Tuberculosis Cutánea:
Esta tuberculosis nunca ha sido muy común y su incidencia decrece actualmente en el mundo entero. Puede producirse como una infección primaria o secundaria o ser una reacción de hipersensibilidad. Las lesiones de la piel son de diversos tipos y cabe se manifiesten en forma de nódulos, ulceras lesiones verrugosas, tumores pópulo matosos o placas que pude nadar origen a cicatrices muy marcadas con deformidad.
Las formas más comunes de las lesiones dérmicas comprenden la tuberculosis primaria (inoculación directa o diseminación hematógena de una persona previamente infectada). Tuberculosis secundaria (inoculación directa proveniente de una fuente exógena o endógena implantación o propagación continua desde un foco subyacente siempre en una persona con tuberculosis preexistente) y tuberculides (reacción de hipersensibilidad que produce lesiones papulares, granulamatosa o nodulares).
El diagnostico debe confirmarse por biopsia así como bacteriológicamente, cuando sea posible. La respuesta favorable a la terapia antituberculosa revela su etiología tuberculosa.
Tuberculosis del Tracto Respiratorio Superior:
Tráquea:
Las lesiones traqueales raramente ocurren sin estar asociadas a lesiones bronquiales mayores y son más frecuentes en mujeres que en hombres. Las posibles complicaciones de ulceración son más serias que las sesiones bronquiales mismas.
Laringe:
La laringe tuberculosa es una complicación común de la tuberculosis pulmonar activa; la lesión se produce como consecuencia del contacto con secreciones positivas, aun cuando se han descrito lesiones característicamente producidas por vía linfohematógena.
Los Síntomas más frecuentes son:
- Disfonía
- Dolor u Dirfajia
El diagnostico puede realizarse por laringosconia, la biopsia no suele ser necesaria si las radiografías del pulmón y el examen de esputo señalan el diagnostico, un tratamiento de prueba con drogas que resulte exitoso pude suministrar la comprobación definitiva.
Arofaringe:
Las lesiones de faringe, paladar blando, laringe y superficie bucal se ven solamente en casos muy avanzados de enfermedad pulmonar incontroladas y son siempre debidas a infección de la mucosa. El esputo de lesiones puede conducir a realizar radiografías del tórax y exámenes bacteriológicos, si es que aun no se dispone de ellos y éstos hacen innecesarias la biopsia.
El raspado de las lesiones ulceradas proporciona la comprobación bacteriológica; el resultado exitoso de la quimioterapia pude servir de prueba comprobatoria.
Ciclo Medio:
El Oído Medio puede infectarse con secreciones baciliferas a través de la trompa de Eustaquio, a Otitis media resultante perfora el tímpano y el pus que contiene bacilos tuberculosos, se drena a través del conducto externo. La mastoiditis tuberculosa es frecuente y la osteomielitis del cráneo puede ser su complicación.
El diagnostico puede hacerse por el examen directo del tímpano, por cultivo o por inoculación del animal de la secreción purulenta, por radiografía de la estructura ósea y por inferencia cuando existe una lesión pulmonar concomitante.
Tuberculosis de Tracto Genitourinario:
Este generalmente ocurre primero en los riñones y es ocasionada por infección hematógena; puede comprometer los uréteres, vejiga y uretra por vía canalicular. Las nefritis, prelitis y cistitis tuberculosa ocurren más comúnmente en adultos de edad comprendida entre 20 y 40 años y más frecuentemente en hombres que en mujeres sin embargo, se puede presentar en niños escolares, adolescentes; es posible que estén asociadas con tuberculosis pulmonar o con otros focos de origen hematógeno, como lo de huesos, pero algunas veces no existen evidencias de otras lesiones. Las fases de comienzo de la enfermedad tienen a ser sintomáticas; la aparición de albuminuria o Piura, particularmente en pacientes afectados de tuberculosis pulmonar, debe hacer sospechar tuberculosis renal. Una historia de irritación vesical (o infecciones recurrentes del tracto urinario) ha de hacer sospechar también la presencia de tuberculosis.
El diagnostico de la tuberculosis del tracto urinario se realiza mediante el estudio de la orina en relación con el bacilo tuberculoso, por el piellograma intravenoso la cistoscopia y el urograma ascendente o, pielograma retrogrado, el diagnostico positivo se establece únicamente después del hallazgo del bacilo tuberculoso en la orina, por cultivo o inoculación al cobayo.
Órganos Genitales:
Masculinos:
La tuberculosis de la próstata, vesículas seminales y epidídimo es secundaria a la tuberculosis renal activa en la mayoría de los casos por diseminación a través del tracto urinario, algunos casos se producen por vía hematógena, el examen quizás revele la presencia de nódulos en la próstata induración de las vesículas seminales y reacción inflamatoria del epidídimo y del vaso diferentes en cualesquiera de los otros elementos, es posible que se produzca la fistulización a la piel y calcificación. El diagnostico se realiza por demostración del bacilo tuberculoso en la orina o el semen, por cultivo o por inoculación al cobayo o en tejido resecado por examen bacteriológico.
Femeninos:
Se cree que los órganos genitales femeninos se infectan principalmente por vía hematógena, aunque también se ha señalado vía vaginal. El endometrio, las trompas de Falopio y los ovarios son los que se enferman más a menudo; por el contrario la pagina es la que menos frecuentemente se haya afectada. La salpingitis tuberculosa puede llevar a la peritonitis fácilmente, los pacientes con inflamación crónica pelviana que no responden a la terapia corriente y aquellos que se quejan de esterilidad deben ser investigada respecto a tuberculosis.
Los Síntomas Más Frecuentes Comprenden:
- Dolor Abdominal Bajo
- La Leucorrea
- Arcitis
- Perdida de Peso y Desarreglos Menstruales.
(Cerca de 75% con hemorragias y 25% con amenorrea u oligamenorrea), síntomas que se acompañan generalmente de sensibilidad pelviana o de la región hipogástrica y masas anexiales bilaterales.
Durante el examen directo pueden advertirse ulceraciones del cuello uterino o de la vagina. El bacilo tuberculoso puede ser aislado por cultivo de la sangre menstrual. El diagnostico se establece por biopsia de las lesiones cervicales vaginales o del endometrio, colonoscopia cono sin biopsia o laparatomia.
El material obtenido debe ser examinado por métodos histológicos y bacteriológicos. El tratamiento de la tuberculosis esta basado en la farmacoterapia combinada.
Las condiciones para realizar un tratamiento correcto son las siguientes:
- Utilizar una combinación correcta de dos o más medicamentos antituberculosos, para prevenir la aparición de resistencia a estos medicamentos.
- Dosis Correctamente Prescrita.
- Que el paciente tome regularmente los medicamentos bajo supervisión directa.
- Duración suficiente del tratamiento de 6-8 meses para prevenir la recaída de la enfermedad una vez terminado el mismo.
Posmedicamentos esenciales más utilizados en la Tuberculosis son:
- Isoniazida.
- Estreptomicina.
- Rifampicina.
- Estambutol.
- Pirozinamida.
a) Pirozinamida:
Se trata de un fármaco bactericida, derivado del acido nicotínico, con una absorción y distribución excelente por todo el organismo el fármaco se hidroliza en el hígado a acido pirozinoico, que se considera que es la forma activa del fármaco. El mecanismo de acción de la prirozinamida se cree es similar al de la Isoniazida.
Se considera primariamente eficaz frente a las micro bacterias localizadas dentro de los macrófago, ya que es activa solo a PH acido, su mecanismo intimo de acción se descompone.
La Pirozinamida es hepatológica a dosis alta, pero a las dosis actualmente recomendadas su hepatología es la misma que la Isoniazida o Rifampicina. El efecto secundario más común es la hiperuricemia, con cierta frecuencia se producen dolores articulares, pero no están relacionados con la hiperuricemia y solo excepcionalmente se llegan a producir ataques de gota.
b) Etambutol:
Es un derivado de la etilendiamina, cuyo mecanismo de acción se desconoce, el fármaco es hidrosoluble y se absorbe bien por vía digestiva, su efecto adverso más grave es el desarrollo de Neuritis Óptica que es dependiente de la dosis y se manifiesta por una perdida de visión con aparición de un escotoma central y perdida de la capacidad para discriminar los colores. Los síntomas suelen presentarse varios meses después de inicial el tratamiento, pero también pueden ser precoces, la lesión es generalmente reversible, aunque de forma muy lenta.
c) Estreptomicina:
Es un aminoglucocido con capacidad bactericida frente a Mycobacterium tuberculosis y barato, pero tiene el inconveniente de que solo puede emplearse por vía intramuscular y que tiene una importante toxicidad, solo es eficaz frente a microorganismo extracelulares y tiene el inconveniente de que no difunde al CLR. Actúa inhibiendo la síntesis de proteína a nivel ribosómico. Hasta un 10-20% de los pacientes pueden desarrollar ototoxicidad o nefrotoxicidad.
Estos medicamentos tienen tres propiedades fundamentales:
- Su capacidad Bactericida
- Su Capacidad Esterilizante.
- Su Capacidad de Prevenir la Resistencia.
Los medicamentos antituberculosos poseen estas propiedades en grados diferentes:
- La Isonizida, Rifampicina y Pirozinamida, son los medicamentos bactericidas más potentes, activo contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos.
- La Isoniazida, actúa sobre las poblaciones de multiplicación continua
- La Rifampicina , interfiere en la duplicación del material genético del Mycobacterium tuberculoso.
- La Pirozinamida:, es activa en medio ácidos contra los bacilos que se encuentran en el interior de los macrófagos.
- La Ironiacida, Rifampicina y Pirozinamida, pueden eliminar al bacilo en cualquier localización extra o intracelular, por esta razón se le conoce como núcleo básico del tratamiento antituberculoso.
- La Estreptomicina, tiene también propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos tuberculosos, siendo activo contra los que se encuentran en fase de multiplicación extracelular rápida.
- El Etambutol, es un fármaco bacteriostático que se asocia a medicamentos bactericidas más potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes.
Fase en el Tratamiento:
Esta Considera dos Fases:
- Una primera fase diaria de ataque intensivo para reducir rápidamente la población bacilar inicial y prevenir la resistencia (fase bactericida).
- Continúa con una segunda fase de sostén o consolidación tres veces por semana por tiempo suficiente para la eliminación de los bacilos persistentes y evitar las recaídas (fases esterilizantes).
Esquema de Tratamiento Antituberculoso:
Para todo caso de tuberculosis, antes de inicial el tratamiento deberá definir lo siguiente:
- Condición Bacteriológica inicial por baciloscopia.
- Antecedentes de tratamiento previo.
- Localización de la enfermedad pulmonar o extrapulmonar.
- Gravedad de la Enfermedad.
Para los casos nuevos de TBP BK (+), se busca lograr una eficacia terapéutica del 90% y una eficacia del tratamiento superior al 85%.
Medidas Profilácticas:
Contra la tuberculosis se adoptan dos tipos d medidas preventivas:
- La Primera es la vacuna BCG en grupos de alto riesgo.
- La Segunda es la investigación epidemiológica
Los pacientes y amigos cercanos de una persona afectada por la tuberculosis deben ser sometidos a exploración, radiográficas y pruebas dérmicas con el fin de detectar la tuberculosis en un estudio precoz, reduciendo así el riesgo de su contagio a otras personas.
Esquema de Tratamiento Cortado Pediátrico
(6 meses) para niños con Tuberculosis sin confirmación Bacteriológicas
Todas personas que estén en contacto con un paciente con tuberculosis activa en sus entorno domestico debe tomar antibióticos antituberculosos como medida preventiva sobre todo los niños.
La Isoniazida, la rifampicina y la pirozinamida se incluyen en toda la fase inicial intensiva. La elección de cuatro medicamentos ya sea el etambutol o la estreptomicina durante la fase inicial, depende de varias fases. La inyección de estreptomicina parece aumentar el riesgo de transmisión de la infección por el VIH, cuando no se sigue una correcta práctica en bioseguridad, por lo tanto en general se prefiere el etambutol.
Dosis a utilizar:
La dosificación se ajusta según el peso inicial del paciente.
Los medicamentos orales deben administrarse en una sola toma (inmediatamente antes de la inyección de la estreptomicina, si esta forma parte del esquema). En los esquemas con rifampicina, los medicamentos orales tienen que tomarse bajo la supervisión directa de un miembro del personal de salud en la unidad.
La Rifampicina no se entregara nunca al paciente tomarla en su casa, siempre debe tomarse en presencia del personal de la unidad de salud.
Duración del Tratamiento:
No esta indicado prolongar el tratamiento mas de 6 a 8 meses normal, cuando el paciente ha tomado el tratamiento sin interrupción. Si el paciente ha sido inasistente se prolongará la duración del tratamiento hasta que haya recibido el número total de dosis, solo se debe suspender o interrumpir temporalmente la quimioterapia ocurre intolerancia severa o toxicidad a los medicamentos.
Composición de la Vacuna BCG:
Se compone de 0,01 mg. de bacilos (200,000-1000,000) y se elabora de acuerdo con las recomendaciones de los OMS.
Indicadores:
1-En todos los niños menores de 15 días.
2- En Personas mayores con riesgos para desarrollar tuberculosis. La vacuna debe administrarse desde el periodo de recién nacidos; se aplica por via intradérmica a la altura de la inserción del músculo deltoides, la dosis es de 0.1 m.
3-Actualmente se recomienda una segunda dosis a los 6 meses.
Contraindicaciones:
1-Pacientes con VIH/Sida
2- Recién nacidos con peso menor de 2 kg.
3-Pacientes Inmunocomprometidos.
4-Durante la fase aguda de enfermedades a Energizantes.
5-Infección cutánea grave.
6-Durante el Embarazo
Autor:
Francisco Augusto Montas Ramírez
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