentos. El cuadro clínico es muchísimo + florida y al Ef. si hay inestabilidad.

Examen físico:

Inspección

Palpación: se tocan las prominencias óseas haciendo ligera compresión lo cual no es dolorosa, pero la compresión de los ligamentos y las superficies articulares si duelen y si se hace un movimiento forzado en sentido del movimiento del ligamento y en su base de inserción, es doloroso el ligamento afectado.

Diagnóstico:

Grado I y II se hace por la clínica

En algunos casos del Grado II y en Grado III se hace a través de Rx simples: ver si se asocia a fracturas óseas de superficies articulares y Rx contrastado: para ver la salida de liquido en la articulación.

Tratamiento:

Grado I:

– Bolsa frías

– Antiinflamatorios

– Inmovilizar con venda elástica o vendaje extraple (esparadrapo y gasa)

Grado II:

– Antiinflamatorios

– Inmovilización para que se repare por fibrosis

– Reposo con miembro en alto

Grado III:

– Inmovilización de 21 – 30 días para que se repare por fibrosis

– Puede ser necesario tratamiento quirúrgico sobretodo en deportistas, bailarinas, etc.

Luxaciones

Concepto:

Lesiones articulares donde hay ruptura de ligamento, cápsula y sinovial (es completa) y cuando es incompleta se llama subluxación.

Cuadro clínico de Luxación traumática:

– Antecede3ntes de trauma

– Dolor que no se alivia hasta que se reduzca

– Impotencia funcional parcial o total

– El dolor puede llegar al shock neurogénico

Clasificación:

1. Congénitas (luxación de cadera que hay de nacimiento)

2. Espontáneas (por afecciones y periarticular, predisposiciones a ciertas inestabilidad de la articulación)

3. Traumáticas: por trauma directo o indirecto

4. Recidivantes: como secuela o mal tratamiento o reaparición de (3)

5. Invertidas: se producen a consecuencia de una congénita o una de 2,3 o 4 que no fue reducida o perdió la reducción y con ello perdió derecho a domicilio y el espacio que queda es ocupado por sangre y fibrina lo cual es necesario reparar quirúrgicamente antes de los 3 meses porque después de este tiempo las lesiones son tan grandes que no se logra recuperar el movimiento.

Las equimosis tardías en estos casos indican que hay ruptura de vasos o fractura ósea.

Tratamiento:

1. Reducción bajo anestesia (para que exista relajación muscular y evitar fracturas)

2. Mantenimiento (se hacen movimientos en sentido de la deformidad para reducir)

3. Rehabilitación

En el consultorio:

1ro: Aliviar el dolor

2do: Inmovilizar el miembro

3ro: Llevar al servicio especializado

Diagnóstico:

1. CC + Rx

Complicaciones:

Necrosis: resonancia magnética

Fracturas

Concepto:

Perdida de la continuidad ósea

Cuadro clínico:

1. Dolor

2. Impotencia funcional

3. Rotación anormal

4. Crepitación

5. Hematoma

Clasificación:

a) Según el sitio del hueso que se produce:

• Diafisaria

• Metafisaria

• Epifisaria

b) Según la línea divisoria:

• Completa: los 2 extremos se separan

• Incompleta: 1. Fisura

2. Compresiva

3. En tallo verde (+ frecuente en niño)

c) Según numero de fragmentos:

• 2 fragmentos

• Con un tercer fragmento libre

• Bifocales

• Corminutivas

d) Según el trazo de fractura:

• Longitudinales

• Transversales

• Oblicua: Corta: largo del nivel es menor que el diámetro del hueso

Larga: es mayor que el diámetro del hueso

• Espiroidea

e) Según la comunicación con el exterior:

• Cerradas

• Abiertas: Complicadas

Abiertas secundariamente

Pueden ser por 2 mecanismos: 1. De adentro hacia fuera

2. De afuera hacia dentro

f) Según etiología:

• Por trauma súbito (proyectil, machetazo)

• Por fatiga (fatiga de la estructura ósea, se fatigan las trabeculas óseas y se cizallan) Ej. + frecuente: fractura de la marcha (3er metatarsiano del pie)

• En hueso patológico (osteoporosis, tumor, tuberculosis)

g) De acuerdo el mecanismo de producción:

1. Compresión

2. Flexión

3. Distracción

4. Cizallamiento

h) Según el desplazamiento:

• Telescopardas

• Diastasadas

• Angulación

• Cabalgadas

• Rotadas

Conducta en la periferia:

1. Aliviar el dolor

2. Inmovilización del miembro afectado

3. Si abierta:

• Profilaxis con antibiótico

• Reponer volumen

• Hemostasia: • Vendaje compresivo

• Torniquete

• Pinzamiento

Luxaciones de la Cadera

Concepto:

Perdida de las relaciones normales de la articulación coxofemoral, producida por una violencia interna capaz de vencer el tono activo muscular y romper las uniones ligamentosas. En este caso se produce la salida de la cabeza femoral del acetábulo.

Tienen lugar en individuos jóvenes y fuertes y sobre todo en hombres.

Variantes:

1. Anterior: • Anterosuperior (púbicas)

• Anteroinferior (obturatrices)

2. Posterior: • Posterosuperior (iliacas)

• Posteroinferior (isquiáticas)

Tienen lugar en individuos jóvenes y fuertes y sobre todo en hombres.

Fracturas Supracondillas

Son las + frecuentes de las fracturas del codo. Su trazo asienta en la porción + delgada del humero por encima de los cóndilos y su dirección es casi transversal.

Clasificación:

1. Por extensión

2. Por flexión

Ojo: En niño lo que ocurre es epifisiolisis por desplazamiento de la epífisis, no hay como tal una fractura.

Mecanismo de producción:

1. Por extensión:

Es la + común, se produce por la caída sobre la mano con el codo extendido, quedando el humero sometido a 2 fuerzas encontradas, la resistencia del suelo que se trasmite por el antebrazo y la fuerza viva del cuerpo (mecanismo de tijera).

El fragmento diafisario se desvía hacia abajo y adelante, y puede lesionar los vasos humerales, el mediano y el radial y amenazar a veces el pliegue del codo.

2. Por flexión:

Se produce por la caída sobre el codo flexionado, el fragmento diafisario se desvía hacia atrás y el epifisario hacia delante.

Manifestaciones clínicas:

El lesionado su sujeta el miembro fracturado con la mano sana e inclina el tronco hacia el lado lesionado.

Después de los primeros momentos aparece una equimosis en la zona anteroexterna del codo (lineal o transversal)

Examen físico:

Inspección:

– Flictenas de líquidos serosos y hemorragia en el codo

– Dolor intenso

– Impotencia funcional absoluta

– Fragmento proximal de la fractura es prominente en la región anterior del brazo.

Palpación:

– Movibilidad anormal muy marcada

– Crepitación

– Dolor exquisito a nivel del foco de fractura

– Aparenta una luxación, pero las eminencias óseas, puntos de referencia conservan las mismas relaciones que en el lado sano.

Diagnóstico:

Positivo:

Antecedentes + CC + Rx

Diagnóstico diferencial:

– Contusión

– Esguince (Fractura hay crepitación y no esta alterados los puntos de referencia del codo)

– Luxación

Tratamiento:

Urgencia:

Férula posterior para mantener el codo en semiflexión o vendaje de Velpeau

Tratamiento conservador:

Reducción de la fracturas. Anestesia, técnica de Jones vigilando el pulso radial para evitar comprimir la arteria humeral. Después se coloca férula posterior de yeso 2 semanas en niño y 4 semanas en adultos.

Quirúrgico:

Si no resuelve: osteosíntesis

Si se produjo por mecanismo en extensión se inmoviliza flexionado si es en flexión se inmoviliza en extensión.

Complicaciones:

– Presión del nervio mediano y la arteria humeral

– Lesión del nervio radial (en caso de desplazamiento lateral y varus de los fragmentos)

– Contractura isquémica de Volkman (isquemia intensa por espasmo de la arteria humeral por encima de su bifurcación, [asociado a una contusión, trombosis o compresión de la arteria con espasmo reflejo de los vasos colaterales], si se ocurre: ( la flexión del codo aunque se desplace poco la fractura para ( el edema si no mejora se hace fisiotomia)

Fracturas de Colle

Es la fractura en extensión del extremo distal del radio en el adulto, es la fractura transversal del radio a 3 o 4cm de la articulación radiocarpiana con desplazamiento hacia arriba, atrás y afuera del fragmento distal, además puede tener asociada la fractura de la apófisis estiloides del cubito.

Es + frecuente en mujeres mayores de 40 años.

Clasificación:

Tipo I: Fractura extraarticular sin fractura de cubito

Tipo II: Fractura extraarticular con fractura de cubito

Tipo III: Fractura intraarticular radiocarpiana sin fractura de cubito

Tipo IV: Fractura intraarticular radiocarpiana con fractura de cubito

Tipo V: Fractura intraarticular radiocubital sin fractura de cubito

Tipo VI: Fractura intraarticular radiocubital con fractura de cubito

Tipo VII: Fractura intraarticular radiocarpiana y radiocubital sin fractura del cubito

Tipo VIII: Fractura intraarticular radiocarpiana y radiocubital con fractura del cubito

Mecanismo de producción:

Directo:

Es raro y se produce cuando se produce un trauma directo en el extremo distal del radio el cual ocasiona el desplazamiento típico de los fragmentos.

Indirecto:

Es la + común, se produce por caída sobre la palma de la mano, encontrándose esta en extensión, quedando sometida a una presión longitudinal que hace que aumente la extensión de la mano y tracciona los ligamentos de la estructura ósea, fracturándose el radio por la cortical anterior.

Lesión:

El fragmento periférico se desplaza en sentido dorsal, lo que ocasiona la deformidad en dorso de tenedor con un desplazamiento en sentido radial (aducción radial que constituye la deformidad en bayoneta) La tercera desviación es un movimiento en rotación del fragmento distal, el cual lo coloca en supinación.

Manifestaciones clínicas:

Refiere los antecedentes + dolor intenso e impotencia funcional + deformidad de la muñeca.

Examen físico:

Inspección:

Sostiene el miembro afectado con la palma del miembro sano, inclinándose ligeramente al lado afectado.

En la muñeca se observan las deformidades en dorso de tenedor y bayoneta y los tendones extensores de los dedos, así como los radiales de la muñeca están tensos y prominentes por debajo de la piel (signo de los radiales)

Palpación:

– Dolor a nivel del foco de la fractura

– Desplazamiento de fragmento

– Puntos de referencia (apófisis estiloide radial y cubital se encuentran en el mismo nivel en vez de estar el radial 1.5cm + bajo que la cubital como ocurre normalmente.

– Crepitación (no buscar porque puede ( la lesión)

– Movilidad normal

– Limitación de movimientos articulares

– Buscar sensibilidad y coloración y temperatura

– Mensuración del antebrazo: longitud disminuida

– Signos de los radiales (los tendones extensores de los dedos así como los radiales están prominentes y tensos por debajo de la piel)

Diagnóstico:

Positivo: Anamnesis + CC + Rx; (vista ap… y lateral)

Diagnóstico diferencial:

– Contusión: no deformidad y ( volumen difuso

– Esguince: poco frecuente en muñeca

– Fractura de Chauffeur y de Rehia – Barton

– Luxaciones

– Fractura: luxaciones del carpo

– Rx anciano: Si no se ve en Rx fractura puedo haber fractura impactada ( se ve a los 15 días (fractura del extremo distal del radio)

– Niño: ocurre epifisiolisis aunque no se vea en Rx pero existe dolor

Tratamiento:

Inmovilizar la muñeca con 2 férulas fijadas al antebrazo, para evitar movimiento, aliviar el dolor y evitar mayor lesión de partes blandas.

Conservador:

Reducción manual (anestesia general):

1ra semana férula se chequea con Rx 6 – 8 semanas y se cambia por circular

Anestesia local: resulta más difícil y puede lesionar tejidos vecinos y después inmovilización con la muñeca en flexión dorsal ligera o en posición funcional.

Mantener elevado el miembro (favorece el drenaje y ( el edema)

Realizar ejercicios de flexo extensión de los dedos

Atender se existieran cambios de coloración, dolor o edema

Después: fisioterapia

Complicaciones:

1. Atrofia ósea de Sudeck (+ frecuente): irritación simpaticorrefleja que deja como secuela la mano rígida o congelada

2. Retardo de consolidación: si inmovilización inadecuada

3. Ruptura del extensor largo del pulgar

Fracturas de la Cabeza del Radio

Constituye el 10% de las fracturas del codo. Son + frecuentes en adultos y pueden asociarse a otras lesiones como son luxaciones, fracturas del olécranon, fracturas de los cóndilos y factura de la apófisis coronoide.

Clasificación:

1. Fractura marginales sin desplazamiento

2. Fracturas marginales desplazadas

3. Fracturas conminuitvas

Etiopatogenia:

Mecanismo de producción:

Se producen generalmente por una videncia indirecta, al caer sobre la mano con el codo extendido, así como en las caídas hacia delante con el antebrazo en pronación o hacia atrás con el antebrazo en supinación.

El borde externo de la tróclea humeral es impulsado contra la cabeza del radio. Es dudoso que esta fractura pueda producirse también por el golpe directo sobre el codo.

Examen físico:

Inspección:

– ( del volumen sobre todo en la parte externa del codo

– Hemartrosis

– Impotencia funcional

– Equimosis

– supinación y pronación dolorosas en contraposición con la indolora, a veces de la flexión y extensión del codo.

– Palpación:

Dolor exquisito de la cabeza radial

Diagnóstico:

Positivo: Antecedentes + CC + EF. + Rx (ap. neutra y flexionada, lateral en posición neutra, oblicuas en pronación y supinación)

Diagnóstico diferencial:

– Contusión: antecedente de trauma por agente directo y dolor discreto a los movimientos

– Esguince: Tumefacción poco acentuada, limitación funcional discreta y conservación de los movimientos. Dolor no es exquisito a la palpación.

– Luxación: antecedentes violento del trauma, dolor intenso, alteración de las relaciones del olécranon con epicondilo y la epitróclea.

– Fractura supracondilla: antecedentes de un gran trauma, deformidad, dolor agudo, crepitación y dolor exquisito en la zona fracturaría.

Pronóstico:

Si además del radio afecta la superficie articular del cóndilo de los movimientos pronos supinación y en menor grado flexo extensión.

Tratamiento:

a) Fracturas marginales sin desplazamiento:

Tratamiento conservador: Inmovilización del codo en ángulo recto y el antebrazo en posición intermedia con férula posterior de yeso ± 1 semana. Después de esto se comienza la rehabilitación activa.

b) Fracturas marginales con desplazamiento:

Cuando el fragmento desplazado interesa ? de la superficie articular y no es adyacente a la articulación radiocubital el tratamiento es quirúrgico (fijar el fragmento en su posición con un pequeño tronillo de esponjosa. Cuando afecta + de ? de la superficie articular o es adyacente a la articulación radiocubital ( Tratamiento ( exéresis de la cabeza del radio.

c) Fracturas conminutivas:

Tratamiento quirúrgico (exéresis de la cabeza del radio (contraindicada en niños por va seguida en cubitus valgus con perturbaciones de la función del codo y de la muñeca, porque en niños hay epofiolisis y si hace exéresis afecta el crecimiento del hueso.

Complicaciones:

1. Al extirpar extensamente el extremo proximal del radio el cual resulta muy corto y el cubito relativamente largo, sufre gradualmente una subluxacion a nivel de la articulación radiocubital inferior y hace que se desvíe la mano hacia el lado del radio. Esto puede ser causa de dolor persistente en la muñeca y debilidad de la presión de la mano.

Complicaciones de las fracturas de humero:

a) Locales

b) A distancia

a) Inmediata

b) Mediatas

c) Tardías: Consolidación retartada o viciosa (hay movilidad dolorosa, el canal medular esta abierto no están escleróticos) y en la pseudoartrosis del foco de fractura (hay movibilidad indolora Rx los bordes están afinados en forma de punta de lápiz X, escleróticos y el canal medular esta ocluido.

Conducta:

Consultorio:

Principios de inmovilización:

1. Fractura Diafisaria: inmovilizar articulación por encima y otra por debajo

2. Inmovilizar en posición lo más funcional posible

3. Proteger las eminencias óseas (cóndilos y epicondilos) almohadillándolos con gasa o guata.

4. Si la fractura es articular: inmovilizar diáfisis por encima y diáfisis por debajo

• Inmovilizar intentando aparencia anatómica

• Aliviar el dolor

b En caso de fractura abierta no se debe tratar de introducir las partes óseas expuestas

• Si hay hemorragia métodos para hacer hemostasia

• Reactivar o verificar actualización del toxoide tetánico

• No suturar la herida

• Tratar de inmovilizarlo sin meter el hueso

• Cubrir con apósito estéril solo es con suero fisiológico

• Reponer volumen

• Remitir con periodicidad

Cuerpo de guardia:

1. Anamnesis

2. Examen físico

3. Rx

Criterios de conducta a seguir en fracturas cerradas:

Humero:

Tratamiento conservador excepto se:

1. Daño vascular

2. Daño neurológico

3. Fractura abierta

4. Fracturas patológicas donde se hace tratamiento quirúrgico

si no se hace reducción progresiva con férulas con pesos para tratar que los bordes se afronten lenta y progresivamente.

1ros días: Férula no muy ajustada para evitar el edema ni muy suelta que no inmovilice pero que el miembro pueda moverse dentro del yeso. Revisar los pulsos al colocar la férula, a las 48, 74h y 5 – 6to día.

Después de 7 – 10 días: Se pone yeso circular y ver el desplazamiento que se quiere donde se pueda quitar el peso.

El peso no debe ser excesivo porque puede provocar luxación. Se sigue la inmovilización y si en 8 – 10 semanas, 12 como no máximo hay signos de consolidación indica que va a consolidar, si no a hace esto a las 10 semanas se indica tratamiento quirúrgico.

Si la fractura es conminutiva se hace desbridamiento quirúrgico y inmovilización o fijador externo y si es con yeso, poco peso y una venta en la zona de la lesión.

Clasificación de las lesiones nerviosas:

1. Neuropraxia

2. Neuromnesia

3. Ipsomnesis

En el humero no se debe poner placas y tornillos porque su cortical es muy fina y además puede lesionar (con frecuencia) el nervio radial, si se ponen tornillos se ponen con injerto óseo a cielo cerrado también se puede hacer, poniendo dispositivos intramedular de Kuncher y Ender.

Fracturas Expuestas

Concepto:

Son cuando el foco de fracturas comunica con el exterior.

Mecanismo de producción:

1. De adentro hacia afuera (así siempre puntiforme)

2. De afuera hacia adentro (son las + preocupantes)

Puede ser:

• Directa: de afuera hacia dentro. Ej. Fracturas por arma de fuego son graves y altamente contaminadas

• Indirecta: de dentro hacia fuera

• Tardía: trauma de tibia después de 1 semana de la fractura se necrosa la piel porque hay poco TCS en esa zona y se expone la fractura.

Clasificación:

Grado I:

Se acompaña de heridas pequeñas en partes blandas con poca infección, generalmente son puntiformes

Grado II:

Son heridas pequeñas o medianas, con gran vitalidad de los tejidos, donde se pueden afrontar los bordes y puede haber cierto grado de conminución.

Grado III:

Heridas grandes con gran destrucción del tejido, lesión de nervios, vasos y músculos.

a) Tejido desvitalizado pero después de desbridar la parte necrótica y la limpieza se puede cubrir el hueso y hay forma de restablecer el riesgo sanguíneo

b) Difícil de cubrir el hueso por partes blandas

e) No hay tejido útil para cubrir partes expuestas, es irreversible el daño vascular. Ej. Hay un criterio casi absoluto de amputación.

Manejo:

a) Frente de batalla:

1. Hemostasia (torniquete, vendaje, ropas, cordón de zapato)

2. Inmovilizar

3. Remitir con prioridad

b) Centro especializado:

1. Yugular el sangramiento y ver si es necesario transfundir

2. Inmovilización transitoria (férula)

3. Rx

4. Reactivar toxoide tetánico

5. Hb y Coagulograma mínimo

6. Examen vascular (pulso) ver si necesita colaboración de angiologista

c) En el salón:

Puede tomarse muestra

1. Antes del desbridamiento y limpieza (para cultivo)

2. Desbridar:

Músculo: si esta sucio, si esta desvitalizado (esta oscuro, pierde la contractilidad al estimúlalo, no sangra, y al teñirlo con azul de metileno se absorbe y metabólica en el tejido sano y al desvitalizado permanece tenido porque no hay circulación.

Hueso: os fragmentos grandes se resecan cuando no están adheridos a periostio o a facia.

3. Hacer un arrastre mecánico amplio con SF o agua y jabón común si no hay otra cosa no con glucosa porque alimenta las bacterias.

4. Hacer la reducción (anatómica o no) en dependencia de las circunstancias

5. Estabilizar el foco de fractura (inmovilización o fijador externo)

6. No cerrar la herida si hay una área expuesta extensa o hay + de 6h o esta sucia o en el campo de batalla.

7. Antibioticoterapia: comienza por penicilina (sola o asociada)

Semiología:

a) Ósea:

• Dolor:

Espontáneo: en reposo puede tener irradiación o no y ( a los movimientos

Provocado: a la palpación puede despertarse o exacerbase, puede ser que solo sea a la presión y no hay espontáneamente dolor.

• Deformidades:

Incurvaciones

Alargamientos

Angulaciones

Engrosamientos

Aplanamientos

Afectaciones en el crecimiento normal del hueso, etc.

• Aumento de volumen:

Único

Múltiples

Están adheridos a planos profundos y son dolorosos: visibles o solamente palpable, sólidos o blandos.

• Aumento de la temperatura:

Inflamación

Tumefacción

Equimosis

• Movilidad anormal: en focos de fracturas

• Crepitación: ruido anormal que se produce al palpar durante la inmovilización pasiva de extremos fracturas

• Impotencia funcional: perdida de la función del miembro lesionado que se produce por dolor, inestabilidad, falta de un brazo palanca fijo para realizar el movimiento puede ser mínimo o llegar a ser total.

b) Articular:

• Dolor: puede irradiarse sobre todo hacia abajo a lo largo del miembro afectado, no debe confundirse con dolores de origen nervioso.

– Origen mecánico: es desencadenado al entrar en función la articulación enferma. Ej. Marchar, bipedestación, este dolor es provocado por la artrosis y desaparece con el reposo.

– Origen inflamatorio: persiste durante el reposo e incluso alcanza su máximo durante la noche o por la mañana al despertar y se atenúa con la actividad.

– Dolor provocado: artropatías producen dolor cuando se movilizan las articulaciones interesadas o la palpación pueden haber puntos dolorosos.

• Deformidades:

Genus valgum (junta)

Genus varum (alicate) (pueden ser: congénitos o adquiridos)

Genus recubarto (rodilla para atrás)

• Limitación de los movimientos:

Activo

Pasivo (a veces menos limitados que los activos)

Pueden ser: congénitos o adquiridos

• Rigidez articular

• Anquilosis articular. Ausencia completa del ángulo de movimiento de una articulación por causa intra o extraarticular.

• Laxitud exagerada: es + frecuente en mujeres puede provocar predisposición a esguinces y luxaciones articulares.

• Crepitación articular: Ej. Artrosis o osteocondrosis pero pueden haber articulaciones que clínicamente crepiten y radiológicamente son normales.

• Tumefacción; articular:

Inflamatoria: blanda, calor, edema

No inflamatoria: hipertrofia osteolitica, edema sin rubor ni calor ni derrame de líquido.

c) Muscular:

• Mialgias: dolor muscular

• Calambre: contracción involuntaria de un músculo o grupo muscular y se debe fundamentalmente a alteraciones de la neurona motriz o la insuficiente irrigación de un músculo en relación con el esfuerzo que realiza.

• Tono muscular: estado basal y variable de contracción muscular involuntaria y permanente, de naturaleza refleja al cual se incorpora o superpone, según los casos, la contracción clónica o la actividad estática.

• Atrofia muscular: aplanamiento de los relieves que forma normalmente el músculo bajo la piel se calcula por las mensuraciones.

• Seudohipertrofia: atrofia muscular enmascarada por el edema, proliferación de tejido conjuntivo o infiltración adiposa intramuscular

• Alteraciones de los reflejos al percutir los tendones de músculos en la vecindad de sus inserciones

• Reflejo idiomuscular: al percutir el músculo se provoca normalmente una breve contracción que da lugar a pequeños movimientos segmentarios. Este se debilita en enfermedades musculares y en las atrofias neurogenas.

Autor:

Jorge AlbertoVilches Sanchez