. Presentación de un caso
Se presenta un caso de aneurisma de arteria poplítea asociado a quiste de Baker. Se destacan los elementos clínicos y complementarios más importantes sobre esta rara asociación de afecciones quirúrgicas. No hubo complicaciones vasculares, fue la sustitución del saco aneurismático con prótesis de Gore-Tex (PTFE) y la resección del quiste de Baker el tratamiento quirúrgico definitivo. No hay referencias de casos similares en nuestro país lo cual nos motivó a su presentación.
Palabras clave: Aneurisma arteria poplítea, Quiste de Baker.
Summary: A case of Popliteal artery aneurysm associated to Cyst of Baker is presented. They stand out the most important clinical and complementary elements on this strange association of surgical pathologies. Without vascular complications, it was the substitution of the aneurismatic sack with protesis of Gore-Tex (PTFE) and the resection of the Cyst of Baker the definitive surgical treatment. There are not references of similar cases in our county that which I motivate us to their presentation.
Key Words: Popliteal artery aneurysm, Cyst of Baker.
Los aneurismas se definen como una dilatación permanente de la pared de los vasos. La causa más frecuente de estas dilataciones es la arteriosclerótica; no obstante, existen otras relativamente frecuentes que incluyen causas inflamatorias, infecciosas, traumáticas, iatrogénicas, entre otras.
La arteria poplítea es la localización más frecuente de los aneurismas de las arterias periféricas. Usualmente ocurre en hombres entre los 60 y 70 años, con una alta tasa de bilateralidad y por lo general asociado a aneurismas aorto-ilíacos. 1 – 3
El aneurisma poplíteo es infrecuente, pero un alto porcentaje debuta con isquemia grave y pérdida de la extremidad. Sin embargo, su característica más importante es la evolución hacia la complicación isquémica, independiente de su diámetro, y la pérdida de la extremidad en una proporción elevada de quienes presentan dicha complicación. 1, 4
Publicaciones de los años cincuenta 1 y otras posteriores 1, 2, 4 han dejado en evidencia la ventaja del tratamiento quirúrgico electivo en el enfermo asintomático. Sólo así se logra modificar la evolución natural y reducir el riesgo de pérdida de la extremidad.
Por su parte el quiste de Baker (QB) o quiste poplíteo, es una masa de tejido blando localizada en la cara posterior de la rodilla, la cual se llena con líquido gelatinoso proveniente de la articulación de la rodilla. Se presenta generalmente en niños. Se ubica con mayor frecuencia del lado interno y posterior de la misma y se produce por una debilidad de la membrana sinovial que recubre la articulación de la rodilla, generando una "hernia" de la articulación. A veces puede simular un síndrome equiparable a una tromboflebitis aguda (TFA) y trombosis venosa profunda (TVP) 7, 8 o producir en algunos pacientes episodios de claudicación intermitente en miembros inferiores ocasionados por compresión de la arteria poplítea.9
El cuadro clínico suele comenzar con una masa de consistencia dura y firme, que puede detectarse por transluminación en el hueco poplíteo, rigidez y dolor local. La masa se vuelve prominente en extensión de la rodilla y desaparece cuando se produce la flexión. (signo de Foucher) 7
Tiene varias opciones terapéuticas, aunque la forma quirúrgica presenta tasas de recidiva más bajas.
Es habitual diferenciarlas para un diagnóstico positivo pero la presencia de ambas afecciones al unísono es infrecuente, motivo por el cual nos vimos motivados en la presentación de este caso.
Paciente masculino de 66 años de edad, fumador inveterado desde hace 55 años, hipertenso, para lo cual lleva tratamiento con captopril 1 tableta diaria; refiere que dos semanas antes de asistir a consulta se le diagnosticó una flebitis superficial del miembro inferior derecho que llevó tratamiento especializado y mejoró este cuadro. Acude luego por presentar aumento de volumen en región posterior de la rodilla derecha y dolor que se le aliviaba con la flexión de la pierna, además de claudicación a la marcha a los 100 metros. Por tal motivo de decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento.
APP: Lo referido anteriormente.
APF: Diabetes mellitas: Padre. Fallecido.
Cardiopatía Isquémica: Hermana. Viva.
Examen Físico: (Datos positivos).
Aparato Respiratorio. Murmullo vesicular rudo. FR. 30 resp/min.
Aparato Cardiovascular. TA: 150 / 90 mm de Hg.
Miembro inferior derecho. Varices de mediano calibre en la pierna derecha y zona de varicotrombosis en cara interna de la misma. Uñas deslustradas y encarnadas. Ausencia de pulso pedio y tibial posterior. Tumor de aproximadamente 10 cm. en el hueco poplíteo que late, sopla y expande. Miembro inferior izquierdo. Uñas deslustradas y encarnadas. Ausencia de pulsos pedio y tibial posterior.
Exámenes complementarios
Hemograma: Hb: 145 g/L Leucocitos: 10,2 x 109/L Seg: 0.75 Linf: 0.23
Creatinina: 93 mmol/L Glicemia: 5 mmol/L Eritro: 36 mm/L
Colesterol: 3,5 mmol/L
Coagulograma: T sangra. 1 min. Tptk: 4’’ T coagul 6 min Tc : 12’’ Tp : 14’’
Conteo plaq. 160 x 109/L Fsc + 135 mg% Coágulo retráctil.
Rx tórax AP: Hilios engrosados de aspecto vascular.
Arteriografía femoral derecha (Figura 1):
Figura 1. Dilatación fusiforme de arteria poplítea con saco aneurismático trombosado y arteria poplítea cabalgada en forma de herradura.
Ultrasonido Aórtico- poplíteo bilateral: Aorta abdomen extremo distal calibre 24 mm.
A nivel de poplítea derecha dilatación aneurismática de 109 x 46 mm con trombosis en cara anterior que mide 13 mm, imagen ecolúcida por detrás del saco aneurismático que mide 52 mm x 22 mm.
Fotopletismografía Digital: Disminución de la amplitud de la onda de pulso en miembro inferior derecho con relación al izquierdo.
Conducta a seguir:
Luego de establecer las medidas generales y tratamiento habitual de las afecciones de base se lleva el paciente al salón de operaciones en las mejores condiciones y se le realiza sustitución de arteria poplítea derecha con Gore-Tex (PTFE) 12 y resección del quiste de Baker. Se mantiene con muy buena evolución clínica mejorando toda su sintomatología inicial .
Se trata de un paciente con el diagnóstico de un aneurisma poplíteo diagnosticado por la clínica característica de un tumor en hueco poplíteo que late, sopla y expande y corroborado por ultrasonido y arteriografía femoral. A diferencia de lo habitual este no era bilateral, no se asociaba aneurisma en otro territorio ni evolucionó a la complicación isquémica ni pérdida de la extremidad.
Fue para nosotros una interrogante que el paciente tenia además antecedentes de flebitis superficial dos semanas antes de asistir a consulta, dolor en la articulación de la rodilla y en la fosa poplítea que solo se aliviaba con la flexión de la pierna; en la arteriografía femoral se mostraba una arteria poplítea cabalgada en forma de herradura y en el ultrasonido se observaba una imagen ecolúcida por detrás del aneurisma no muy bien definida.
Debido a esta situación se sospechaba la asociación de otra afección con el aneurisma, por lo que decidimos hacer un abordaje posterior de la arteria poplítea (Figura 2) ya que lograríamos una mayor exposición de la misma y de estructuras localizadas en la porción postero-externa del saco aneurismático, evitaríamos la sección de los músculos de la pata de ganso, se favorecería la disección de la vena poplítea y el nervio ciático con sus ramas de bifurcación, mejor hemostasia y por tanto la rápida recuperación del paciente con la incorporación a la bipedación.
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Figura 2. Incisión posterior para el abordaje de la arteria poplítea.
Durante el acto quirúrgico es que se diagnostica la asociación al aneurisma de un quiste de Baker pediculado (Figuras 3 y 4), adherido al saco aneurismático en su porción cefálica, o sea, el quiste quedaba englobado por el saco lo cual dificultó el diagnóstico; se procedió a la sustitución aneurismática con prótesis de Gore-Tex (PTFE) y resección del quiste de Baker, no se usó la safena debido al antecedente de flebitis.
Este caso es extremadamente infrecuente pues ambas enfermedades más bien se excluyen en el diagnóstico diferencial 12 y no aparecen al unísono en un mismo paciente, por lo que llegamos a algunas reflexiones diagnósticas.
La precisión del diagnóstico por examen físico de los aneurismas es solo del 50 % porque los pequeños no son palpables y muchas masas pulsátiles palpables no son aneurismas. La sonografía detecta tanto las paredes del aneurisma como sus trombos internos. El tamaño y la extensión sonográfica del aneurisma se correlacionan muy bien con los hallazgos quirúrgicos. La arteriografía suele subestimar el tamaño de los aneurismas por la no opacificación del área trombosada y el examen físico suele sobreestimarlo por la grasa presente en la fosa poplítea. La sonografía supera tales limitaciones y además puede diferenciar aneurismas poplíteos de otras masas. La ultrasonografía es más exacta que el examen físico y que la arteriografía, ya que muchos aneurismas no pueden visualizarse angiográficamente por estar ocupados por trombos.
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Figura 3. Saco aneurismático y quiste de Baker.
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Figura 4. Corte sagital del saco aneurismático trombosado.
El ultrasonido detecta el quiste en condiciones fisiológicas, 10 es decir, sin inyección de aire o líquido en la cavidad articular. Por eso los quistes demostrados sonográficamente son siempre patológicos, verdaderos quistes de Baker y no "quistes" iatrogénicos. Los hallazgos sonográficos del quiste poplíteo son más específicos que los derivados del artrograma. Por ello todo quiste reportado en la artrografía debe ser reevaluado por ultrasonido. 11
Una masa palpable en la fosa poplítea y correspondiente a grasa excesiva puede confundirse con un quiste. Su diferenciación sonográfica es sencilla y también permite distinguir los quistes poplíteos de los aneurismas,13 dificultándose el diagnóstico cuando aparecen asociadas ambas afecciones como sucedió en nuestro caso.
Basados en la reflexión anterior, parece una alternativa válida, la posibilidad de resolver el problema quirúrgico pero a su vez conocer mejor las posibilidades diagnósticas del paciente después de estudiarlo, sobre todo para lograr el éxito de la operación y garantizar la recuperación a las dolencias de nuestros pacientes.
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Dr. Manuel R. Díaz Raspall
Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital General Santiago de Cuba. Cuba