El catéter venoso percutáneo: una opción económica y segura para niños pretérmino de muy bajo peso (página 2)

RESULTADOS

Características de la población. Como características generales de la población estudiada se encontró que 51.3% eran niñas; 57.9% tenían entre 30 y 33 semanas de edad gestacional con una media de 31.6 semanas. El peso al nacer de los RNP osciló entre 600 y 1,800 g con una media de 1,268.3 g (Cuadro 1).

Cuadro 1. Peso Inicial de los RNP. HUV, Cali. Septiembre, 1994 a Marzo, 1995.

Los diagnósticos de ingreso más frecuentes fueron: enfermedad de membrana hialina, 69.8%; y complicaciones del embarazo, 9.2%; ambos diagnósticos juntos, 15.8%; y otros diagnósticos, 5.2% (Cuadro 2).

Cuadro 2. Diagnóstico de Ingreso de los RNP. HUV, Cali. Septiembre, 1994 a Marzo, 1995.

Los sitios más frecuentes de inserción del CVP fueron: vena basílica, 56.6%; vena cefálica, 25%; vena metacarpiana, 3%; vena pedial, 1.2%; y entre la safena interna y la externa, 1%.

La ubicación del CVP estuvo a nivel de subclavia, 46.7%; vena cava superior, 37.3%; vena cava inferior, 7%; vena axilar, 6.8%; y vena porta, 2.2%.

La mayor cifra relativa de causas de retiro del CVP fue: finalización del tratamiento, 30.2%; y vía oral establecida, 25% (Cuadro 3).

Cuadro 3. Causas de Retiro del CVP en RNP. HUV, Cali. Septiembre, 1994 a Marzo, 1995.

La media del tiempo de permanencia del CVP fue 14.4 días con una desviación estándar de 9.5 días (Cuadro 4).

Cuadro 4. Tiempo de Permanencia del Catéter Venoso Percutáneo en los RNP. HUV, Cali. Septiembre, 1994 a Marzo, 1995

La media de la ganancia de peso fue 96 g; 57 (75%) de los neonatos con CVP tuvieron ganancia de peso y no se observó en 19 (25%).

La permanencia del catéter en los niños osciló entre 15 y 24 días. Como 10 RNP (13.2%) presentaron signos de infección, se les retiró el CVP y se tomó cultivo microbiológico de la punta del catéter; sólo en 5 (6.6%) hubo colonización por: Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Enterococcus y Candida albicans. En 5 (6.6%) no se observó colonización por gérmenes y a 66 (86.8%) catéteres no se les tomó cultivo. La permanencia del catéter osciló entre 15 y 24 días.

Durante la hospitalización se manifestaron en todos los sistemas complicaciones propias de la prematurez, que se agruparon en cardiorrespiratorias, digestivas, neurológicas, metabólicas, y sanguíneas. Las más frecuentes fueron las primeras que, por lo general, se presentaron en forma simultánea con alguna de las anteriores. Sólo 3.9% de los prematuros no tuvieron complicaciones.

En cuanto a la ganancia de peso según la edad gestacional, se encontró que 75% de los RNP ganaron peso en todas los rangos de edad; las diferencias fueron estadísticamente significativas (Cuadro 5).

Cuadro 5. Ganancia de Peso según Edad Gestacional RNP con CVP. HUV, Cali. Septiembre, 1994 a Marzo, 1995.

X2 = 6.96 Grados de libertad = 2 p = 0.03 < 0.05

Del total de los RNP 88.2% recibieron soporte nutricional a través del CVP en concentraciones mayores o iguales a 13%. Se observó que 72.4% ganaron peso; por el contrario, de 11.8% que sólo recibieron líquidos endovenosos, 2.6% aumentaron su peso.

Las diferencias fueron estadísticamente significativas p < 0.05 (Cuadro 6).

Cuadro 6. Ganancia de Peso según la Solución Administrada con CVP al RNP. HUV, Cali. Septiembre 1994 a Marzo 1995.

DISCUSIÓN

El uso del CVP se ha vuelto necesario en las UCI de neonatos críticamente enfermos, y convierte la inserción del catéter en un procedimiento que se emplea comúnmente en prematuros porque es seguro, simple, rápido y de bajo costo5. La edad gestacional se ubicó entre las semanas 30 y 33, lo que tiene relación con el peso promedio de los neonatos, factores que inciden en la morbilidad y mortalidad neonatal. Las complicaciones vistas se asociaron con los factores ya mencionados. La membrana hialina fue la entidad que más se diagnosticó en la población.

Las venas periféricas más utilizadas para insertar el catéter fueron la basílica y la cefálica porque su ubicación, visibilidad y grosor favorecen el acceso a nivel central. La punta del catéter se ubicó de preferencia a nivel de la cava superior y de la subclavia. Esta localización disminuyó los riesgos y las complicaciones que implica la ubicación no central6.

El tiempo promedio de permanencia de CVP fue 14.4 días. Las principales causas que originaron el retiro del catéter fueron la finalización de la terapia y haber establecido la vía oral. Este hallazgo puede indicar que el CVP es un medio seguro y eficaz que garantiza una continuidad en el manejo, lo que se reflejó en un restablecimiento rápido del RNP. Las fallas mecánicas y la sospecha de infección fueron las razones para retirar el catéter y constituyeron sólo 37% frente a 63% de los casos donde se retiró por evolución satisfactoria del paciente.

El RNP críticamente enfermo es sometido a múltiples inserciones por catéteres, soporte nutricional, administración de fármacos y componentes sanguíneos, factores que de una u otra forma, constituyen un foco de infección donde la flora infecciosa es diversa con predominio de los estafilococos, algunos bacilos Gram negativos y levaduras como Candida7.

El empleo de una técnica aséptica en el procedimiento para mantener el CVP es esencial. La inserción en un área estéril de cuidados intensivos ayuda a que descienda la incidencia de sepsis y disminuye la manipulación8.

El establecimiento de una vía venosa central temprana en el RNP críticamente enfermo garantiza que se puedan administrar soluciones y nutrientes en concentraciones adecuadas y tiempo suficiente, lo que permite una ganancia de peso a pesar de los factores que inciden en forma desfavorable sobre el niño. Además, como hay menos venopunciones continuas, se disminuyen ciertos factores generadores de estrés y dolor que pueden contribuir a la pérdida de peso. Otro de los beneficios del CVP es permitir una continuidad en el tratamiento lo que repercute en la ganancia de peso a pesar de las pérdidas fisiológicas que ocurre en todo RN en los 10 primeros días de vida.

La administración temprana de TPN a concentraciones altas y una mayor ganancia de peso en el período crítico de la prematurez en los niños con CVP contribuye a disminuir las complicaciones y esto, una vez más, comprueba la efectividad en el uso del CVP9.

AGRADECIMIENTOS

Al grupo de personas que trabaja en la Unidad de Cuidados Intensivos de Recién Nacidos del Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia, y al grupo de enfermeras de la sala de recién nacidos de los hospitales Mario Correa y San Juan de Dios. A la Vicerrectoría de Investigaciones de la Universidad del Valle por la colaboración para financiar este proyecto.

SUMMARY: Through a descriptive and prospective study efficiency of percutaneous venous catheter in prematurely infant babies (²1,800 g) at the Intensive Care Unit of Newborn Children of the Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia, was evaluated. From August 1994 to February 1955 the study was made in 76 children who received the catheter in their first 48 hours of life. Catheter permanence had an average time of 14.3 days. Insertion was mainly performed into basilica and cephalic veins. Catheter localization at central level was manifest into subclavia and superior cava veins. Withdrawal of catheter was due to end of treatment and demonstration of per os regimen. Almost 75% of prematurely born children had an increase of weight. Complications seen were mainly due to prematurity and not to the presence of catheter itself. Therefore, percutaneous venous catheter was found to be a secure and efficient method for management of premature babies since they receive continuity in their treatment that offers a daily weight increase as well as administration of high concentrations of nutritional support. Additionally, since catheters were made with Colombian material their expenses were 50% lowered.

REFERENCIAS

2. Waldo EN, Vaughan V, Mckay J. Tratado de pediatría. 9ª ed. México; Salvat Mexicana de Ediciones, 1988. P. 368.
3. Sheldon BK. Cuidados intensivos del recién nacido. Barcelona; Salvat Editores S.A., 1989. P. 103.
4. Vélez F, Hoyos A, Morales I, Vanín J, Peñaranda L. Manual del servicio recién nacidos. Hospital Lorencita Villegas de Santos. Bogotá; Impresión Bayona Hermanos, 1990. P.1.
5. Filston HC, Grant JP. A safer system for percutaneus subclavian venous catheterization in newborn infants. J Pediat Surg 1993; 28: 162-63.
6. Dolcurt J, Bose C. Percutaneous insertion of silastic central venous catheters in newborn infants. Pediatrics 1982; 70: 484-86.
7. Chatas MK, Paton JB, Fisher D. Percutaneous central venous catheter in newborn infants. Pediatrics 1982; 144: 1246-50.
8. Adtman RP, Randolph JG. Application and hazards of total parenteral nutrition in infants. Ann Surg 1991; 174: 85-6.
9. Klein J, Shahrivar F. Use of percutaneous silastic central venous catheter in neonates and the management of infectious complications. Am J Perinatol 1992; 9: 261.
10. Nakamura K, Sato Y, Erenberg A. Evaluation of a percutaneously placed 27-gauge central venous catheter in neonates weighing minor 1200 g. J Parenter Enter Nutr 1990; 14: 295-99.

Anexo 1. Protocolo de Inserción del Catéter Venoso Percutáneo

DEFINICION

Es la inserción de un catéter de silastic (20 a 25 cm de longitud con 0.3 mm de diámetro interno por 0.6 mm de diámetro externo) hasta nivel central por medio de una punción venosa con un pericraneal Nº19.

OBJETIVOS

• Asegurar una vía venosa central permanente.
• Permitir la administración de soluciones parenterales con concentraciones entre 13% y 20%.
• Evitar múltiples venopunciones.

INDICACIONES

• Recién nacido prematuro con peso ² 1800 g.
• Recién nacido que requiere un cuidado intensivo por su estado crítico.
• Cuando se requiere un aporte hídrico y de electrólitos y/o soporte nutricional prolongado con concentraciones mayores de 13%.
• Cuando se requiere administración de infusiones inotrópicas.

EQUIPO

• Campo de ojo
• Copa de aluminio
• 1 par de tijeras
• 2 pinzas de Kelly, rectas
• 1 pericraneal Nº 19
• Catéter intravenoso Nº 24
• Catéter de silastic
• Apósito transparente cicatrizante
• Jeringa de 3 ó 5 ml
• Cinta métrica
• Cinta adhesiva
• Banda de caucho
• Inmovilizador (pesado previamente)
• Solución antiséptica yodada
• Gorro, mascarilla, guantes.

PROCEDIMIENTO

• Realizar lavado de manos. El lavado correcto de las manos evita la transmisión de infecciones.
• Usar gorro, guantes y mascarilla. El uso de una técnica aséptica adecuada evita aparición de infecciones.
• Abrir el equipo y depositar con técnica aséptica cada elemento que se va a utilizar.
• Cortar completamente el látex del pericraneal. Así se facilita la inserción del catéter percutáneo a la aguja del pericraneal y ésta sirve como guía en el momento del paso del catéter por la luz del vaso sanguíneo.
• Conectar el catéter intravenoso al catéter percutáneo. Como el calibre interno del catéter de silastic es menor que el calibre externo del catéter intervenoso, por tanto, la conexión debe ser precisa para evitar la perforación del catéter de silastic. La conexión permite el paso de soluciones endovenosas.
• Pasar la solución heparinizada (según las normas del servicio) y purgar el catéter percutáneo. El uso de la solución heparinizada impide la formación de trombos que pueden obstruir el CVP.
• Realizar con alcohol yodado la desinfección del área que se va a puncionar, del centro a la periferia, en tres oportunidades. Su potencial germicida elimina gérmenes patógenos de la superficie de la piel.
• Colocar el campo de ojo. Así se aísla el área, y se facilita colocar y manipular los elementos estériles.
• Solicitar a otra persona que coloque, con técnica aséptica, la banda de caucho al miembro elegido.
• Sostener el brazo del niño con una de las manos y con la otra realizar la punción venosa a una distancia más corta que la que se utiliza para canalizar una vena (0.5 cm en un ángulo de 15-20º). Insertar solamente el bisel de la aguja del pericraneal. Elegir una vena de buen calibre es importante, pues se facilita el paso del catéter percutáneo y su ubicación a nivel central.
• Observar el reflujo de sangre y retirar la banda de caucho. Introducir el catéter percutáneo con la pinza de iris a través de la luz de la aguja del pericraneal hasta el nivel indicado y asegurar la aleta del pericraneal con uno de los dedos de la mano que sostiene el brazo del niño. El reflujo de sangre a través del catéter permite verificar que se halla en la vena y que no se ha extravasado.
• Verificar el reflujo y la permeabilidad del catéter.
• Desconectar el catéter intravenoso del catéter percutáneo; hacer presión por encima del sitio de punción con un dedo y, muy suavemente, retirar con la otra mano el pericraneal. La presión por encima del sitio de punción evita el desplazamiento del catéter percutáneo y favorece la hemostasia. El retiro suave del pericraneal evita que el bisel de la aguja del pericraneal perfore el silastic.
• ¥ Para verificar el sitio del catéter con rayos X de tórax se introducen 0.3 a 0.5 ml de medio de contraste en el momento de tomar la radiografía. El medio de contraste permite visualizar el catéter percutáneo debido a que éste no es radiopaco.
• Colocar los líquidos endovenosos una vez verificada la ubicación del catéter (vena cava superior o subclavia). La ubicación correcta del CVP evita complicaciones como arritmias, taponamientos, edema, etc.
• Usar una marquilla con:
• • Catéter percutáneo
  • Fecha de inserción
  • Hora
  • Nombre de la enfermera que hizo el procedimiento.

La marca del catéter permite que se le pueda hacer un seguimiento diario.

• Realizar el registro de la colocación del catéter percutáneo en el formato de seguimiento. El diligenciamiento completo del formato de seguimiento permite el manejo adecuado del catéter y facilita la recopilación de la información.

COMPLICACIONES

• Filtración de los líquidos parenterales en la unión del catéter de silastic con el catéter intravenoso por desplazamiento.
• Obstrucción de la vía venosa, especialmente por acodamiento a lo largo de su trayecto.
• Infecciones en el sitio de inserción con manifestaciones de endurecimiento, eritema o flebitis.

RECOMENDACIONES Y PRECAUCIONES

• El catéter se debe colocar durante las primeras 48 horas de vida. En el brazo donde se visualice mejor una vena, pero sin lesionar la piel del niño, se pega una marquilla con cinta adhesiva, que diga: Por favor, no puncionar el catéter percutáneo.
• La punción adecuada del catéter intravenoso al catéter percutáneo debe ser precisa para evitar la perforación del catéter de silastic. La conexión permite el paso de soluciones endovenosas.
• El goteo máximo de uso debe ser de 12 µ gotas/min; el aumento puede desplazar el catéter de silastic del catéter intravenoso.
• Verificar continuamente la permeabilidad del catéter.
• En el formato de seguimiento anotar periódicamente el estado del catéter; en caso de manipulación se debe registrar cualquier cambio.
• Cuando se sospeche infección ocasionada por el CVP, la norma del servicio es retirarlo y tomar cultivo de la punta del catéter.

Ruth Herrera C., Enf.1, Janeth Mayor S., Enf.2, Martha Lucía Vásquez T., Enf.3

1. Enfermera Jefe de Urgencias, Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia.

2. Enfermera Jefe, Banco de Sangre, Instituto de Seguros Sociales, Cali, Colombia.

3. Profesora Titular, Escuela de Enfermería, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.