El síndrome de la Arcada de Frohse

Resumen

Los autores presentan tres casos de parálisis del nervio interóseo posterior por compresión en su pasaje por el supinador corto. Su escasa incidencia, su relación con la arcada Frohse y el tratamiento quirúrgico descompresivo son relatados

Palabras claves: nervio radial, parálisis periféricas, Frohse

SUMMARY

The authors report three cases of paralysis of the posterior interosseus nerve by compression at the supinator brevis. Its rare incidence, its relationship with anatomical Frohse"s arcade and the descompressive surgical treatment are related.

Introducción

El Síndrome de la Arcada de Frohse es el cuadro clínico resultante de la compresión de la rama posterior del nervio radial (nervio interóseo posterior, NIP) en su pasaje por el musculo supinador corto, fundamentalmente por detrás de su borde superior.

Frohse y Frankel describieron en 1908 el pasaje de dicho nervio por debajo de la arcada que dicho musculo forma en su inserción superior. Sugirieron la posibilidad de un conflicto mecánico con el nervio en ese sitio.

Capener N. en 1964 y Sharrard W. J.W. en 1966 presentaron casos, con su resultado post-operatorio, de esta entidad clínica.

Fue descrito también en 1972 por Roles y Mausdley como síndrome pronador radial.

Ha sido motivo de otras publicaciones posteriores, incluidas en la bibliografía al final de este trabajo.

Reseña anatómica

El radial, originado en la porción dorsal del plexo braquial de las raíces cervicales 5ª, 6ª, 7ª, 8ª y, en proporción variable, de la 1ª raíz torácica, transcurre por la región posterior del brazo contornea el canal radial del humero y perfora el tabique intermuscular externo del mismo en su tercio inferior y sigue por el canal bicipital externo del pliegue del codo. Este canal está limitado por el bíceps y el braquial anterior por dentro y el supinador largo y el primer radial por fuera. A la altura de la cabeza radial se divide en sus dos ramas terminales: una anterior sensitiva y una posterior motriz.

Antes de su división el radial inerva el tríceps, el braquial anterior, el ancóneo, el supinador largo y el primer radial. Da una rama sensitiva cutánea que se distribuye por la piel de la parte media de la región posterior del antebrazo

Luego de la división terminal, la rama sensitiva desciende por debajo del supinador largo, Sigue en los dos tercios superiores del antebrazo por fuera de la arteria radial y en el tercio inferior del antebrazo perfora la aponeurosis y se divide en tres ramos. El externo forma el colateral dorsal externo del pulgar. El medio forma el colateral dorsal interno del pulgar y da una ramita para la cara dorsal de la primera falange del índice. El interno inerva la cara dorsal de la primera falange del índice y del dedo medio.

La rama motriz, protagonista principal del cuadro que nos ocupa, se dirige hacia atrás, abajo y afuera y penetra entre los haces superficial y profundo del supinador corto a unos dos centímetros de la interlinea del codo. El borde superior del haz superficial del supinador recibe el nombre de Arcada de Frohse (fue descrito por Frohse y Frankel en 1908). Aquí el nervio pasa a denominarse "nervio interóseo posterior" (NIP) y penetra en el túnel (Tunel Radial) formado por los haces superficial y profundo del musculo, por el que transcurre, y lo abandona en su borde inferior para continuar por el compartimiento posterior del antebrazo donde se divide en ramas terminales inervando los músculos del sector.

Estos últimos son: el extensor común de los dedos, extensor propio del meñique, cubital posterior, separador largo del pulgar, extensor corto del pulgar y extensor propio del índice.

Etiología

La compresión del radial en su pasaje por el supinador corto ha sido atribuida a múltiples causas:

• 1- La Arcada de Frohse

• 2- La inserción del segundo radial

• 3- El borde inferior del supinador corto

• 4- Vasos recurrentes radiales que saltan por encima del nervio en la zona más proximal

al epicondilo lateral, las cuales durante el ejercicio aumentan el flujo sanguíneo a la

musculatura extensora comprimiendo el nervio

• 5- Tumores benignos como lipomas y gangliones

• 6- Artritis reumatoide crónica..

De la bibliografía consultada se desprende que la causa más frecuente son las dos primeras con fuerte predominancia de la Arcada de Frohse que se encuentra muchas veces constituida por tejido fibroso en lugar de fibras carnosas.

Cuadro clínico

1-Muy frecuente en trabajadores manuales. Aparición espontanea subaguda.

2-Sintomatomatología:

a-dolor en zona postero-lateral de la parte superior del antebrazo lo que lo ha llevado a denominarse como "epicondilitis lateral resistente" .

b-la parálisis del nervio interóseo posterior, los músculos afectados son: supinador corto, cubital posterior, extensor común de los dedos, extensor propio del 2º y 5º dedos, abductor largo del pulgar, extensores largo y corto del pulgar, segundo radial (puede o no estar afecto por su inervación inconstante por el interóseo posterior).

c-La sintomatología sensitiva y motora pueden existir aisladamente.

3-Estudios para-clínicos su importancia y su credibilidad.

La radiografía es importante para descartar lesiones óseas.

La RNM permite descartar una lesión de partes blandas causante de compresión como un quiste sinovial, por ejemplo.

El estudio eléctrico es de resultados inconstantes, cuando es positivo además de corroborar el diagnostico permite hacer el seguimiento de la evolución post-operatoria.

La ecografía de nervios periféricos, realizado en uno de nuestros casos, puede ser de utilidad aunque no fue así en nuestro paciente,

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico y el objetivo es descomprimir el nervio, mediante la apertura de la Arcada de Frohse y/o removiendo la causa compresiva.

Existen dos accesos quirúrgicos que permiten descubrir la Arcada de Frohse logrando una exposición

exacta de la misma. Colocando el antebrazo en pronación completa y, tomando como punto de partida el epicondilo lateral del húmero, realizamos los siguientes procedimientos:

– El primer acceso corresponde a la exposición del límite de separación de los músculos radial largo y radial corto.

La incisión se traza desde el epicondilo lateral del húmero siguiendo el borde lateral del antebrazo (alrededor de 8 cm).

Este acceso permite ingresar al plano del radial corto, el cual puede estar conformando por una arcada en conjunción a la Arcada de Frohse, y allí, ubicar al interóseo posterior.

– El segundo acceso, permite llegar directamente al músculo supinador, y por tanto, a la Arcada de Frohse. Se logra trazando una incisión que, parte del epicondilo lateral del húmero y sigue el trayecto de la interlínea de separación del radial corto y músculo extensor común de los dedos (también de 8 cm), cuya separación permite encontrar al músculo supinador, y de esa manera, descubrir la Arcada de Frohse.

Material y método

Entre junio de 2009 y junio de 2012 fueron valorados 120 pacientes en la policlínica de Patología de Nervios Periféricos del Servicio de Neurocirugía del Hospital de Clínicas.

Las neuropatías compresivas del nervio radial son raras, siendo la más frecuente el Síndrome del Túnel Radial.

La misma comprende cerca del 1.7 % de las lesiones no traumáticas del miembro superior y resulta de la compresión del Nervio Interóseo Posterior (NIP).

Fueron 2 pacientes que presentaron compresión del NIP en el Hospital de Clínicas. Un tercer paciente fue asistido en Comepa.

Uno presentó una evolución progresiva hacia la mejoría con comprobación mediante estudio eléctrico.

Dos pacientes fueron vistas con una evolución de 18 y 24 meses respectivamente.

Estos dos pacientes de sexo femenino que fueron sometidos a descompresión quirúrgica son objeto del presente reporte.

Casos clínicos:

Caso 2: sexo femenino, 26 años, procedente de Salto.

Historia de 18 meses de evolución de déficit en el nervio interóseo posterior sin compromiso sensitivo. Para la valoración motora utilizamos una escala de 0 (MO movilidad nula) a 10 (M10 fuerza normal)

Al examen se destaca:

Extensores de puño: M3

Extensor común de los dedos: M2

Extensor propio del índice: M1

Extensores corto y largo y abductor del pulgar: M0

Se estudio con IRM y Rx simples que evidencian un pequeño osteocondroma en el tercio proximal del radio.

Si bien el tiempo de evolución es prolongado, se decidió realizar una descompresión quirúrgica del nervio interóseo posterior.

Se encontró un nervio severamente comprimido a nivel de la arcada de Frohse, la cual fue ampliamente abierta y el nervio quedó descomprimido. Se expuso el osteocondroma pero no se vio que tuviera un efecto compresivo significativo por lo que se decidió no realizar su resección. Al momento actual la paciente tiene un seguimiento inferior a un mes, por lo que no se puede evaluar el resultado de la cirugía.

Caso 3: Sexo femenino, 40 años, trabajadora manual, de Paysandú.

Tres años de evolución, aparición espontanea, compromiso motor predominante con mínimo dolor en zona postero-externa del antebrazo cercana al epicondilo, inconstante. Miembro derecho.

El examen muestra:

Extensores de puño: M4

Extensor común de los dedos: M3

Extensor propio del índice: M1

Extensores corto y largo y abductor del pulgar: M0

El estudio eléctrico mostró signos de denervación en supinador largo y extensor radial largo. No mostró alteración de la velocidad de conducción.

La ecografía periférica no encontró alteraciones del radial y las radiografías fueron sin particularidades a destacar.

Descripción operatoria

Diagnostico pre-operatorio: Neuropatía compresiva nervio interóseo posterior

Operación realizada: Descompresión

Descripción operatoria: Incisión marcada entre el tendón del supinador largo y braquial.

Apertura de piel, se reconoce el musculo supinador largo, el ramo sensitivo del nervio musculo-cutáneo y hacia la profundidad, el tronco del radial.

Se identifica luego su bifurcación en ramo interóseo posterior y ramo sensitivo, se identifica también el ramo lateral para el supinador corto.

Se confirman los planteos anatómicos con neuroestimulador.

Se repera la arcada de Frohse y se abre la misma hasta encontrar el cuerpo muscular del fascículo superficial de supinador corto. El radial presenta una ligera depresión en el lugar que corresponde a la Arcada.

Cierre por planos con surget intradérmico.

Fig: 1

Fig:2

Fig:3

Fig: 4

Fig: 5

Fig: 6

Fig:7

Fotos de la cirugía del caso numero 3. Fig. 1: Marcado de la incisión. Fig. 2: Se separa el nervio musculo-cutáneo y se encuentra el radial. Fig.: 3 se diseca la rama motora del radial. Fig.: 4 individualización de la Arcada de Frohse. Fig.5 y 6: Sección de la Arcada y visión del radial libre de obstáculos. Fig.: 7 Sutura de piel.

Discusión

Nuestra experiencia se basa en tres casos y en la revisión bibliográfica.

La misma comprende cerca del 1,7%, 2 casos, de las lesiones no traumáticas del miembro superior estudiadas (de 120 casos, mencionados, tratados en la policlínica del Hospital de Clínicas) mas un caso de Comepa y resulta de la compresión del Nervio Interóseo Posterior (NIP).

El diagnostico es fundamentalmente clínico y se apoya sobretodo en los signos motores.

Los estudios complementarios aportan datos sobre causas de compresión no detectables al examen.

La precocidad del tratamiento es fundamental para la recuperación del déficit motor.

Conclusiones

1- El síndrome de compresión del NIP no es tan infrecuente, aunque para su diagnostico se necesita un alto grado de sospecha.

2-El diagnostico es básicamente clínico, teniendo decisiva importancia la sintomatología motora. Los estudios eléctricos y ecográficos pueden dar falsos negativos. El estudio eléctrico cuando es positivo es muy útil para seguir la evolución post-operatoria.

3-El tratamiento tiene mas chance de ser efectivo cuando mas precozmente se realice. Hecho resaltado por la mayoría de los autores que se han ocupado del tema.

4-Tratamos dos pacientes de sexo femenino y uno de sexo masculino. Los 3 tuvieron clínica similar: impotencia funcional en el territorio motor antebraquial del radial sin compromiso sensitivo. Uno mejoró espontáneamente en el seguimiento (3 meses) y dos fueron valoradas con una evolución superior al año. Se optó por la opción quirúrgica en estos dos pacientes, en los que se realizó una descompresión en la Arcada de Frohse. Si bien el seguimiento actual es corto (45 días y 25 días respectivamente), ningún paciente presentó complicaciones y uno nota una mejoría leve. 

5-Nos parece muy importante comunicar este tema a los efectos de tenerlo presente al enfrentarse a casos de afecciones del nervio radial y que esto permita un diagnostico y tratamiento precoz.

Bibliografía

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Autor:

*Victor Grille.

Traumatólogo de Comepa. Paysandú.

**Fernando Martínez.

Profesor Adjunto, Servicio de Neurocirugía del Hospital de ClínicasEncargado de la Policlínica de lesiones de nervios periféricos, Servicio de Neurocirugia, Hospital de Clínicas.Neurocirujano de Guardia, COMEPA, Paysandú.

***Samantha Pinazzo.

Ex Residente de NeurocirugíaIntegrante de la Policlínica de lesiones de nervios periféricos, Servicio de Neurocirugia, Hospital de Clínicas.Neurocirujano de Guardia, COMEPA, Paysandú.

****Rodrigo Moragues.

Asistente, Servicio de Neurocirugía del Hospital de Clínicas.Integrante de la Policlínica de lesiones de nervios periféricos, Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas.Neurocirujano de Guardia, COMEPA, Paysandú.

*****Nicolás Casales.

Ex Residente de Traumatología y Ortopedia.Integrante de la Policlínica de lesiones de nervios periféricos, Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas.

Unidad de Nervios Periféricos, Hospital de Clínicas, Montevideo y COMEPA, Paysandú.

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