Traumatismo de cráneo en pediatría (página 2)

PAUTAS DE ACTUACIÓN ANTE UN TEC EN NIÑOS

Casi la mitad de las muertes por TEC ocurren a los pocos minutos de producida la lesión primaria, por lo que el mejor abordaje es prevenirla mediante educación a niños y padres. Por el contrario, la prevención de las lesiones secundarias, es el objetivo principal del tratamiento de un TEC. Un manejo satisfactorio de un niño que ha sufrido un TEC supone una evaluación clínica adecuada de la lesión primaria, una estimación del riesgo potencial de lesiones secundarias, y anticiparse y tratar activamente el desarrollo de hipertensión intracraneal. (1)

Por lo antes dicho, la conducta a seguir del médico es comenzar con una completa anamnesis, examen físico minucioso desde los signos vitales, la escala de Glasgow, hasta el examen neurológico del niño. La realización de TAC o Radiografía de cráneo son los métodos complementarios mas usados y tienen su utilidad y sus indicaciones específicas. De esta manera podrá decidirse la mejor conducta: reposo en domicilio con control en consultorio externo, u hospitalización.

Anamnesis.

Es sumamente importante hacer un detallado interrogatorio al niño (si tiene la suficiente edad y el óptimo estado de conciencia para responder) y al acompañante, sobre las características del traumatismo. Es importante indagar: hora y lugar del accidente, mecanismo de producción, si hubo o no pérdida inicial de conciencia (3), si hubieron crisis convulsivas, o alteraciones en la marcha (1).

También es muy importante saber sobre la presencia de enfermedades previas, congénitas o adquiridas luego del nacimiento, y la administración de fármacos. Esto es muy importante para conocer la posible presencia de antecedentes que pudieran estar agravando el cuadro actual. También es muy importante conocer todo lo relacionado con los primeros momentos después del accidente: evolución inmediata del niño (para saber si hubo deterioro progresivo, situación estacionaria, o mejoría del estado general (1)), forma de traslado, cualquier medida terapéutica realizada (2).

Examen físico.

2. A, B, C del examen físico. Antes de realizar cualquier exploración física se deberá constatar la permeabilidad de la vía aérea (A), siempre con el mas alto control de la columna cervical, debiendo presuponer que existe lesión cervical hasta que no se demuestre lo contrario, el control de la ventilación (B) requiere el control de los movimientos toracoabdominales (simetría, tirajes) así como la realización de auscultación de ambos campos pulmonares. El control de la circulación (C) debe abarcar el ritmo y la frecuencia, así como el estado de prefución y regulación de la temperatura corporal. (1)
3. estado de conciencia. Para evaluar el estado neurológico del niño con TEC se utiliza comúnmente la Escala de Coma de Glasgow aceptando en general como (3):

• Grave scores de 3 a 8 o cuando la respuesta motora es de 4 o menor.
• Moderado si el score es de 9 a 12 o si el paciente requiere internación de mas de 48 horas.
• Leve si el score es de 13 a 15.

Tabla 1: Escala de coma de Glasgow (modificada para niños y lactantes)(3)

2. Existencia de déficit focal. Valorar tamaño, simetría y respuesta a la luz de las pupilas, así como los movimientos oculares, la midriasis unilateral traduce posible herniación uncal, la desviación unilateral fija hace sospechar posible lesión frontal u occipital (ipsilateral a la lesión), o daño en tronco cerebral (contralateral a la lesión). Por último evaluar postura, flaccidez o rigidez de las extremidades. La exploración del fondo de ojo nos permite descartar la presencia de edema de papila o hemorragia de retina. Hay que destacar que un fondo de ojo normal no descarta un aumento de la PIC de inicio reciente, ya que en algunos pacientes la instalación del papiledema puede demorar 24-48 hs (3). Otros signos sugestivos de hipertensión intra craneal son: fontanela llena, vómitos persistentes, disminución de dos o más puntos en la escala de Glasgow, alteración del tamaño o reactividad pupilar (1).
3. otros signos y síntomas. con frecuencia hay tensión arterial normal y taquicardia. Ante signos como hipotensión arterial e hipovolemia es importante descartar hemorragia extracraneal, ya que el TEC no suele causar hipotensión por si solo salvo en niños menores de 1 año con grandes fracturas lineales con hematoma. (1)

Exámenes complementarios.

1. Tabla 2: indicaciones de TAC en el TEC

   Glasgow menor a 15 Pérdida de conciencia persistente o amnesia postraumática Focalidad motora Anisocoria Afectación de pares craneales Depresión de huesos del cráneo o signos de hipertensión intracraneal

    

2. TAC craneal. Es el método complementario de elección ante un TEC (1, 2), pero actualmente existen criterios específicos de indicación de una TAC en un TEC. Éstos son tabla 2: (6, 1, 2)

   Tabla 3: indicaciones de Radiografía de cráneo en el TEC

   Edad < 1 año Sospecha de malos tratos Pérdida de conciencia superior a 5 minutos Crepitación o hundimiento Traumatismo facial grave

    

3. Radiografía de cráneo. Es el método diagnóstico más utilizado, y mas simple, aunque actualmente a perdido su valor con el advenimiento de la TAC (2), no obstante en ausencia de TAC podría ser orientador para el tratamiento en el caso de fracturas con hundimiento (1). Sus indicaciones actuales son Tabla 3:
4. Ecografía cerebral. Puede considerarse en los lactantes con fontanela abierta (1), ya que debido a la facilidad en su realización, simplicidad y rapidez parece ser un método por lo demás útil en el diagnóstico de los hematomas intracraneales(1)
5. Punción lumbar. Es un estudio peligroso, y en principio está contraindicado en TEC, ya que en el caso de existir hipertensión intracraneal, el riesgo de herniación sobrepasa los posibles efectos beneficiosos. (1)

CONDUCTA ANTE UN TEC.

A pesar de existir numerosos estudios acerca del abordaje del TEC, no existe un criterio unificado acerca de la estrategia mas adecuada. En general una vez establecida la severidad del TEC será el criterio del clínico el que habrá de decidir entre el temor a dejar pasar desapercibida una lesión intracraneal severa, las implicancias medicolegales, la presión de los padres, y por otro lado someter al niño a estudios e internación innecesarias. (1)

1. TEC leve: Recordemos que se define un TEC leve como aquel que tiene un score de Glasgow de 13 a 15, y estas características (1):

-sin alteración del estado de conciencia,

-sin amnesia postraumática,

-sin déficit neurológico,

-sin convulsiones,

-sin signos físicos de fractura de cráneo.

En estos pacientes el riesgo de injuria intracraneana es mínimo, se considera que menos de 1 de cada 5.000 pacientes con TEC sin pérdida de conocimiento presentaran injuria craneana que requiera tratamiento neuroquirúrgico (6), pero mas allá de ésta cifra, es importante que ante la consulta de un niño con TEC leve se lo someta a observación de 4 a 6 hs en el servicio de urgencia desde el momento del golpe, y si no aparecen signos de alarma durante ese período pueden ser dados de alta con indicación de reposo, observación en domicilio y control en su consultorio cercano.

Los signos de alarma son: deterioro progresivo de la conciencia (pérdida de 1 punto en a escala de Glasgow), signos de focalidad neurológica, cefalea holocraneana (no dolor de cuero cabelludo), aparición de vómitos (basta 1 episodio), agitación psicomotora o cambio conductual, cualquier compromiso de conducta cualitativo o cuantitativo, convulsiones, sospecha de hematoma subgaleal, o subperióstico. Ante la aparición de alguno de éstos signos después de la 4-6 hs de evaluación, deben ser hospitalizados y sometidos a TAC y evaluación neuroquirúrgica. (5)

2. TEC moderado con un score de Glasgow de 9 a 12:

• con pérdida de la conciencia de menos de 5 minutos de duración, una crisis convulsiva o un episodio de vómito, cefalea holocraneana u obnubilación. Si la exploración inicial es normal la observación es la base del tratamiento. La prevalencia de lesión intracraneal en este grupo es del 2 al 5%. Por eso se debe indicar una TAC, que en caso de ser normal, se continuara con la observación a domicilio, con indicaciones precisas de reevaluación hospitalaria en caso de aparecer signos de foco neurológico o disminución del nivel de conciencia. Siempre considerar la capacidad de vigilancia de los padres y el tiempo que tardaran en llegar al hospital (1).
• TEC moderado con pérdida de conciencia de mas de 5 minutos de duración, letargia o cefalea progresiva, vómitos persistentes, amnesia o convulsiones postraumatismo, politraumatismo o traumatismo facial. Realizar TAC de entrada, ya que en base al resultado de ésta puede decidirse la hospitalización o el alta. Los criterios de hospitalización son los enumerados en la Tabla 4 (1):

Debe registrarse periódicamente la puntuación de la escala de Glasgow, constantes vitales y tensión arterial. Valorar también cambios en el hematocrito, hemoglobina, glucemia, iones y gasometría. Se iniciará rehidratación con suero en caso de vómitos, 2/3 de las necesidades basales, evitar soluciones hiposmolares, administrar dieta blanda. Si se decide indicar analgésicos, preferir aquellos que no modifiquen el sensorio. En caso de empeoramiento o inestabilidad hemodinámica, considerar el traslado a la UTI (1).

3. TEC grave, (Glasgow 8 o menor). También debe considerarse TEC grave ante la presencia de anisocoria, déficit motor lateralizado, deterioro neurológico progresivo, fractura abierta de cráneo o fractura deprimida. Requiere la hospitalización en UTI. Para un transporte adecuado es importante la estabilización cardiorrespiratoria y controlar la aparición de hipertensión intracraneal. Se requieren las siguientes medidas: inmovilización de la columna cervical, monitorización de signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, gasometría.

En el niño con traumatismo de cráneo grave, los primeros cuidados deben dirigirse a los sistemas respiratorio y cardiovascular. Una adecuada oxigenación es indispensable para prevenir un daño tisular mayor (4). Se administra oxígeno suplementario a alta concentración. El objetivo es mantener una saturación de oxígeno (Sa O2) >95% y la presión arterial de dióxido de carbono (Pa CO2) entre 30 y 40. Ventilación con bolsa o intubación ante las siguientes indicaciones (Tabla 5) (5):

Reconocer signos precoces de Shock, ya que la hipotensión suele ser tardía en pediatría. Se debe sospechar shock ante las siguientes situaciones clínicas:

– Llenado capilar mayor a 2 segundos

– taquicardia

– pulsos centrales débiles

En el manejo hemodinámica del paciente pediátrico con TEC debe optimizarse la presión arterial media (PAM). Como regla general, una PAM de 70 para lactantes y de 90 para preescolares, escolares y adolescentes.

Mantener la euvolemia asegurando vía venosa (preferiblemente 2), recordar que no se debe utilizar soluciones hiposmolares ni hiperglucemiantes. Continuar la reanimación con volumen hasta obtener cifras aceptables de presión arterial.

En caso de hipertensión intracraneal restringir el aporte de líquidos a 2/3 de las necesidades basales, hiperventilación (PCO2 30 mmHg) y Manitol (como se explicará mas adelante). Una de las principales complicaciones de los traumatismos craneales, y la causa mas frecuente de muerte en los primeros días es el edema cerebral(4). El tratamiento del edema cerebral y de la hipertensión intracraneal concomitante comprende una buena oxigenación, elevación de la cabecera de la cama a 30 grados y el uso racional de líquidos intravenosos isotónicos. La utilización de soluciones hiperosmolares como el Manitol pueden ser eficaces para controlar el edema cerebral. El Manitol se administra por vía IV en una solución al 20% y a una dosis de 1-1.5 g/kg. Posteriores emboladas de manitol, en dosis de 0.2-0.5 g/kg estarían indicadas según sea la situación clínica. La osmolaridad sérica no debe superar los 320 mOsm/L.

La monitorización de la presión intracraneal es un buen método para comprobar la eficacia del tratamiento. El papel de la monitorización de la presión intracraneal es triple (4):

1. tiene un valor pronóstico importante ya que valores superiores a 30 mmHg raramente tienen pronóstico favorable.
2. Se utiliza como guía terapéutica ya que indica cuando se deben usar medidas para disminuir la presión intracraneal,
3. Es también un indicador del aumento brusco de la presión, razón suficiente para repetir la TAC y poder evaluar una posible hemorragia.

Controlar hemorragias visibles y realizar hemostasia de las mismas: compresión dirigida y activa y sutura de las heridas sangrantes en cuero cabelludo. Inmovilizar fracturas.

Bibliografía.

2. de las Cuevas Terán, R.M; Artega Manjón, Cabeza. Neuropediatría. Traumatismo craneoencefálico en el niño. 2000. 40:109-114.
3. Fernández García, Ary; Fernández Malbán, Mauricio. Revista Electrónica de Biomedicina, Traumatismo craneoencefálico en el niño. 2003. 1 (1):12-24.
4. Picco Pedro H. PRONAP, Programa Nacional de Actualización Pediátrica. Traumatismo Encéfalo Craneano. 1998. Módulo N°2. 1:13-31
5. Haslam, Robert H. A. Pediatría de Nelson. Traumatismos craneales. 1997. Volumen 2. 551:2137-2142.
6. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de Urgencia del traumatismo craneoencefálico. Santiago: MINSAL 2007. 25-38.
7. Rowensztein, Hernán. Rodríguez, Josefa. Medicina Infantil. Traumatismo de cráneo en pediatría. 2003. Vol. X. 4:250-253
8. Petit Priego, Javier. Guía de Asistencia. Guía de atención del paciente con traumatismo encéfalocraneano leve. 2001. 72(S): S63-S67.

Ana Tripolote

País: Argentina

Estudios realizados: Carrera de Medicina en la Universidad Católica de cuyo

Fecha de realizado el trabajo: 7 de octubre de 2007