Procedimientos utilizados por la enfermería para diferentes patologías (página 2)

Responsabilidad del equipo

La valoración de necesidades reales y potenciales del paciente permitirá la elección del catéter adecuado no sin olvidar el riesgo de producir infección es muy elevado. Dentro de este marco el personal de enfermería comparte la responsabilidad con el personal medico de la aplicación y cumplimiento de medidas aséptica durante su colocación  y manejo incluyendo la toma de muestras y Emmo.-cultivo. La  trascendencia del papel de enfermería en relación con las infecciones intrahospitalarias relacionadas a catéter radica en su directa responsabilidad en el cuidado de los mismos los resultados serán óptimos se dispone de personal que conozca y cumpla con el protocolo de colocación y manejo de colocación de catéteres venosos central de su unidad hospitalaria con un código de ética inalterable.

Aunque existe un alto porcentaje de retiro innecesario de catéter venoso central por sospecha de infección, es importante valorar no solo los síntomas y corroborarlos con muestra de sangre(hemocultivos) es necesario en insistir en la toma rigurosa con técnica estéril que asegura resultado microbiológicos fiables y reales sin embargo, la tasa de infección intrahospitalaria  relacionada a catéter venoso central representa grandes costo no solo para las unidades hospitalarias sino también para el paciente que no debemos olvidar que un acceso venoso no puede tomarse por segunda ocasión lo que dificulta el manejo de pacientes crónicos.

Prestar unos cuidados de calidad y proporcionar una asistencia confiable al paciente incluye plantearse como objetivo evitar las complicaciones asociadas.

La prevención de las complicaciones potenciales, en especial las relacionadas con la infección, se convierte en un aspecto de suma importancia, para lo cual se requiere crear el sustento adecuado que a los profesionales les permita disponer de herramientas para alcanzarlos, en este sentido es preciso formar sobre contenidos específicos al personal relacionado con la terapia intravenosa y crear los procedimientos, protocolos  y guía de actuación con las cuales homogeneizar y estandarizar los distintos momentos de instauración, vigilancia o actuación relacionada con la terapia intravenosa (el riesgo de infección disminuye con la estandarización de los cuidados), con los cuales poder llegar a un compromiso entre la seguridad del paciente y los coste.

Las complicaciones potenciales minimizan la morbi-mortalidad, ademas de acortar los tiempos de estancia hospitalaria y los coste asociados a cada proceso.

Característica del material para vías central

El material ideal para un catéter debe reunir ciertas características como son: bio-compatibilidad, reducida formación de trombos, fácil inserción y radio opaco.

El catéter de poliuretano son más flexibles, generan menos riesgo de trombosis, son altamente bio-compatible, difícilmente se acodan, tienen buena resistencia para presiones positivas, sus vías permiten todo tipos de tratamientos intravenosos como: la infusión de soluciones

Nutrición parenteral, elementos sanguíneos monitorización de presión venosa central (PVC) etc. Son recomendables para terapias a corto y mediano plazo se pueden múltiples encontrar frecuentemente en las áreas de cuidados intensivos, post-quirúrgicas etc.

Complicaciones de los catéteres venosos centrales

Debido a la gran variedad que existen de complicaciones asociadas a un cateter se clasifican por orden de importancia en : 

Infecciosas

Contribuye la causa mayor  mas común, el estafilococo coagulasa negativo es el mas frecuente detectado como agente causal seguido por el estafilococo aureus, ambos considerados como parte de la flora de la piel y la cándida que se asocia a la contaminación de NP.

Los microorganismo de la piel pueden ser trasportado a lo largo del catéter por acción capilar al momento de la inserción, por esta razón es necesario hacer énfasis en el cumplimiento de los principios de asepsia y conservar la esterilidad de las áreas.

La presentación clínica de infección puede ser desde una infección local pudiéndose manejar con cuidados i antibióticos  oportunos, hasta un proceso infeccioso mas agresivo con progresión a celulitis causando grave daño tisular y sistémico.

Mecánicas

Suelen presentarse durante la instalación en cualquier momento por lo que es importante permanecer alerta durante todos los procedimientos. Los incidentes que suelen presentarse con mayor frecuencia son: embolias gaseosas, neumotórax, migración de la punta de catéter a otro sitio (cuello, ventrículo, etc.) desgarro en cava superior o extravasación por fuga.

La aplicación de las siguientes medidas disminuye la posibilidad de complicaciones.

· Una posición cómoda y adecuada facilita el procedimiento, optimiza tiempo y evita contractura muscular.

· Todo paciente que sea sometido a instalación de catéter debe estar monitorizado, esto permite detectar arritmias por migración al ventrículo cardiaco.

· Es muy importante verificar al término del procedimiento que el catéter  se encuentre en el sitio correcto por lo que se deberá tomar una placa radiográfica de control.

· Anotar en la hoja de enfermería el registro de los incidentes que se hubieran presentados.

Químicas

Son menos frecuentes, sin embargo, representan una de las causas para el retiro anticipado de un catéter sea de corta o larga estancia, la oclusión ocasionada por trombos y precipitados de medicamento por ejemplo difenihidantoinapo o de electrolitos como fósforo, calcio entre otros, pueden presentarse en cualquier momento. Es muy importante evitar la mezcla de medicamentos cuando se cuente con catéter de una sola vía.

El lavado con solución salina  o inyectable antes y después del paso de medicamentos reduce la posibilidad de precipitados.

Para los catéteres multivias no existe este problema ya que están diseñados para el paso simultáneo de medicamento, pero es necesario irrigarlos con solución salina al término del paso de los mismos.

El uso de la estreptoquinasa para permeabilizar un catéter debe ser supervisado por el medico bajo monitorización hemodinámica estrecha para detectar complicaciones principalmente a nivel cardio vascular.

Cuidados específicos de enfermería en pacientes con catéter venoso central

Los cuidados son proporcionados desde la colocación, el manejo y el mantenimiento.

Colocación

Debido a la importancia de este procedimiento y su impacto ante la presencia de complicaciones de tipos infeccioso es necesario conocer los recursos disponibles para llevar acabo acciones eficientes que garanticen la seguridad del paciente en todo momento.

No olvidar que la preparación no es solo física, es necesario también explicarle al paciente en forma clara y con términos sencillo el procedimiento que se va realizar.

Considera invacivo.

El procedimiento para la preparación de la piel para la inserción de un catéter, incluyen el uso de una solución antiséptica que elimina o inhibe el crecimiento de micro organismo de esta forma se reduce en numero los microorganismo residentes y transitorio de la piel y la posibilidad de inserción al introducir el catéter.

Las tres soluciones más usadas son: el alcohol isoprotilico al 70 %, iodopovidona al 20% y la clorexidina al 2%, respecto a este último su uso es limitado para pacientes pediátricos dado al riesgo de hipersensibilidad a este compuesto. La yodo povidona se utiliza frecuentemente debido a su eficacia demostrada para eliminar microorganismo Gram. Positivos como los Gram. Negativos, por lo que es considerada de amplio espectro, su efecto es por contacto y  de acción prolongada por lo que es necesario dejar una delgada película sobre la piel para que se logre la acción bactericida prolongada.

Hoy en día se esta difundiendo cada vez mas el uso de alcohol al 70%. Algunos protocolos mencionan su aplicación en el primer tiempo de asepsia el cual se deja secar para posteriormente para aplicar el yodo y povidona.

Sea cual sea el uso de los diferentes antisépticos es necesario establecer protocolos de manejos para catéter con base al tipo de población y experiencia de los servicios.

Manejo

Esta indicado reducir al mínimo las manipulaciones innecesarias del catéter, sea la entrada del mismo, conexiones o sitio de inserción mas aun, cuando hay transgresiones de la técnica aséptica.

El lavado de mano como principio universal para realizar cualquier procedimiento nunca  debe pasarse por alto. Recordemos que las manos pueden trasportar microorganismos de un enfermo a otro.

Todo manejo de las entradas, conexiones y equipos que se encuentren en contacto con un catéter  venoso central así como la preparación y paso de medicamentos deben realizarse con técnica estéril, preferentemente, o por lo menos técnica aséptica ya que se consideran puertas de entrada para los microorganismos.

Las manipulaciones innecesarias con mala técnica aumentan el riesgo de infección en un paciente con catéter venoso central.

Recomendaciones

·Verificar siempre la permeabilidad de cualquier catéter.

· Las conexiones para una nueva infusión deben  manejarse con técnica estéril.

· Deben mantenerse  una vía exclusiva para el paso del NP y evitar contaminar las otras vías con otro uso que no sea exclusivo para soluciones y transfusiones.

· La restitución periódica de equipos, líneas y conexiones disminuye la incidencia de colonización, por lo que es aconsejable cambiarse cada 72 horas.

· El  cambio de equipos para el paso de NP, lípidos, propofol debera realizarse cada 24 horas.

· Los equipos para el paso de elementos sanguíneos deben desecharse y cambiarse después de uso.

Mantenimiento

Es importante proteger la integridad de la piel ya que cumple una función de barrera natural, en el caso de pacientes desnutridos la piel se hace mas sensible al uso de antisépticos por lo que los apositos que se utilizan para cubrir el sitio de inserción deben seleccionarse de manera apropiada para lesionar lo menos posible la piel del paciente.

E l aseo periódico del área que circunda el catéter servirá para disminuir la colonización bacteriana, la limpieza debe llevarse a cabo de forma suave pero firme para eliminar detritus y residuos de adhesivo. El catéter debe limpiarse en su totalidad, esto implica efectuar movimientos de manera que la parte distal al sitio de inserción este limpia completamente. La yodo povidona es un antiséptico que hace su efecto por contacto, eliminarlo por completo inhabilita su función, pero si se deja sobre cualquier material de curación absorbente (gasa) por varias horas puede favorecer a la proliferación de hongos.

El ungüento antimicrobial puede predisponer a infecciones por cándida o crear Multi-resistencia bacterial por lo que su uso debe ser evitado.

Recomendaciones

· La curación del sitio de inserción podrá realizarse no antes de 12 horas posterior a la colocación, excepto aquellos casos en que existe sangrado, diaforesis en el paciente, sitio de curación expuesta y fuga del sitio de inserción. Posteriormente  se realizara curación cada 72 horas o antes de acuerdo al estado del paciente y área donde se encuentre.

· Los apositos semipermeable y  transparente permiten una mejor visibilidad del sitio de salida del catéter y cortes pequeños de gasa favorecen a un buen control de humedad en el sitio de inserción.

· Aunque existen literaturas que documentan la permanencia de curaciones con aposito plástico de 5-7 días es conveniente realizar evaluaciones periódicas a través de protocolos de investigación para establecer el más conveniente para la seguridad del paciente.

Catéter venoso periférico

El avance de los últimos veinte años ha sido marcado, al introducir materiales que causan menor reacción a nivel local, disminuye en la colonización de bacterias y notorias reducción en el calibre de la cánula periférica. A pesar de los avances obtenidos, no sea logrado establecer un protocolo de manejo de los catéter venosos periféricos que ofrezcan seguridad en la disminución de complicaciones al colocar un catéter periférico, lo único que es cierto es que el estricto uso de la técnica aséptica en la realización del procedimiento disminuye las complicaciones. Otras medidas, tales como, colocación de apositos de gasas frente apositos transparente, cambio periódico del catéter y curación 24 horas posterior a la inserción, no aseguran la ausencia de flebitis y reacciones en el sitio de inserción Como toda técnica invasiva tiene sus riesgos y complicaciones, entre ellas flebitis y trombosis, alterando en algunos casos la evolución del paciente y prolongando la estadía hospitalaria con el correspondiente incremento en el costo de la internacion.

. Todo depende de la duración del tratamiento endovenoso, del grado de La utilización de los catéteres intravenosos periféricos en pacientes de urgencias es de alta frecuencia.

Actividad del paciente, las condiciones de la piel y del número de inserciones ya realizadas.

Indicaciones

·Reposiciones de líquidos y electrolitos.

·Administración de medicamentos intravenosos.

·Transfusión de sangre y sus derivados.

·Recolección de muestra de sangre.

·Mantener una vía venosa permeable para casos de emergencias.

·Realización de estudios diagnósticos.

Procedimiento

1. Explicar al paciente el procedimiento.

2. Ubicación del paciente de tal forma que la extremidad permanezca en una superficie firme y plana.

3. Lavado de manos y colocación de guantes limpios.

4. Selección del sitio de punción: evaluar calibre, condiciones de la vena, presencia de tortuosidades, equimosis, indicación del catéter.

5. Aplicación del torniquete: con el fin de palpar y ver las venas. No ajustar demasiado, puesto que, se obstruye el flujo sanguíneo, se puede constatar al palpar el pulso.

6. Si es un anciano o un niño aplicar el torniquete muy suave o utilizar los dedos como este de lo contrario se puede dañar la vena en el momento de la inserción de la aguja.

7. Palpación de la vena: utilizar los dedos índice medio de la mano no dominante, una vena sana se puede palpar suave, elástica, resistente y sin pulso. La palpación es la técnica de mayor valor, si se puede percibir, ubicar y definir el trayecto de la vena la inserción del catéter será un éxito. En caso de no palpar o visualizar  la vena intentar las siguientes maniobras: colocar una compresa caliente a lo largo del brazo o sitio de inserción diez minutos antes de la aplicación del torniquete, realizar masajes en dirección al flujo sanguíneo e indicar al paciente que abra y cierre la mano.

8. Preparación de la piel con una solución antiséptica que puede ser alcohol al 70%, povidona yodada al 10% o tintura de yodo al 2%. Frotar el sitio de inserción del centro a la periferia por un lapso de 60 segundo y se deja actuar la solución por espacio de dos minutos, tras lo cual se retira el exceso. No utilizar alcohol después de aplicar solución de yodo, puesto que impide la actividad antiséptica residual del yodo.

9. Fijación de la vena, sin entrar en contacto con la zona preparada para la punción, utilizando los dedos índice y pulgar de la mano no dominante estirando la piel.

10.  Técnica de punción: dirigir la aguja en ángulo  de diez / 30 grados con el bisel hacia arriba hasta penetrar la piel, posteriormente reducir el ángulo para evitar traspasar la pared posterior de la vena. Al obtener retorno de sangre a la cámara de la aguja, se retira el torniquete y se avanza el catéter y se retira simultáneamente la aguja guía, se ocluye por un momento el flujo haciendo presión con el dedo pulgar sobre la vena en el sitio donde se localiza la punta del catéter, y se desecha inmediatamente la aguja en un recipiente dispuesto para tal fin.

11.  Conectar el equipo con la solución a infundir o el adaptador (tapón heparenizado) y ajustar la velocidad de infusión a un ritmo adecuado.

12.  Para la instauración de un catéter con tapón se lava el catéter con un milímetro de solución salina heparenizada (100 UI/ml).

13.  Comprobar que el líquido fluye libremente, cubrir con aposito y fijar el catéter.

14.  Marcar la vena punción con la fecha, hora y calibre del catéter. Marcar los equipos de infusión con la fecha.

15.  Registrar en la historia clínica el procedimiento, complicaciones y respuesta del paciente.

16. Evaluar por lo menos una vez por turno el sitio de la venopuncion y las soluciones que se están infundiendo.

17. Realizar curación del sitio de inserción cada 48 horas o antes, si el aposito se humedece o esta en mal estado.

18. Cambiar la venopuncion cada 72 horas o antes, si se presenta dolor, frió, palidez cutánea, eritema o inflamación en el sitio de punción.

19. Explicar al paciente los signos y síntomas de flebitis y extravasación para que informe de manera oportuna su presencia.

Recomendaciones

-         El profesional de salud debe poseer amplio conocimientos del procedimiento y su objetivo para seleccionar el tipo de catéter  y la vena utilizar.

-         Utilizar el catéter mas corto y de menos calibre que se acomode al tratamiento prescripto y seleccionar la vena que concuerde con el tamaño y longitud del catéter.

-         Usar catéter de pequeño calibre y longitud para la administración de antibióticos y líquidos de mantenimiento.

-         Para hemoderivado, utilizar un catéter de calibre 18 Ga o superior.

-         Si un paciente recibe fármacos irritantes utilizar catéter 24-22 Ga e introducirlo en una vena gruesa para facilitar la hemodilucion y reducir la irritación de la vena.

-         Una venopuncion en la mano es apropiada para catéteres de pequeños calibre por ejemplo 22-24 Ga, catéteres de mayor calibre están indicados en el antebrazo y el brazo.

-         Evitar en lo posible colocar el catéter en el brazo dominante.

-         Evitar en lo posible los sitios de flexión (flexión de la muñeca o el codo) con el fin de reducir el riesgo de extravacion. Si es necesario aplicar una inmovilización.

-         No utilizar una vía periférica para la infusión de sustancia irritante o hiperosmolares (osmolaridad mayor de 500mOs/ml) como nutrición parenteral y dextrosa al 50 %.

-         Evitar el uso de venas que han presentado flebitis.

-         Evitar punzar las venas del brazo del lado de mastectomia o vaciamiento glandular.

-         No intentar la punción en una vena más de dos veces ya sea por falta de experiencia, estado del enfermo o de la vena solicitar ayuda a otra persona.

-         Un principio general es comenzar de la zona distal a la proximal.

-      No rasurar  la zona de punción, se producen microabraciones que incrementan el riesgo de infección, si es necesario cortar el vello.

-         No palpar  la zona de inserción después de haber limpiado la piel con solución antiséptica.

-         No elegir una vena esclerosada, la cual al palparla parece un cordón  y se mueve con facilidad.

-          Evitar  la punción de una vena dolorosa, inflamada o cercana a áreas de extravasación o flebitis.

-         No elegir venas en zona con trastorno de sensibilidad, puesto que, el paciente no detecta alteraciones en forma temprana.

-         No realizar venopuncion en miembros periféricos.

-         No utilizar las venas de miembros inferiores por el alto riesgo de tromboflebitis.

-         Evitar la punción de las venas de la cara anterior de la muñeca, debido al riesgo de lesiones de nervios y tendones durante el procedimiento o por extravasación del líquido infundido.

-         No punzar sitio de la piel donde haya lesiones (hongos, abrasaciones etc.).

 Complicaciones

Flebitis: consiste en la inflamación de una vena debido a una alteración del endotelio. Las plaquetas migran  a la zona lesionada  y alrededor de la punta del catéter  comienza la formación de un trombo. La agregación planetaria  origina la liberación de histamina, aumentando el flujo sanguíneo en la zona por vaso dilatación. Los signos y síntomas característicos son: dolor moderado, enrojecimiento de la zona o el trayecto venoso, calor local, al palpar la vena tiene aspecto de cordón, puede aparecer fiebre. Su incidencia es de 30-35 %. Las flebitis se presentan por tres tipos de causas: bacterianas, químicas y mecánicas. La flebitis bacteriana se presentan por presencia de microorganismo en la solución, contaminación del equipo durante la inserción, deficiencia en la técnica aséptica (lavado de mano y preparación de la piel) y ausencia o mala colocación del aposito. La flebitis química se debe a la irritación de la vena por soluciones ácidas, alcalinas o hipertónicas. La flebitis mecánica se relaciona con la infusión lenta, fijación inadecuada del catéter, el sitio de inserción (zona de flexión, tortuosidad de la vena), calibre del catéter mayor al tamaño de la vena y lección en la vena puncionada.

Los siguientes medicamentos o grupos se han  identificado como agentes causales de flebitis: antibióticos  ( 63% de los casos ), antivirales, anticonvulsivantes ( fenitoina, fenobarbital ) benzodiacepina (diazepan y midazolam ), adrenergicos ( dobutamina, dopamina y noradrenalina ), anestesicos locales ( lidocaina ), antiarritmicos (amiodarona ), antagonistas de calcio ( nimodipina ) antiulceroso ( omeprazol ) y soluciones electrolíticos ( potasio ).

Prevención de la flebitis: la identificación y el control de los factores de riesgo son la base para la prevención. Se debe contar con una guía de inserción del catéter venoso periférico y un programa de seguimiento de los catéteres que permitan verificar el cumplimiento de los entandares definidos y la identificación temprana de complicaciones.

La flebitis  química se previene mediante la utilización de venas con buen flujo venoso para facilitar la hemodilucion, diluir los medicamentos en 30-60 ml de solución e infundir en un tiempo de 30-60 minutos.

Extravasación: en la infusión del líquido por fuera del vaso sanguíneo en el tejido que rodea la vena. Los signos y síntomas

son dolor, eritema local, sensación de quemazón y ausencia de retorno venoso. Posteriormente, se forma una ampolla que se transforma en ulcera por el daño causado a las células por el fármaco extravasado.

Es importante prevenir esta complicación, por el daño tisular irreversible, el cual depende de las características del liquido: soluciones hiperosmolares ( calcio, potasio y glucosa ), agentes de diagnósticos, adrenergicos ( adrenalina, dopamina, dobutamina y noradrenalina ) soluciones irritantes a pH  básico (fenitoina ,bicarbonato sodico, acetazolamida, aciclovir y tiopental ) y otros anfotericina, diazepam, diazoxido,doxapram, fenobarbital, gamaciclovir, metocarbanol, nitroprusiato sodico, pentamidina, prometazina,rifampicina, tetraciclina y vancomicina ).

El conocimiento de los medicamentos con capacidad irritantes o vesicantes permite la eleccion correcta del sitio de venopuncion (idealmente en el antebrazo y evitar extremidades inferiores, vena de la muñeca y del dorso de la mano, vasos de pequeño diámetro, inflamados o esclerosado)

Las medidas generales de manejo de la extravasación consiste en detener la infusión, aspirar 5ml de sangre administrar 5-10 ml de diluyente, extraer el catéter, marcar los bordes del ares afectada, elevar la extremidad y controlar la evolución.

Las medidas específicas comprenden medios físicos (calor para favorecer el drenaje del fármaco o frío cuando se inyecta un antídoto localmente), medidas farmacológicas mediante la administración de antídotos por vía tópica o sistémica y tratamiento quirúrgico.

Generalidades del cuidado

Inspeccionar todos los elementos utilizados para la terapia venosa, observando posibles roturas, fecha de vencimiento, grietas en frasco y sachets, turbidez del líquido y cualquier otra alteración.

Deben estar almacenados en lugares limpios, libre de polvos, goteras, suciedades y transito de personal, en armarios cerrados y en contenedores que eviten el amontonamiento.

En los envoltorios deben constar: proceso de esterilización, fecha de vencimiento, numero de lote y datos del fabricante (dirección, teléfono y / o fax, nombre del personal responsable).

Conclusión

Debido al material bibliográfico consultado por distintos autores, llegamos a la conclusión de que en ciertos aspectos  las infecciones que se producen en distintas aplicaciones de catéteres son debido a la falta de desarrollo de las técnicas  específica para cada proceso. Esto sería el uso indebido  del material y la falta de asepsia a la hora de la colocación del catéter.

Todo se puede atribuir  a la falta de experiencia, capacitación y desidia de algunos profesionales en el campo de la salud, que evidentemente practican este procedimiento sin advertir las consecuencias que pueden llegar a ocasionar en el paciente.

También se puede hablar de las alteraciones que provocan algunos medicamentos mal administrados, en ambos casos las consecuencias pueden ser irreversibles.

En las urgencias o emergencias donde lo principal que se tiene en cuenta, es la vida del paciente, quizás dada la situación no se tenga en cuenta la asepsia y técnica correspondiente para un acceso venoso periférico. Una  vez estabilizado el paciente se debe aplicar  los procesos antisépticos adecuados para evitar futuras complicaciones.

Esto se debe a la falta de protocolo para acceso venoso periférico y central.

Autor:

Jorge Cervera

Lorena Juarez

Luis Bazan