Estado asmático en niños

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RESUMEN

El estado asmático es una entidad que se ve con relativa frecuencia en los servicios de emergencia; el pilar de su tratamiento son los esteroides y los ß-agonistas. Sin embargo cuando el enfermo no responde favorablemente al tratamiento se debe recurrir a otras alternativas como: adrenalina subcutánea, anticolinérgicos, aminofilina, sulfato de magnesio, helio, gases anestésicos, etc. Sólo 5% de los casos de asma severa requieren ventilación mecánica pero en tales ocasiones la mortalidad puede ser 13%.

Palabras Claves. Estado asmático. Asma severa. Tratamiento del asma.

El asma se ha convertido en la enfermedad crónica más frecuente de la infancia, pues puede afectar de 5% a10% de la población infantil1,2 con grandes repercusiones económicas3; es además una de las principales causas de ausentismo escolar. Con el paso de los años, a pesar de los avances en la fisiopatología, no se ha visto reducción en sus tasas de incidencia ni en las de mortalidad4-7. El enfermo puede presentarse clínicamente con crisis leves o con lo que se llama estado asmático que es la forma más severa del asma (cianosis, silencio auscultatorio, taquicardia, taquipnea, trastorno del estado de conciencia, etc.) que puede ser fatal y por tanto requiere un manejo más enérgico y cuidadoso. El propósito de este artículo es revisar las diversas alternativas terapéuticas con respecto al enfoque del paciente con estado asmático.

Definición. Corresponde a una crisis aguda de asma en la que hay evidencia de obstrucción persistente severa de la vía aérea y síntomas asmáticos pese al tratamiento estándar. Se entiende por éste la aplicación de ß-agonistas nebulizados más esteroides2,5,8,9. Sin embargo el término de estado asmático tiende a desaparecer para ser reemplazado por el de episodio asmático agudo severo, que implica presencia de sibilancias intensas persistentes a pesar del tratamiento9.

Cuadro clínico. Corresponde al que se presenta en un episodio de asma. Las sibilancias son el común denominador, pero se debe tener en cuenta que éstas no dependen del grado de obstrucción de la vía aérea, sino de la presión producida por el aire para vencer la obstrucción5; por tanto, pueden faltar en enfermos severamente comprometidos. Hay respiración laboriosa, uso exagerado de los músculos accesorios de la respiración y polimnea; la cianosis no es común pero su presencia indica obstrucción severa10.

Puede haber taquicardia y compromiso del sensorio. Se encuentra fase espiratoria prolongada con relación inspiración/espiración hasta de 1:4. En casos esporádicos puede haber enfisema subcutáneo por barotrauma debido al excesivo atrapamiento de aire9.

A pesar de lo anterior existe poca correlación clínica entre los criterios de severidad y los signos y síntomas del paciente; por ello se necesita una medida objetiva y usar las recomendaciones hechas en consenso11 para el manejo del asma y donde se define ataque asmático agudo severo cuando el paciente tiene una a más de las características clínicas del Cuadro 1.

Uno de los signos físicos que indican mayor gravedad consiste en el uso de los músculos accesorios por fatiga diafragmática y la presencia de pulso paradójico5; éste aparece cuando la FEV1 es menor a 20% del esperado para el paciente9 e indica el efecto que sobre el gasto cardíaco tiene el atrapamiento de aire, pues ocasiona la diferencia de las presiones intratorácicas entre la inspiración y la espiración mayores de 10 mm Hg que es el límite considerado como normal8.

Respecto de este último punto se debe recordar, que al igual que las sibilancias, puede no existir pulso paradójico en un paciente muy comprometido que no alcanza a generar las diferencias de presiones necesarias para su aparición12.

Laboratorio. Al paciente en estado asmático, de acuerdo con el contexto clínico, se le deben tomar los siguiente exámenes:

Radiografía de tórax para evidenciar atelectasias, pneumotórax, (vistos hasta en 1% de pacientes con estado asmático)5, procesos infecciosos agregados, enfermedad parenquimatosa agregada, pneumomediastino o sencillamente como parte del diagnóstico diferencial (bronquiolitis, cuerpos extraños, pneumonías virales o atípicas, fibrosis quística, anomalías congénitas, etc.).

Gases arteriales para evidenciar hipoxemia, acidosis o hipercarbia. La normocarbia se debe considerar como signo ominoso, pues el enfermo asmático normalmente hiperventila, con frecuencias respiratorias altas y debe estar barriendo CO2.Se considera que la hipercarbia aparece cuando la FEV1 es menor de 20% a 25% de lo esperado5,12; pero aun así menos de 10% de estos pacientes requieren ventilación mecánica5.

Electrólitos para documentar hipocaliemia que se presenta hasta en 70% de los enfermos con estado asmático9. Se debe vigilar también el sodio pues además el estado asmático se asocia con SIADH que lleva a hiponatremias2,13.

Hemograma para buscar leucocitosis o desviación a la izquierda que hagan sospechar procesos bacterianos como factor precipitante, verificar el contenido de hemoglobina, etc.

Pruebas de función pulmonar mencionadas con mucha frecuencia en revisiones extranjeras pero poco aplicables a hospitales locales donde no se cuenta con flujómetros para medir de manera objetiva el FEV1 y FE máxima y poder comparar el resultado obtenido en el momento de emergencia con el predicho para el enfermo en condiciones de control; que es precisamente uno de los parámetros para medir el grado de severidad del ataque agudo11.

Opcionales como glicemia (efecto hiperglicemiante de ß-agonistas y esteroides), creatinina y densidad urinaria (por pérdidas insensibles no descubiertas de agua libre por el tracto respiratorio, fiebre y diuresis aumentada por aminofilina, etc.).

Electrocardiograma para ver el efecto del proceso respiratorio sobre la aurícula derecha y también para descubrir arritmias por uso de ß-agonistas y aminofilina.

Tratamiento. El enfoque inicial se hace en la sala de emergencia de los hospitales, pero según el compromiso del paciente lo ideal es el manejo en unidad de cuidados intensivos con estricto monitoreo a la cabecera del enfermo.