- Clasificación de los traumatismos intestinales según el mecanismo de producción
- Traumatismo de intestino delgado
- Traumatismo de colon
- Diagnóstico
- Clasificación
- Tratamiento
Las lesiones intestinales representan un grave problema debido a la alta morbimortalidad por las complicaciones sépticas. En su mayor parte son debidas a heridas penetrantes, y las inadvertidas siguen siendo una causa frecuente de muerte evitable.
Pueden ser clasificadas según el mecanismo de producción y las características del agente traumático En los traumatismos extrínsecos no penetrantes el mecanismo es la contusión visceral que produce desgarro, laceración o estallido, con destrucción tisular y compromiso vascular.
Generalmente son debidos a accidentes automovilísticos, laborales o deportivos.
Los traumatismos penetrantes endoluminales son el resultado de la ingestión de espinas, huesos, mondadientes u objetos metálicos; o de la introducción por el ano de objetos, como en los empalamientos o en los estudios endoscópicos. En todos estos casos la pared se perfora de adentro hacia afuera.
Los traumatismos penetrantes extraluminales son por heridas de arma blanca o de fuego, y la lesión en estos casos se produce de afuera hacia adentro. En los traumatismos intrínsecos tiene lugar el desgarro anorrectal como consecuencia de la desproporción fetopélvica.
Clasificación de los traumatismos intestinales según el mecanismo de producción
Mecanismo extrínseco
No penetrantes (traumatismos cerrados)
Penetrantes
Endoluminales
Por ingestión
Por introducción anorrectal
Extraluminales
Herida por arma blanca
Herida por arma de fuego
Mecanismo intrínseco
Traumatismo del parto
Traumatismo de intestino delgado
Los traumatismo de intestino delgado ocupan el cuarto lugar en frecuencia del Bazo, Hígado y Riñón en traumatismos cerrados, por el contrario en traumatismo abiertos, ocupa el primer lugar en frecuencia.
MECANISMO DE LESION
LESIONES PENETRANTES
Heridas por proyectil de arma de fuego.
Heridas por arma blanca.
LESIONES NO PENETRANTES
Traumatismo directo
Accidentes automovilísticos
Bridas o adherencias.
CLINICA
Lesiones asociadas.
Que se halle lesionada la víscera.
Que haya lesión de mesenterio.
El tipo de traumatismo.
Debe explorarse las heridas por arma blanca que presente:
Evisceración.
Irritación peritoneal.
Inestabilidad hemodinámica.
Dudas sobre si penetro o no.
TRATAMIENTO
a. Inicial: según normatización ATLS.
b. Abordaje apropiado: Incisiones Medianas
c. Exploración racional y prolija.
d. Control de pedículos vasculares.
e. Control de sangrado.
f. Identificar las lesiones y restablecer el tránsito intestinal.
Lesión de serosa = Lembert
Laceración leve = Rafia en 2 Planos
Laceración grave = Resección y anastomosis.
Mucho ha cambiado en el enfoque terapéutico de las heridas del colon en el último cuarto de siglo. El método óptimo para tratar las lesiones colónicas ha sido de- batido durante casi todo el siglo XX y es durante este último periodo cuando han comenzado a lograrse consensos sobre las tácticas más adecuadas para su resolución.
El colon es traumatizado como consecuencia de una serie muy variada de mecanismos. Los agentes etiológicos que lesionan más frecuentemente al colon son las armas de fuego, las armas blancas y los accidentes automovilísticos.
Los distintos agentes traumáticos afectan a un intestino grueso ocupado habitualmente por restos fecales con su contenido séptico, lo que agrava la evolución de estas heridas e incrementa su morbimortalidad.
Las heridas del colon ocupan el segundo lugar, detrás de las del intestino delgado, como el órgano más frecuentemente lesionado en los traumatismos penetrantes de abdomen.
El colon puede ser lesionado como resultado del daño directo por el agente traumático en las heridas penetrantes o en forma secundaria, menos frecuente, por compromiso de su irrigación en las lesiones desgarrantes de su meso consecutivos a traumatismos cerrados.
ETIOLOGIA
Las lesiones colónicas en la vida civil son consecuencia de una amplia gama de agentes traumáticos. Estos agentes traumáticos son en su totalidad extrínsecos y las lesiones traumáticas que generan tienen características propias y son diferentes según el agente causante. Estas características lesionales específicas, tienen relación directa sobre el pronóstico y condicionan la elección de la conducta terapéutica.
Estos agentes extrínsecos provocan:
a) Traumatismos no penetrantes originados por agentes romos o planos
b) Traumatismos penetrantes de origen intra o extraluminal.
TRAUMATISMOS DE COLON POR AGENTES NO PENETRANTES
Las lesiones del colon causadas por agentes romos en los traumatismos cerrados del abdomen, tienen como causa más frecuente a los accidentes automovilísticos, de tránsito y a los accidentes laborales.
La frecuencia de las heridas de colon por agentes romos es baja. Según las diferentes series oscila entre el 2,1% reportado por Burch y col., el 3.2% referido por Abcarian y col.
La incidencia de este tipo de lesiones colónicas, varía según la ubicación geográfica del centro asistencial. En las zonas rurales aumenta la proporción de lesiones por traumatismos cerrados.
Las lesiones colónicas provocadas por agentes romos son contusas, en general extendidas, anfractuosas, de bordes desflecados, con destrucción tisular, sin límites netos y con compromiso de su irrigación por el desprendimiento o desgarro de sus mesos con compromiso vascular. Esto último provoca lesiones isquémicas del colon que pueden evidenciarse en forma mediata al traumatismo.
En las contusiones el daño intestinal puede ser provocado por tres diferentes mecanismos:
1) Por mecanismo directo debido al aplastamiento o contusión del intestino sobre un plano rígido osteomuscular.
2) Por desgarro o deslizamiento donde el colon y el meso están fijos, como puede verse en los ángulos, en el colon ascendente y el descendente.
3) Por aumento brusco de la presión endoluminal y formación de un asa cerrada por compresión simultánea de los dos pies de la misma.
Un mecanismo productor de este tipo de lesión es el referido al uso del cinturón de seguridad del automóvil, al que se ha denominado "Síndrome del cinturón de seguridad". En él, cuando el cinturón se halla incorrecta- mente colocado, por encima de las espinas ilíacas ánterosuperiores, comprime las partes blandas del abdomen, provocando una combinación de lesiones de la pared abdominal, vísceras huecas y de columna vertebral lumbar.
LESIONES DE COLON PROVOCADAS POR AGENTES
PENETRANTES
Constituyen la causa más frecuente de lesiones colónicas. Las lesiones penetrantes pueden ser originadas por agentes intra o extraluminales Los agentes intraluminales lesionan el colon desde el interior de la luz hacia el peritoneo y se hallan constituidos por cuerpos extraños ingeridos (huesos de pollo, mondadientes, espinas de pescado, prótesis dentarias, etc.) o introducidas por vía anal en empalamientos o en perversiones sexuales.
Los cuerpos extraños ingeridos luego de recorrer el tubo digestivo, se enclavan a distintas alturas del colon provocando cuadros perforativos, fistulosos o tumorales inflamatorios.
En la ingestión accidental de cuerpos extraños, se destacan aquellos ocurridos en niños y en ancianos desdentados. Habitualmente son mondadientes o huesos de pollo que pasan íntegramente por el tracto digestivo en más del 90% de los casos.
Los cuerpos extraños introducidos por el ano, responden en su mayoría a prácticas homosexuales, o por maniobras transanales de autoerotismo o agresión o ultraje sexual.
Habitualmente estos cuerpos extraños quedan alojados en la luz rectal.
Cuando por su magnitud o dimensiones superan la altura del recto pueden lesionar la unión rectosigmoidea o el sigmoides. Son múltiples y variados los elementos utilizados, como ser vibradores, falos de goma, envases de desodorante, vegetales tales como zanahoria, jojoto, etc.
Luego de extraído el cuerpo extraño es imperativo el examen rectosigmoideoscópico para evaluar la severidad de la lesión producida.
Estos agentes traumáticos provocan lesiones perforativas de bordes poco netos o desflecados, con tejido necrótico por impactación. Cuando por ocultamiento el tiempo transcurrido es prolongado, se presentan con cuadros peritoneales perforativos graves o severas celulitis que ponen en riesgo la vida del paciente.
La perforación colónica por agresión con aire comprimido es otra rara forma de perforación citada esporádicamente. Responde a accidentes generalmente laborales o a bromas donde el brusco aumento de la presión intraluminal se produce por el acercamiento del pico del compresor al ano.
Esta brusca distensión provoca lesiones habitualmente múltiples del colon. El sigma y el rectosigma son las regiones más frecuentemente afectadas.
Los agentes extrínsecos penetrantes extraluminales lesionan al colon desde el exterior hacia la luz del órgano y están constituidos por agentes punzantes y agentes balísticos.
Las heridas producidas por armas de fuego constituyen aproximadamente el 75 % y las heridas punzocortantes el 20% de las lesiones colónicas que se atienden en los centros de trauma urbanos.
Por lo antedicho, las heridas penetrantes por agentes extrínsecos extraluminales son la causa más frecuente de heridas del colon (90 al 97%).
Las lesiones causadas a nivel del colon por agentes punzantes, (arma blanca) son heridas lineales, de bordes netos, con escaso daño tisular y mínimo compromiso vascular. Ya sean puntiformes o incisas con frecuencia interesan una sola de las caras del colon.
Su frecuencia oscila entre el 18 y el 25% de las lesiones causadas por agentes extrínsecos extraluminales.
Las heridas de bala son dentro de las lesiones penetrantes las de mayor frecuencia, oscilando entre el 68% y el 75% de las producidas por agentes extrínsecos extraluminales.
Las heridas de bala tienen características propias, ya que si bien se comporta como elemento perforante, la capacidad lesiva del proyectil depende de la energía cinética liberada en el seno de los tejidos.
Energía cinética es la que tiene un cuerpo que realiza un trabajo en virtud de su movimiento. La energía cinética es equivalente a un medio de la masa por la velocidad al cuadrado.
En los traumatismos de abdomen la participación del colon constituye un factor de agravamiento del pronóstico por el grado de contaminación que su lesión implica. Tanto en los traumatismos cerrados como en los abiertos la clínica es inespecífica. Se puede presentar como un abdomen agudo peritonítico o hemorrágico en relación con el tipo de lesión colónica y al de las lesiones asociadas La ubicación anatómica de la vía de entrada, las características del agente traumático y el análisis de su probable recorrido orientan la sospecha sobre estas lesiones. La lesión del mesocolon con efracción vascular puede dar origen a un abdomen agudo hemorrágico cuando la misma compromete ramas importantes. Cuando los vasos lesionados son atripsiados o trombosados los síntomas de isquemia del territorio colónico comprometido se manifiestan tardíamente como un cuadro peritoneal.
El tacto rectal permite detectar la existencia de sangre en el interior de la luz en caso de lesión colónica o rectal y a su vez da información sobre el fondo de saco de Douglas, su ocupación o reacción dolorosa.
La radiología directa de abdomen puede demostrar la presencia de aire o líquido en la cavidad abdominal. La presencia de aire en el retroperitoneo permite reconocer la perforación colónica en sus porciones extraperitonea- les. Si bien este signo no es frecuente su hallazgo es indicación precisa de exploración.
La presencia de íleos regionales hacen sospechar lesiones mínimas bloqueadas o abscedadas.
En los traumatismos por cuerpos extraños la radiografía directa de abdomen posibilita la visualización de los elementos radioopacos. A través de estos estudios seguir su progresión en los ingeridos. En los introducidos por el ano, cuando son radioopacos, (vibradores, envases de desodorantes, etc.) permite su localización y conocer la altura de su ubicación y en caso de perforación, detectar el neumoperitoneo. Estos estudios son además, de importancia como documentación médico legal.
No son aconsejables los estudios contrastados ante la sospecha de la participación del colon en el trauma. Son en realidad peligrosos por la posibilidad de producir o agravar una peritonitis fecal. Si es imprescindible la opacificación del colon, se deben efectuar con material hidrosoluble.
La ecografía, si bien no es específica para el diagnóstico de lesiones colónicas, permite detectar líquido libre en cavidad e informar sobre el estado de los órganos sólidos intraabdominales.
La tomografía computada en pacientes hemodinámicamente estables posibilita la detección de aire y liquido dentro de la cavidad. Sus aportes no son específicos para la lesión colónica, pero la información que otorga sobre los órganos sólidos, el retroperitoneo y el compromiso osteoarticular vertebral y de la cintura pelviana es de valor incalculable y excluyente para trazar el cuadro exacto de situación del traumatizado. La TAC con contraste endovenoso aporta información sobre la vía urinaria y su integridad.
La clasificación intraoperatoria permite jerarquizar las lesiones con el fin de fijar pautas de tratamiento, pronosticar su morbimortalidad y comparar los resultados. Varias han sido las clasificaciones que han sido pro- puestas. De ellas las más comúnmente utilizadas son el PATI (Penetrating Abdominal Trauma Index), el ISS (INJURI SEVERITY SCORE) y la clasificación de FLINT (Flint Injuri Score). El PATI se basa en la combinación de la severidad de las lesiones individuales de cada víscera, diagnosticada intraoperatoriamente. A la lesión de cada órgano se le asigna un número de 1 a 5 de acuerdo a su gravedad. Cada órgano tiene a su vez un factor de riesgo de acuerdo a sus probabilidades de morbi y mortalidad. El resultado del PATI surge de multiplicar el número correspondiente a la gravedad de la lesión por el coeficiente de riesgo de cada órgano.
Por ejemplo una lesión colónica con un compromiso parietal de más del 25 % (índice 4) tiene un PATI de 16 que surge de multiplicar el índice por el factor de riesgo del colon que es de 4. De la suma de la totalidad de los índices de las lesiones asociadas surge el PATI final.
Las ventajas del PATI se hallan en que es uno de los índices más detallados en relación específica al traumatismo abdominal y a su vez de los más fiables en la pre- dicción de su evolución. Es fundamentalmente un índice pronostico. Tiene como desventaja que no toma en consideración el impacto fisiológico de las lesiones de otras partes del organismo.
Moore le adjudica al colon el factor de riesgo 4 y establece 5 categorías de gravedad de sus lesiones:
– Grado 1 Lesión de la serosa colónica.
– Grado 2 Herida simple de la pared colónica.
– Grado 3 Menos de 25% de la pared colónica comprometida.
– Grado 4 Mas del 25% de la pared colónica comprometida.
– Grado 5 Toda la circunferencia colónica comprometida, lesión vascular ambos.
Se consideran a los grados 1, 2 y 3 dentro de las lesiones no destructivas y a los grados 4 y 5 como lesiones destructivas.
La clasificación de Flint tiene la ventaja de su marcada simplicidad. Las heridas colónicas están divididas en tres grupos de gravedad creciente, que son fácilmente recordados por el cirujano en el momento de la operación.
Estos grupos están divididos en:
Grado 1.- Herida colónica mínima, con muy escasa contaminación, ausencia de estado de shock, ausencia de lesiones de otros órganos y escaso retraso entre la lesión y la operación.
Grado 2.- Perforación a través del colon con orificio de entrada y salida, moderada contaminación, laceración y lesión asociada a otros órganos.
Grado 3.- Severa lesión colónica con pérdida de tejido, marcada contaminación fecal, áreas con desvascularización, lesiones asociadas a otros órganos, estado de shock.
La American Association for the Surgery of Trauma (AAST) desarrollo el Colon Injury Scale (CIS) que tiene 5 grados de gravedad.
1- Lesión de la serosa
2- Herida parietal simple
3- Menos del 25 % del compromiso parietal
4- Más del 25 % del, compromiso parietal
5- Lesión de la pared colónica y compromiso vascular
El manejo del paciente traumatizado ha sufrido en la última década cambios sustanciales. Las posibilidades de rápido traslado con modernas unidades equipadas y personal idóneo a centros de mayor complejidad y mejor entrenamiento en el manejo de este tipo de pacientes, posibilitaron la aplicación de conductas que han mejorado la sobrevida y reducido la morbimortalidad del traumatizado. Si bien el rápido arribo al centro de trauma, de un paciente en mejores condiciones, ha permitido tomar decisiones más activas sobre el colon lesionado evitando muchas veces, la necesidad de una ostomía, también es cierto que en la actualidad llegan al centro pacientes que tiempo atrás, por la gravedad de sus lesiones fallecían en el lugar de los hechos. Esto último ha llevado a cambios trascendentes en el enfoque terapéutico de estos traumatizados, en donde el colon en muchas oportunidades, forma parte de las lesiones, pero estas no ocupan un lugar prioritario en el momento de decidir conductas. Es en la conducción de la problemática del trauma y en la conducta en las lesiones severas del colon que requieren resección, donde probablemente radican los cambios más notables de la ultima década en el tratamiento de las heridas del colon.
En el traumatismo del colon, clásicamente se ha discutido sobre la elección de la conducta quirúrgica, comparando los resultados de la reparación primaria con los de la exteriorización como alternativas de tratamiento.
Luego del histórico artículo de Ogilvie, la exteriorización fue el tratamiento de elección en las heridas penetrantes del colon. El concepto de que con este accionar se prevenía los abscesos intraabdominales y toda otra complicación séptica al evitar una anastomosis, fue la base de esta conducta. Sin embargo en años recientes muchos centros de trauma han resuelto estas lesiones mediante reparación primaria con o sin resección colónica relatando resultados favorables.
Se han establecido pautas y criterios para la aplicación de una y otra conducta.
Estas pautas y criterios iniciales han sido avasallados con el devenir del tiempo y con los progresos en el cui- dado pre y postoperatorio de estos pacientes.
La reparación primaria, entendiendo por tal a la sutura primaria de la herida colónica y a la resección con anastomosis inmediata, ha ganado adeptos hasta convertirse en la actualidad, en la conducta de elección en las heridas del colon en los centros de trauma de máxima complejidad.
El tratamiento de los pacientes portadores de lesiones colonicas se inicia en la sala de emergencia y es simultaneo al examen físico y a los estudios complementarios del diagnóstico.
Se basa fundamentalmente en dos pilares que son:
A) Mantenimiento de la estabilidad hemodinámica
B) Prevención de la infección
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Diagnosticada y clasificada la lesión colónica varios son las tácticas quirúrgicas disponibles para su resolución. Si bien el cirujano responsable debe conocer las distintas posibilidades técnicas con que dispone para el tratamiento de una lesión del colon es fundamental además, que se valore la complejidad de la estructura del centro asistencial, el estado general del paciente, la magnitud de las lesiones asociadas y el grado del entrenamiento en cirugía colónica del equipo quirúrgico actuante a fin de adecuar su conducta a cada caso.
Las tácticas quirúrgicas disponibles son:
a) Reparación primaria
1- Cierre simple
2- Resección colónica con anastomosis inmediata sin colostomía de protección.
b) Colostomías
1- Cierre simple con colostomía proximal
2- Resección colónica con anastomosis inmediata con colostomía de protección
3- Resección colónica y exteriorización de cabos
4- Resección colónica con exteriorización del cabo proximal y cierre del distal
5- Exteriorización de la herida como colostomía.
REPARACION PRIMARIA
Se entiende por reparación primaria de las heridas del colon al tratamiento quirúrgico de estas lesiones mediante la sutura simple o la resección con anastomosis inmediata sin derivación.
La reparación primaria de las lesiones colonicas ha ganado adeptos en las últimas décadas en los centros de trauma de primer nivel, faltando aun consenso sobre los criterios de selección para la aplicación de esta conducta.
Para el cierre simple se requiere la resección de los bordes de la herida hasta lograr tejidos con buena nutrición. En las heridas de bala esta resección de los bordes deberá contemplar el daño tisular contusivo inferido por la energía cinética del proyectil liberada a su paso por los tejidos, cuya zona isquémica llega a veces a mas de 2 cm. del margen de la lesión.
El cierre se efectúa en uno o dos planos sobre tejidos de vitalidad asegurada. Cuando se realiza en dos planos, el primero total, se hace en surget con material reabsorbible y el segundo plano a puntos separados seroseroso con material no reabsorbible ambos con agujas atraumáticas. Cuando se hace en un plano, se efectúa a puntos separados seroseroso con material no reabsorbible. La resección y anastomosis inmediata está indicada en las lesiones colónicas graves con destrucción de la pared o en aquellos casos en que la lesión de los vasos del meso comprometen la viabilidad del colon.
La anastomosis puede hacerse en uno o dos planos siguiendo los lineamientos precitados o mediante sutura mecánica.
Como fue dicho los criterios de selección para la reparación primaria no han hallado consenso y más aun han perdido la rigidez que en un principio tenían.
Stone y Fabián35 en el primer estudio prospectivo, randomizado y no ciego sobre un grupo seleccionado de
268 pacientes con lesiones perforantes de colon establecieron los criterios de selección para el cierre primario de las lesiones colónicas, comparando los resultados entre reparación primaria y colostomía. El criterio de inclusión para el cierre primario exigía:
a) ausencia de shock preoperatorio,
b) perdida de sangre menor del 20 % del valor normal estimado (menos de 1000 ml de sangre intra peritoneal),
c) lesión de no más de dos órganos intrabdominales,
d) mínima contaminación fecal,
e) la operación debe realizarse en un tiempo menor a 8 horas de producida la lesión,
f) La pared colónica y la pared abdominal no deben tener destrucción tisular que requiera resección.
De los 268 pacientes, 129 requirieron obligatoriamente colostomía por no cumplir con el criterio de selección. Los 139 restantes fueron randomizados efectuando cierre primario en 67 y colostomía en 72.
Reportaron una mortalidad del 1% y un índice de infección intrabdominal del 15% para el cierre primario y del 29 % para el grupo con colostomía.
Concluyen que el cierre primario es un método seguro en casos seleccionados y debe ser el de elección cuando los criterios de selección son respetados.
COLOSTOMIAS
Se incluyen bajo esta denominación varias tácticas de tratamiento, a saber:
a) Exteriorización de la lesión como colostomía funcionante.
b) Cierre primario con colostomía proximal.
c) Resección colónica y exteriorización a cabos divorciados o exteriorización del cabo proximal y cierre del muñón distal.
Autor:
Dr. Víctor J. Solarte B.
RIII de Post Grado de Cirugía General
Servicio de Cirugía General del Hospital Central de San Cristóbal