Compendio médico para neurofisiología clínica, sintetizado y alfabetizado. Letras H-M. (Versión 2015) (página 5)

MÚSCULO PARAESPINAL O PARAVERTEBRAL: se encuentran signos de degeneración artrósica en el 80% de los mayores de 55 años. La polifasia es mayor en esta musculatura que la media. En región cervical y torácica el mayor porcentaje de polifasia no depende de la edad, en región lumbar, sí (Travlos A. et al. Monopolar needle evaluation of paraspinal musculature in the cervical, thoracic and lumbar regions and the effects of aging. Muscle and Nerve 1995; 18: 196-200). La presencia de fibrilaciones posee significado patológico, aunque pueden faltar las fibrilaciones aun habiéndolas en musculatura de miembros. Según experiencia propia no suele ser necesaria su exploración en las radiculopatías. Para activar la descarga de PUM suele resultar útil la maniobra de Valsalva, por ejemplo, pidiendo al paciente que tosa.

Puede ser el único músculo alterado en el debut clínico de una polimiositis, por ejemplo, puede ser el único músculo en el que se encuentren descargas seudomiotónicas.

Puede ser el único músculo en el que aparezcan descargas miotónicas en la enfermedad de Pompe.

MÚSCULO PECTORAL MAYOR: porción clavicular: raíces C4 C5 C6 y C7 (sobre todo C6). Nervio pectoral externo. Porción esternal: raíces C6 C7 C8 T1 (sobre todo C7 y C8). Nervio pectoral externo e interno. Tiene interés su exploración en lesiones de dichos nervios y ocasionalmente en la esclerosis lateral amiotrófica. En general no es necesaria su exploración para una valoración de C6, C7 y C8. A veces se observa agenesia de pectoral mayor. En la esclerosis lateral amiotrófica aparecen calambres en músculos en los que los calambres son infrecuentes, como en pectoral mayor. Se explora pidiendo la paciente que junte las palmas con fuerza.

MÚSCULO PEDIO: raíces L4 L5 S1, sobre todo L5. Nervio peroneal. Músculo de elección para la exploración sistemática de las polineuropatías, por su sensibilidad y especificidad en este caso, aunque hay que evitar confundirlo con la mononeuropatía del peroneal, que es también frecuente. También se considera importante incluirlo por sistema en la "batida muscular protocolaria" en el caso de radiculopatía, dado que puede ser el único músculo afectado en un caso de radiculopatía L5, S1 o ambas. El pedio es útil para valorar S1 cuando el gemelo no es explorable por algún motivo, y también es útil para L5 cuando extensor largo del dedo gordo no lo sea por algún motivo.

El pedio está en ocasiones atrofiado en personas añosas, sin que se detecte polineuropatía ni otra causa aparente; podría deberse a compresión o atrapamiento del nervio peroneal en la garganta del pie (en tobillo, en cuyo caso la respuesta motora estará alterada en pedio, por ejemplo con amplitud baja, desincronización o ambas, y no en extensor común del dedo gordo, con velocidad de conducción normal por el nervio en la pierna), y en otras ocasiones podría deberse a atrofia por desuso o a caquexia. La causa podrían ser sin embargo los "engrosamientos focales normales asintomáticos".

Los engrosamientos focales normales asintomáticos (engrosamientos "gangliformes" o "tumefacciones fusiformes" de los clásicos) por fricción crónica aparecen en: nervio circunflejo en cara externa de porción tendinosa superior de cabeza larga del bíceps (tal vez de ahí su 25% de polifasia); nervio mediano en muñeca; nervio interóseo posterior en antebrazo; rama terminal externa de nervio peroneo profundo en tobillo (escafoides); etc. Y pueden aumentar con la edad por probable fibrosis de túnica media en relación con la endoteliosis de vasa nervorum con el paso de los años.

Se ha notificado en ocasiones, desde otros laboratorios, la posibilidad de hallar actividad denervativa en pedio en sujetos sanos, sin embargo, personalmente se han explorado decenas de miles de pedios sin que se diera en ningún caso esta situación, de modo que de acuerdo con observaciones personales todo hallazgo patológico en pedio hasta la fecha se ha podido correlacionar con una situación clínica compatible, por lo que se duda de la veracidad de esa notificación que se ha visto publicada en alguna ocasión. Habría que preguntarse si habrán tomado por fibrilaciones a otro tipo de potenciales, o si habrán subestimado la situación clínica de dichas personas en el caso de tratarse de verdaderas fibrilaciones. Ésto es importante porque se está extendiendo la idea según la cual es posible encontrar fibrilaciones en pedios normales, e incluso tal vez en otros músculos, y podría ser falsa, y por tanto llevar a errores diagnósticos, por ejemplo, a falsos negativos (Morgenlander JC, Sanders DB: Spontaneous emg activity in the extensor digitorum brevis and abductor hallucis muscles in normal subjects. Muscle and Nerve 1994; 17: 1346-47). MÚSCULO PERONEO LATERAL LARGO: raíces L5 S1, sobre todo L5. Nervio peroneal superficial. En la exploración EMG la maniobra más útil es la misma que la utilizada con el gemelo, aunque a priori pudiera parecer que la maniobra para tibial anterior sería más útil. A veces aparece alteración aislada de este músculo también, como ocurre con el resto de los músculos, por ejemplo por neuropatía peroneal o incluso por radiculopatía L5, hecho a tener en cuenta.

MÚSCULO PIRIFORME: hay que sospechar un síndrome del músculo piriforme, aunque raro, ante una ciática con atrofia glútea.

MÚSCULO PRIMER INTERÓSEO DORSAL: causas de amiotrofia de este músculo (Fontoira M et al. Diagnóstico del paciente con amiotrofia del músculo primer interóseo dorsal: a propósito de 15 casos clínicos. Rehabilitación 2002; 36: 50-58):

• Afectación de primera motoneurona en corteza, vía piramidal o ambas: desuso, ictus.

• Afectación de segunda motoneurona en médula espinal: enfermedad de la motoneurona (siringomielia, esclerosis lateral amiotrófica, atrofia muscular espinal, etc.).

• Afectación de segunda motoneurona en plexo braquial: por traumatismo, proceso inflamatorio o síndrome compresivo. Se debe a lesión de las raíces nerviosas C8/T1, o por lesión del tronco inferior, o del cordón medial.

• Afectación de tronco nervioso (nervio cubital) de manera localizada en sección traumática, compresión, atrapamiento; de manera difusa en polineuropatías o mononeuropatías múltiples.

• Unión neuromuscular: principalmente botulismo y miastenia gravis de larga evolución (situación infrecuente, pero posible: personalmente se ha visto el caso de algún paciente con amiotrofia de primer interóseo dorsal por miastenia gravis de larga evolución).

• Músculo: miopatías con afectación distal (las miopatías distales, hereditarias o esporádicas, son raras; la miositis por cuerpos de inclusión es rara, y los hallazgos EMG son similares a los de la polimiositis; la enfermedad de Steinert es más frecuente, se observan personalmente 2 casos al año, y es característica la amiotrofia en partes acras).

• Miscelánea: varias de las causas anteriores pueden concurrir en un mismo enfermo. Aparte de esto, existe un síndrome AD, raro, conocido como syndrome of muscle wasting of hands and sensorioneural deafness, que afecta a niños y cursa con amiotrofia bilateral en manos, asociada a hipoacusia neurosensorial que puede ser unilateral (Buyse ML. Birth deffects enciclopedia. Dover, Blackwell, 1990. p 1176).

8. Por último, hay que recordar que la causa de la amiotrofia puede ser externa al sistema neuromuscular, y estar asociada al envejecimiento, a la desnutrición o ambos.

MÚSCULO PRONADOR CUADRADO: raíces C7 C8 T1, sobre todo C8 y T1. Nervio interóseo anterior.

MÚSCULO PRONADOR REDONDO: raíces C6 C7 C8, sobre todo C6 C7. Nervio mediano. Su exploración resulta algo más molesta que la de otros músculos, según observaciones personales, como ocurre también con el ancóneo, el extensor largo del dedo gordo del pie, el trapecio y el supraespinoso.

MÚSCULO PSOASILÍACO: raíces L1 L2 L3 L4, sobre todo L2 L3. Nervio femoral y ramas del plexo. Es músculo de elección en la valoración de las miopatías, sobre todo en caso de sospecha de miopatía inflamatoria, dado que es el músculo que parece tener mayor sensibilidad para la detección de signos EMG de miopatía en caso de polimiositis.

Ocasionalmente aparecen radiculopatías L2 o L3, lo cual también hay que tener en cuenta, pues el psoasilíaco puede ser el único músculo afectado en esos casos.

Como ocurre con deltoides y supinador largo (y paravertebrales), en este músculo se observa de modo fisiológico, según experiencia propia, mayor porcentaje de polifasia que en el resto: alrededor del 25%.

Durante su exploración EMG se debe evitar pinchar la arteria femoral, que se localiza por su pulso; la regla mnemotécnica para localizarla y evitarla es, yendo de derecha a izquierda, empezando por el miembro inferior derecho del paciente (de izquierda a derecha del explorador): NAVVAN (nervio, arteria, vena, vena, arteria, nervio).

Lo más práctico para explorarlo en el EMG es mediante la elevación de la rodilla desde la posición de sentado.

MÚSCULO RADIAL DEL ANTEBRAZO: raíces C4 C5 C6 C7, sobre todo C6 C7. Nervio radial.

MÚSCULO REDONDO MAYOR: raíces C5 C6 C7. Nervio subescapular.

MÚSCULO REDONDO MENOR: raíces C5 C6. Nervio circunflejo. Puede ser el único músculo afectado en el síndrome del cuadrilátero (García B et al. Síndrome del cuadrilátero bilateral con afectación exclusiva del músculo teres minor. Hallazgos en estudios de neuroimagen y electromiografía: a propósito de un caso. Rev Neurol 2014; 59: 283). Véase síndrome del cuadrilátero.

MÚSCULO ROMBOIDES: raíces C4 y C5. Nervio escapular dorsal. Tiene que ver con el diagnóstico de escápula alada, como el trapecio y el serrato. Ocurre como con el supraespinoso: hay que asegurarse de traspasar el trapecio para explorarlo.

El romboides se explora valorando la fuerza para aproximar los codos por la espalda.

MÚSCULO SEMIMEMBRANOSO: raíces L4 L5 S1 S2, sobre todo L5 S1. Nervio ciático. Debajo del semitendinoso.

MÚSCULO SEMITENDINOSO: raíces L4 L5 S1 S2, sobre todo L5 S1. Nervio ciático. Encima del semimembranoso. Por la parte exterior respecto del bíceps crural. El semimebranoso y el semitendinoso tienen utilidad en ocasiones para distinguir entre afectación del nervio peroneal y del nervio ciático común, o de la raíz L5.

MÚSCULO SERRATO ANTERIOR: raíces C5 C6 C7. Nervio torácico largo (dorsal largo). Su parálisis produce escápula alada, que se pone de manifiesto con la abducción anterior del miembro superior, y se detecta característicamente en la punta del omóplato (a diferencia de la escápula alada por parálisis de romboides o trapecio, que se detecta en el borde interno del omóplato y mediante abducción lateral). La escápula alada por parálisis aislada de serrato es relativamente frecuente, y puede deberse a causas diversas: desde plexopatía braquial (incluido el síndrome de Parsonage-Turner, del que se ven unos 2 casos al año), hasta hernia discal. La parálisis aislada del serrato puede ser el único signo clínico tanto del síndrome de Parsonage-Turner como de una hernia discal (en ambos casos habrá además dolor como síntoma); esta situación se ha comprobado más de una vez en la práctica, por lo que el diagnóstico no es evidente a simple vista en todo caso.

Por supuesto hay otras causas diversas que pueden relacionarse con parálisis del serrato.

El serrato anterior también tiene que ver con la seudoescápula alada, que consiste en una seudoparálisis no patológica del serrato en ciertas posiciones del miembro superior, generalmente por vicios posturales de diversa causa (suele afectar a gente joven y niños), con una relajación selectiva de este músculo. En este caso la exploración EMG del serrato es normal, y clínicamente se observa cómo el vértice inferior del omóplato finalmente vuelve a su sitio sobre la parrilla costal cuando se lleva a cabo la abducción anterior del miembro superior.

El serrato puede explorarse insertando la aguja en el vértice inferior del omóplato y pidiendo al paciente que realice la abducción anterior del brazo, aunque suele ser más fácil explorarlo si se pide al paciente que ponga la mano del lado a explorar sobre su otro hombro (el contralateral), insertando después la aguja en la zona de la parrilla costal (sobre la costilla, para eliminar el riesgo de alcanzar el pulmón) y pidiendo a continuación al paciente que eleve el codo hacia delante. Con la exploración EMG suele ser suficiente para valorar el estado del serrato (signos, o no, de axonotmesis y porcentaje de unidades motoras funcionantes, así como la evolución del cuadro en el tiempo, la reinervación, etc.), pero existe también la opción de explorar además la conducción si se estima necesario, estimulando en cuello, para valorar el estado del nervio (grado de bloqueo, grado de desmielinización focal, etc.) en función del criterio del explorador en cada caso.

MÚSCULO SUBESCAPULAR: raíces C5 C6 C7, sobre todo C5 C6. Nervio subescapular. Rotación interna del miembro. Hasta ahora sólo se ha explorado este músculo en un paciente, con sospecha de lesión del nervio subescapular tras cirugía artroscópica del tendón del subescapular; el músculo se exploró insertando la aguja por delante de la escápula, y se encontró en el músculo actividad denervativa y trazado simplificado, que confirmó la axonotmesis parcial del nervio.

MÚSCULO SUPINADOR LARGO: raíces C4 C5 C6 C7, sobre todo C5 C6. Nervio radial. Este músculo es útil durante la exploración sistemática de las radiculopatías cervicales, en concreto, radiculopatía C6 o C5 C6 (la radiculopatía C6 es infrecuente, en cambio, la C5 se ve de vez en cuando; la más frecuente es la radiculopatía C7, y las radiculopatías C8 y T1 también se ven de vez en cuando), y también ocasionalmente en lesiones de nervio radial. Como ocurre con los paravertebrales, deltoides y psoasilíaco, presenta de modo fisiológico, según observaciones personales, mayor porcentaje de polifasia que el resto de los músculos, alrededor del 25%.

MÚSCULO SUPINADOR CORTO: raíces C5 C6 C7. Nervio interóseo posterior.

MÚSCULO SUPRAESPINOSO: raíces C5 y C6, sobre todo C5. Nervio supraescapular. El nervio supraescapular es susceptible de atrapamiento a su paso por la escotadura de la escápula, y este síndrome se observa ocasionalmente (3 casos vistos personalmente). Además, el supraespinoso puede atrofiarse por causas diversas, incluso de manera aislada (no es rara la presentación de atrofia aislada de supraespinoso y/o infraespinoso). Su fuerza se valora comprobando la abducción lateral del miembro superior de 0 a 15 grados de arco (a partir de los 15 grados la abducción corresponde a deltoides). Además hay que tener en cuenta que en caso de fallo del supraespinoso otros músculos del cuello, sobre todo el trapecio, compensan esta falta de abducción de 0 a 15 grados (pero elevando el hombro, no abduciendo el miembro, que es el modo de detectarlo). Para explorar el supraespinoso mediante EMG hay que tener en cuenta que hay que atravesar primero el trapecio en toda su espesura, lo cual resulta algo más doloroso de lo habitual en el EMG, por lo que conviene prevenir al paciente.

MÚSCULO TENSOR DE LA FASCIA LATA: raíces L4 L5 S1.

Nervio glúteo superior. Útil para distinguir radiculopatía L5 de neuropatía del peroneal en caso de duda razonable.

MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR: raíces L4 L5 S1, sobre todo L4 (80% según alguna serie). Nervio peroneal profundo. Puede ser el único músculo afectado en radiculopatías L4 y también el único afectado en radiculopatías L5, pues tiene en general un 80% de L4 y un 20% de L5; no obstante, es frecuente observar en el EMG un trazado simple de gran amplitud, y solo en el músculo tibial anterior, en pacientes con lumbociática crónica y con reflejo rotuliano normal, todo lo cual sugiere más bien una radiculopatía L5, lo cual hace pensar que esa descripción del 80% de L4 quizá no se cumpla.

Y puede ser el único músculo afectado en plexopatías como consecuencia de colocación de prótesis de cadera, probablemente por la distribución somatotópica de las fibras para tibial anterior en el nervio ciático. También puede ser el único músculo afectado en una neuropatía focal.

Es un músculo útil para la exploración de miopatías, tal vez por ser a la vez proximal y distal.

La exploración EMG se puede realizar con el paciente sentado y los pies en el suelo (como la del gemelo), o con los pies colgando, y levantando la punta del pie contra resistencia (el puño del explorador), doblando el pie por el tobillo.

MÚSCULO TIBIAL POSTERIOR: raíces L5 S1 S2, sobre todo S1 S2. Nervio tibial. Útil en algún algoritmo diagnóstico cuando las "incógnitas" son: raíz L5, raíz S1, nervio tibial y nervio peroneal (si hay afectación de músculo tibial posterior y no de tibial anterior no se trata de nervio peroneal; si hay afectación de tibial anterior y posterior no se trata de L5 o no solo de L5, etc.).

MÚSCULO TRAPECIO: raíces C3-C4. Nervio espinal o accesorio. Se explora valorando la fuerza en la maniobra de "encongerse de hombros".

Su parálisis produce escápula alada con abombamiento del borde interno del omóplato mediante abducción lateral de miembro superior (en ésto se diferencia de la escápula alada por parálisis de serrato anterior, que produce abombamiento del polo inferior del omóplato mediante abducción anterior de miembro superior). Véase músculo serrato anterior.

La lesión de nervio espinal es frecuente, suele ser una consecuencia inevitable de las intervenciones quirúrgicas en la zona, como extirpación de adenopatías o neoplasias que obligatoriamente hay que extirpar ante la sospecha de malignidad, por lo que hay que contar con esta secuela en dichos casos.

Ocasionalmente aparecen parálisis de trapecio uni o bilaterales por otras causas, ya sean de tipo traumático o de otro tipo. Y hay que tener en cuenta la posibilidad de situaciones inesperadas. Por ejemplo: en una ocasión un hombre joven debutó con hipotrofia unilateral de trapecio, y tras descartarse neoplasias, adenopatías, hernia discal y demás posibilidades, hubo que concluir que se trataba de un estiramiento traumático de C3-C4 tras practicar dominadas (un tipo de ejercicio gimnástico consistente en colgarse de una barra por las manos, flexionando a continuación los brazos y elevando el cuerpo repetidas veces, tocando la barra con la barbilla) durante lo cual el paciente había oído un "clic" en su cuello en el lado de la hipotrofia. En la literatura existen casos descritos de esta situación, del estiramiento traumático del nervio espinal en el gimnasio (Seok J et al. Spontaneous spinal accesory nerve palsy: The diagnostic usefulness of ultrasound. Muscle nerve 2014; 50: 149-150). Las plexopatías traumáticas por estiramiento traumático de las raíces cervicales son relativamente frecuentes (un caso cada 2 meses, aproximadamente), siendo la forma de plexopatía más frecuente según observaciones personales, por encima de otras (como la neonatal, la compresiva por mochila, etc.), presentándose por ejemplo en obreros de la construcción que se precipitan al vacío y se agarran de un brazo para detener la caída, o en ancianas que caen de rodillas y ponen las manos por delante para frenarse, y también es frecuente en accidentes de moto y coche, sobre todo si dan vueltas de campana. Las plexopatías braquiales traumáticas casi siempre afectan a algunas o a todas las raíces que van de C5-T1. En cambio, en el paciente de este caso que se está describiendo estaban afectadas las raíces C3 y C4, que es raro que se afecten de este modo. Pero a veces el plexo está prefijado, y éste pudo haber sido el caso, tal vez, para explicar el daño de C3 y C4 (en las plexopatías por estiramiento suele "romperse" el plexo por las raíces al no haber perineuro en esa zona).

La exploración con aguja es suficiente para valorar el estado del músculo en caso de lesión de nervio espinal, tanto para valorar la presencia, o no, de signos de axonotmesis del nervio (verificada por la presencia de actividad denervativa, básicamente: fibrilaciones y ondas positivas, en un contexto neurógeno), como el grado de pérdida de unidades motoras.

Por supuesto se puede recurrir también, si se considera oportuno, a la estimulación de nervio espinal en cuello, factible desde el punto de vista técnico, con lo cual se puede valorar el grado de bloqueo axonal del nervio, y de su dispersión temporal, con el fin de ajustar el perfil evolutivo del proceso (en las primeras fases de reinervación, además de observarse polifasia inestable en el EMG, también se puede apreciar importante desincronización de la respuesta motora, probablemente como reflejo del desigual grado de maduración de los axones reinervantes).

En la exploración EMG la inserción debe ser poco profunda, para no llegar a supraespinoso (porción superior de trapecio) o a romboides (porción media e inferior de trapecio). De todos modos, al atravesar la fascia de supraespinoso se nota al tacto el resalte de la misma, por lo que no suele haber duda al respecto (en el caso del romboides puede ser un poco más difícil discriminar entre ambos en caso de hipotrofa severa de uno o ambos).

Por supuesto que la exploración del trapecio podría aportar información de interés en diversos cuadros clínicos, aparte de las lesiones de nervio espinal, como puedan ser diversos cuadros neurógenos, por ejemplo, la siringomielia, la ELA, y diversas miopatías.

MÚSCULO TRÍCEPS BRAQUIAL: raíces C6 C7 C8, sobre todo C7. Nervio radial. El músculo tríceps es el que con más frecuencia se afecta en miembro superior, sobre todo por radiculopatías C7 o lesiones proximales de nervio radial. Se explora como el cuádriceps, tratando de flexionar el codo del paciente contra resistencia mientras éste trata de dejarlo totalmente estirado; lo normal es que el explorador no sea capaz de flexionarlo, o como mucho unos 15 grados, salvo en niños pequeños, gente poco musculada, o en caso de senilidad (del paciente).

Autor:

Manuel Fontoira Lombos