Diversos aspectos de la validación en el laboratorio de terapia intensiva

Introducción

En el quehacer de cada día, el bioquímico de guardia debe estar capacitado constantemente conforme evolucionan las tecnologías… y las enfermedades. Aspectos tales como la edad, el estado fisiológico, el analito, el método, el diagnóstico, hacen que tengamos que estar atentos a ciertas condiciones que se han de considerar.

Si bien es poco probable que el bioquímico experimentado encuentre novedades, bien vale la pena repasar variables a tener en cuenta en la validación.

Desarrollo

La palabra "validación" se usa en ensayos, lo que le da utilidad clínica (1). Validación significa hacer válido, dar fuerza o firmeza a algo (2). En nuestro caso, partiendo de la base de la rele- vancia médica de los resultados es importante enfatizar que antes de liberar los resultados, los bioquímicos deben evaluar los resultados de los pacientes en forma global, considerando la co- herencia con resultados previos (Delta Check) además de la congruencia entre los parámetros de un solo paciente (plausibilidad) (3).

Es tarea de la Dirección del Laboratorio la previa validación de los rangos de referencias que se encuentran en los insertos comerciales.

Discutiremos diversos aspectos prácticos de validación.

a) Creatinina: uno de los aspectos a considerar, es el caso de las embarazadas; al aumentar el flujo sanguíneo renal en un 50- 80% aumentan la presión capilar y la velocidad de filtración glo- merular, eliminándose productos nitrogenados (lo que hace disminuir sus valores plasmáticos) , los valores de Creatinina normales en suero son de hasta 0,80 mg/dl (4).

También recordemos la importancia que tiene en los Urinotórax, ya que el cociente de creatini- na líquido/suero > 1 es el principal criterio en el diagnóstico (5) , lo que recuerda pedir una muestra de suero en conjunto con la del líquido.

b) Urea: su valor disminuye en embarazadas; es de hasta 26 mg/dl en suero por lo expuesto

anteriormente (4). Ademas, la relación Urea/Creatinina en suero > de 100 valida la hemorragia digestiva alta (6).

c) Glucosa: al hacer una orina completa, si encontramos glucosuria siempre observemos la

Glucemia; aparece Glucosuria ante una diabetes al sobrepasar el umbral mínimo de Glucosa de 180 mg/dl, pero si la Glucemia es menor de 180 mg/dl y aparece Glucosuria estamos ante un síndrome de Fanconi (7).

d) Leucocitos: en el líquido cefalorraquídeo, tengamos en cuenta que el valor de Leucocitos varía con la edad. Sus valores son:

e) Lactato: útil en el líquido pleural si lo tenemos coagulado, se puede definir un empiema si el valor de Lactato es > de 5mMol/l (8).

f) Proteínas: en el líquido cefalorraquídeo, varía según la edad. Será (expresado en g/l) (9) :

En cuanto a la Proteinuria, la orina utilizada para su medida en el Laboratorio es, en general, u- na orina aleatoria; los resultados deben expresarse en forma de cociente entre la concentración de Proteína y Creatinina en orina (PR/CR). Tener en cuenta que la excepción en este caso son los niños con diabetes mellitus, de inicio postpuberal y mas de 5 años de evolución, en los que se aconseja la utilización del cociente entre la concentración de Albúmina y Creatinina en orina (ACR) (10). Si el diagnóstico es Lupus, estamos ante una Nefritis Lúpica, Una proteinuria confirmada >_0,5 g en orina de 24 h o cociente Proteínas/Creatinina en muestra matutina >_0,5 o cociente >_0,5 calculado en orina de 24 horas o sedimento activo (microhematuria, leucocituria, cilindruria) es indicación de biopsia renal (11).

g) determinaciones varias: para algunos diagnósticos se deben de tener en cuenta diversos parámetros. Algunos ejemplos:

-Síndrome HELLP (4):

_ Hemólisis: – esquistocitos en el frotis de sangre periférica

_ Bilirrubina: – mayor o igual a 1,2 ml/dl

_ Enzimas hepáticas: elevadas (GOT > 72 UI/l y LDH > 600 UI/l).

_ Plaquetas: < 100000/mm3

Se tienen como criterios de gravedad, con elevada morbilidad la existencia de valores de:

_ LDH > 1.400 UI/l

_ transaminasas hepáticas > 150 UI/l

_ uricemia > 7,8 mg/dl.

Si existe hipoglucemia persistente marca compromiso hepático y se relaciona con mal pronóstico.

– Pancreatitis: si bien es engorroso, se usa una variante del APACHE (Acute Physiology And

Cronic Health Evaluation) II, que utiliza 12 parametros de los 34, con la finalidad de obtener un índice que refleje el nivel de los servicios recibidos. Para calcular el score se suman a las 12 variables fisiologicas, la puntuacion obtenida por edad y aquella obtenida por enfermedad cró- nica (12):

-Policitemia Vera: aquí tenemos tres criterios (13) :

h) Calcio Iónico: ante un valor elevado de calcio iónico, hay que tener en cuenta el pH del pa- ciente, ya que la acidosis metabólica la eleva porque el H+ compite con el Calcio Iónico en la unión con la albumina. Al aumentar H aumenta el desplazamiento del Calcio unido a la Albúmi- na y ello aumenta Calcio Iónico (14). Si su valor disminuye, medir correlativamente el Magnesio

, el Magnesio es cofactor para la síntesis de PTH. La hipomagnesemia genera descenso de los niveles de PTH y con ello hipocalcemia (15).

i) KPTT: en un paciente anticoagulado con heparina debe consultarse si la heparina es no frac- cionada o de bajo peso molecular, ya que esta última el KPTT no sirve su monitoreo porque no

existe una relación predecible entre el valor de KPTT y el nivel de heparina en sangre (16).

j) Potasio: Una hipokalemia dada una acidosis metabólica pura, nos hace pensar en una acidosis tubular renal tipo I (17) , aunque también hay que considerar la Clorhidrorrea congéni- ta; es una enfermedad rara, autosómica recesiva, donde el gen SLC26A3 localizado en el bra- zo corto del cromosoma 7 (7q22-q31.1) es el responsable. Codifica un intercambiador iónico Cl-/HCO3-(HCO3-) , el cual se expresa en intestino, páncreas, pulmón, vesículas seminales y glándulas sudoríparas. La disfunción de ese intercambiador iónico determina la pérdida intesti- nal de cloro, sodio y potasio en la materia fecal con su consecuencia que luego veremos. La presencia de cloro y de sodio en la luz intestinal provoca la salida de agua, dando una diarrea de inicio prenatal. El diagnóstico se establece, luego que ocurre la corrección hidroeléctrica y el Cl- fecal es mayor a 90 mmol/l, excediendo a la suma de Na+ y K+ fecales.

La validación en el laboratorio consiste en una alcalosis metabólica, hipocloremia, hipokalemia

y una cloruria menor de 10 mEq/l (7).

Conclusiones

Si bien esta lista no es completa, nos brinda varios aspectos a tener en cuenta a la hora de validar, pudiendose agregar a esta lista muchos mas. La capacitación continua nos brinda las herramientas para que ello ocurra.

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17. Shmuklerman BJ. Validación de pacientes críticos con acidosis metabólica. Disponible en: URL: /trabajos90/validacion-pacientes-criticos-acidosis-metabolica/validacion-pacientes-criticos-acidosis-metabolica.

Autor:

Benjamín Jorge Shmuklerman.