Sindrome apneico del lactante

El Instituto Nacional de Salud de los EEUU convino en la denominación de ALTE (evento de posible amenaza a la vida, del inglés: Apparent Life Threatening Event) para definir a aquel episodio que se presenta en un lactante en forma "inesperada y brusca, que alarma al observador pues correspondería a una situación de riesgo de muerte. Se halla caracterizado por la combinación de uno o más de los siguientes signos: alteraciones respiratorias (apnea, ahogo o sofocación), cambios en la coloración de la piel (cianosis, palidez o rubicundez) y/o marcada modificación del tono muscular"(1). Esta definición describe a la presentación clínica de múltiples patologías del primer año de vida.

El mismo grupo de trabajo sugirió dejar de usar el término "near miss: casi perdido" ya que hacía entrever una relación estrecha del ALTE con la Muerte Súbita del Lactante (MSL), vínculo que hasta la actualidad no se encuentra establecido.

Se llama MSL al "deceso repentino de un lactante menor de un año, que permanece sin explicación luego de un examen post-mortem completo, que también incluya la investigación del escenario de la muerte y la revisión de la historia clínica del paciente" (1). Como vemos, aún hoy en día la MSL sigue definiéndose por la negativa.

Terminología

La respiración se torna frágil durante el sueño y las apneas son más frecuentes en los pequeños debido a una multiplicidad de factores (desarrollo incompleto del control respiratorio a las 40 semanas de edad gestacional, presencia de una respuesta ventilatoria bifásica, coordinación insuficiente entre los músculos que dilatan la vía aérea superior (VAS) y la contracción diafragmática, etc)

Según su naturaleza, las apneas pueden ser: a-centrales: ausencia de actividad diafragmática y por ende del pasaje de aire por la VAS, b-obstructivas: cese del pasaje del flujo aéreo con conservación de la mecánica ventilatoria y c-mixtas: una combinación de ambas con una primera parte de carácter central seguida de otra de tipo obstructivo.

Las segundas son raras: aparecen en un 16% de los recién nacidos y en un 10% de los lactantes sanos durante el primer semestre en quienes nunca superan los 10 segundos (2).

Las apneas pueden representar un evento fisiológico (aquellas menores de 20 segundos que no se asocian a cambios en la saturación de oxigeno ni a bradicardia), ser un proceso benigno que mejora con la edad: apnea del prematuro (presencia de respiración periódica con apnea patológica en lactantes de pretérmino, que suele resolverse a las 41 semanas. En el caso de persistir se refiere al cuadro como: prematuro sintomático); o una circunstancia claramente anormal. Dentro de este último grupo se encuentran:

• Apnea patológica: pausa respiratoria de 20 seg o más o aquella de menor duración pero asociada a cianosis, palidez, acentuada hipotonía y/o bradicardia;

• ALTE (ver definición más arriba). Puede ser leve cuando el lactante se recupera solo o con maniobras ligeras, o severo cuando medió estimulación intensa. Queda claro que estos conceptos son subjetivos, particularmente cuando el espectador no es avezado y se halla comprometido emocionalmente;

• Apnea idiopática del lactante: suceso ALTE en un lactante de término que verosímilmente tuvo relación con una apnea. En general, ocurren durante el sueño y se resuelven mediante estimulación vigorosa o resucitación en la mayoría de los casos.

ALTE: Epidemiología

La incidencia del ALTE se estima en 6 por mil en aquellos lactantes nacidos a término y asciende a un 86 por mil en los pretérmino. Si se tomaran en cuenta sólo a los que fallecen de MSL, el 10 % ha tenido antecedentes de ALTE, por lo que su frecuencia de aparición en este grupo podría inferirse en un 0.05 a un 0.07 por mil (3,4).

ALTE: Etiología

El ALTE no es un diagnóstico en sí mismo. Cualquier situación que lleve al niño al borde de la muerte puede considerarse un ALTE.

Se obtiene un diagnóstico del origen del evento en el 50 al 70% los casos. Al resto se los llama ALTE idiopáticos. Las publicaciones señalan las siguientes patologías como posibles causas de ALTE en orden de frecuencia:

• Alteraciones digestivas:

El RGE se menciona como factor presente en muchos casos de ALTE. Es muy frecuente durante el primer semestre de vida, pero sólo se manifiesta con signos respiratorios en el 1% de los casos. En raras ocasiones (3%) puede comprobarse una relación entre el evento respiratorio (las más de las veces obstructivo) y la caída del ph (7). El diagnóstico de RGE no debe ser tomado fácilmente como explicación del ALTE.

La presentación clínica del RGE puede corresponder a una situación de hiper-reactividad vagal. Se desaconseja la realización de estudios polisomnográficos (PSG) con peachimetrías en forma conjunta, pues la sonda naso-esofágica provoca una estabilización de la VAS, cambia la relación de la faringe con la lengua, y aumenta el tono faríngeo; y como consecuencia disminuye el número de apneas obstructivas.