y espondilolistesis. Determinadas actividades deportivas, en las que se realiza una hiperextensión y una carga rotatoria repetitiva en la columna lumbar, pueden producir espondilólisis y espondilolistesis en personas jóvenes. En deportistas de elite que participan en deportes de alto riesgo, como el buceo o la gimnasia, la incidencia de espondilólisis llega a ser de hasta un 47%. La espondilolistesis puede asociarse a una disfunción neurológica en pacientes con displasia congénita de las carillas lumbo-sacras y displasia del sacro. Estos defectos congénitos permiten que el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral de L5 con elementos posteriores intactos comprima a las raíces nerviosas de L5 y también a las raíces sacras. Se ha visto que la listesis progresa en el 25-30% de los pacientes, pero que rara vez avanza más allá del 30% de la vértebra subyacente. En su estudio sobre la historia natural de la listesis. Los niños y adolescentes con espondilolistesis displásicas tienen más probabilidades de sufrir lesiones neurológicas, y también un mayor riesgo de deformidades progresivas que los pacientes con espondilolistesis ístmicas (tipo II de Wiltse-Newman). Los niños diagnosticados antes del estirón de la adolescencia, las niñas y los que presentan más del 50% de deslizamiento son los que tienen más probabilidades de progresar. La anomalía neurológica más habitual es la contractura de isquiotibiales. Considero importante la revisión de este tema ya que es de vital importancia diagnosticar oportunamente esta enfermedad y para ofrecer un tratamiento adecuado a los pacientes desde una edad temprana y así poder evitar una limitación funcional, en ocasiones permanente.
DESARROLLO
En la literatura se ha informado que varios factores predisponen la patogénesis y desarrollo de espondilolistesis degenerativa (DSPL), como la orientación sagital de uniones de las facetas lumbares, factores hormonales, ligadura, hiperlaxitud y morfología iliolumbar. Sorprendentemente, pocos estudios se refieren al impacto de la alineación del espinopélvica y sobre todo, la influencia de la forma de la pelvis. (1).
La espondilolistesis degenerativa (DS) es una enfermedad que causa estenosis lumbar y dolor en la parte baja, es común en mujeres de mediana edad. Ocurre como resultado de las anormalidades morfológicas de la lámina y las uniones facetarias o es debido a los cambios degenerativos intervertebrales, los discos y las uniones facetarias. El desarrollo de DS es asociado con la unión de la faceta sagital y reducción en la dimensión de la faceta coronal. Ha y cols., informaron que niveles más altos de expresión de receptores de estrógeno agravaron los cambios degenerativos en el cartílago articular de las uniones facetarias, y sugirió que estos cambios contribuyen a la patogénesis de DS en las mujeres postmenopáusicas. Sharman y cols., encontraron que la DS era consistentemente asociada con los cambios degenerativos en la unión facetaria y el ligamento de unión. Las metaloproteinasas de la matriz son responsables en la degradación o modificación de moléculas de la matriz extracelular e incluye más de 20 enzimas. La metaloproteinasa de la Matriz-3 (MMP-3) juega un papel en la degradación de la matriz del cartílago articular en la artritis del reumatoide, la osteoartritis, y en los tejidos de los discos lumbares con degeneración. La actividad de MMP-3 se ha descubierto en el cartílago articular, membranas sinoviales, y discos intervertebrales. (2).
La actitud inicial apropiada es el tratamiento no quirúrgico, incluyendo fármacos antiinflamatorios no esteroideos, modificación de actividades y fisioterapia. En el momento actual, la descompresión aislada ocupa un papel limitado en el manejo de la espondilolistesis degenerativa, por lo que no se recomienda. Se aconseja que el cirujano maximice la probabilidad de lograr una artrodesis sólida, para aumentar la probabilidad de un buen resultado a largo plazo. En la mayoría de los casos, esto obligará a añadir una instrumentación rígida con tornillos pediculares en la intervención inicial. (3).
El tratamiento precoz mediante inmovilización con ortesis ha dado mejores resultados que la sola limitación de las actividades. El tratamiento precoz con ortesis también es más eficaz que si la ortesis se usa tras un período inicial de prueba con limitación de las actividades. La inmovilización a tiempo completa mediante una ortesis toraco-lumbo-sacra (OTLS), con o sin extensión al muslo, o mediante un yeso en espica en forma de pantalón de una sola pierna durante 6 a 12 semanas, estará indicada en niños o adolescentes con reacciones de estrés en la pars. Una vez que se logre una rotación y extensión indoloras y que la TC seriada muestre una consolidación progresiva, la inmovilización podrá retirarse. Tras ello y un período de fisioterapia, podrán reiniciarse gradualmente las actividades habituales. Si no se observa consolidación en la TC pero los síntomas han desparecido, seguramente se deberá a la existencia de una unión fibrosa. Esta unión fibrosa de los defectos de la pars normalmente indica inestabilidad, y de hecho muchas veces produce buenos resultados clínicos, con posibilidad de realizar todas las actividades previas. La cirugía estará indicada cuando los pacientes no respondan clínicamente, a pesar de un mínimo de 6 meses de tratamiento conservador. Los niños y adolescentes con espondilolistesis displásicas de bajo grado tienen mayor riesgo de progresión, de desarrollo de déficit neurológicos y de necesidad de tratamiento quirúrgico. Los niños y adolescentes con espondilolistesis sintomáticas de alto grado, independientemente del tipo que sean, normalmente no responden tan bien al tratamiento conservador. (4).
El tratamiento quirúrgico de las espondilolisis y espondilolistesis de bajo grado de niños y adolescentes estará indicado cuando el tratamiento conservador fracase. En pacientes con defectos de la pars de L5 o en aquellos con espondilolistesis displásica, la artrodesis in situ será una intervención adecuada. Otras opciones eficaces son la reparación de la pars mediante tornillos, cerclaje alámbrico desde las apófisis transversas hasta las apófisis espinosas y la fijación con tornillos pediculares y ganchos laminares. El tratamiento quirúrgico de las espondilolistesis de alto grado es un tema todavía controvertido. Se ha demostrado que la fusión espinal combinada con inmovilización en yeso es efectiva en cuanto a aliviar el dolor lumbar y mejorar los síntomas neurológicos. Las técnicas de reducción y fusión instrumentada permiten mejorar el equilibrio sagital y facilitan la rehabilitación. Sin embargo, estas técnicas tienen un mayor riesgo de producir lesiones neurológicas. (5).
Liberación, reducción, fijación y fusión son los objetivos fundamentales de los procedimientos encaminados a mejorar la espondilolistesis. El uso de tornillo intersomático adicional arroja resultados similares a los reportados en trabajos como los de Slosar y colaboradores y otros, en los que se han utilizado cajas intersomáticas con fusión intersomática y preservación de la reducción; Semejante a lo reportado por Miyakoshi, la altura intervertebral se vio modificada hacia la reducción. El sistema de placas INO (sistema semirrígido) no tiene cualidades para proteger el nivel suprayacente. . El sistema INO (sistema semirrígido) mantiene la reducción de espondilolistesis. . Es recomendable INO + FPL (sistema semirrígido) + fusión posterolateral en listesis prequirúrgica grados 1 y 2, e INO + tornillo + FPL (sistema semirrígido) + fusión posterolateralen listesis prequirúrgica grados. (6).
CONCLUSIONES
La espondilólisis y la espondilolistesis son causas frecuentes de dolor lumbar en niños y adolescentes. Varios factores predisponen la patogénesis y desarrollo de espondilolistesis degenerativa. El desarrollo de espondilolistesis degenerativa es asociado con la unión de la faceta sagital y reducción en la dimensión de la faceta coronal. La incidencia de espondilólisis y espondilolistesis es particularmente alta en sujetos que participan en deportes que producen cargas excesivas en la columna lumbar. Aunque las mujeres ancianas son las que más probabilidad tienen de sufrir síntomas derivados de la estenosis del canal y de la espondilolistesis degenerativa. Para diagnosticar y tratar eficazmente a los pacientes con tipos específicos de espondilólisis y espondilolistesis, es importante realizar una buena valoración clínica y diagnóstica. La descompresión aislada ocupa un papel limitado en el manejo de la espondilolistesis degenerativa, por lo que no se recomienda. El tratamiento precoz mediante inmovilización con ortesis ha dado mejores resultados que la sola limitación de las actividades. El tratamiento precoz con ortesis también es más eficaz que si la ortesis se usa tras un período inicial de prueba con limitación de las actividades. La inmovilización a tiempo completa mediante una ortesis toraco-lumbo-sacra con o sin extensión al muslo. El tratamiento quirúrgico de las espondilólisis y espondilolistesis de bajo grado de niños y adolescentes estará indicado cuando el tratamiento conservador fracase. Es recomendable sistema semirrígido + fusión posterolateral en listesis prequirúrgica grados 1 y 2, el sistema semirrígido + tornillo + fusión posterolateral en listesis prequirúrgica (sistema semirrígido) + fusión posterolateral en listesis prequirúrgica grados. En el presente trabajo hemos abordado desde la etiología aceptada hasta el día de hoy, así como las distintas recomendaciones de tratamiento sugerida por los expertos, mismos que van desde un tratamiento conservador hasta el invasivo como lo es el quirúrgico. Y queda claro que el tratamiento quirúrgico será necesario en aquellos pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento conservador y en los que muestren algún tipo de afectación neurológica. En la rotación por el servicio de salud en el trabajo, un considerable número de pacientes son portadores de esta enfermedad, lo que los condiciona a incapacidades frecuentes. Algunos trabajos recientes a corto plazo han demostrado la eficacia de añadir suplementos biológicos para ayudar a conseguir una artrodesis sólida. Hacen falta estudios prospectivos a largo plazo para demostrar el papel de las tecnologías futuras, como por ejemplo la estabilización dinámica, en el manejo del paciente con espondilolistesis lumbar degenerativa.
BIBLIOGRAFÍA
1. Barrey C., Jund J., Perrin G., Roussouly P. SPINOPELVIC ALIGNMENT OF PATIENTS WITH DEGENERATIVE SPONDYLOLISTHESIS. NEUROSUGERY. 2007; 61(5): 981-986.
2. Oh I., Ha K. Matrix Metalloproteinase-3 on Ligamentum Flavum in Degenerative Lumbar Spondylolisthesis. SPINE. 2009; 34(16):E552-E557.
3. Majid K., Fischgrund J. Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 7(5): 299-306.
4. Cavalier R., Herman M., Cheung E., Pizzutillo P. Espondilósis y espondilolistesis en niños y adolescentes: I. Diagnóstico, historia natural y tratamiento conservador. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 5(6): 387-394.
5. Cheung E., Herman M., Cavalier R., Pizzutillo P. Espondilósis y espondilolistesis en niños y adolescentes: II. Tratamiento quirúrgico. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 5(7): 446-456.
6. Rosales-Olivares L., Ruiz-Morfin A., Miramontes-Martínez V., Alpízar-Aguirre A., Reyes-Sánchez A. Repercusión en la estabilidad del segmento suprayacente después de la fijación de la espondilolistesis. Estudio comparativo de dos sistemas. Cir Ciruj. 2006; 74(1): 27-35.
Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
Médico residente segundo año medicina familiar
Noviembre 2009
Salud en el trabajo
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN VERACRUZ SUR
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ORIZABA
DR. IGNACIO GARCÍA TÉLLEZ
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