Incidencia de tumores malignos

2. Resumen
4. Material y método
5. Resultados
6. Discusión
7. Bibliografía

RESUMEN.

Se realizó un estudio con 87 pacientes trasplantados de corazón y corazón pulmón en nuestro país que sobrevivieron mas de 30 días, en el período comprendido de 1985 al 2004 con el propósito de conocer la incidencia de tumores malignos en estos pacientes; de ellos 7 presentaron algún tipo de tumor maligno como complicación del trasplante para un 9,2%.

La edad media fue de 51 años y el tiempo medio de seguimiento de 85 meses siendo estadísticamente significativa cuando lo comparamos con el de los pacientes trasplantados que no presentaron tumor. El linfoma no Hodking fuer el tumor más frecuente encontrado con un tiempo medio de detección de todos los tumores de 80,3 meses. Todos presentaron algún tipo de sepsis viral y solamente dos pacientes se encuentra vivo actualmente.

Se recomienda un seguimiento estricto de estos pacientes y una variación en la dosis del tratamiento inmunosupresor en estos pacientes.

Palabras claves: Trasplante de corazón, tumores malignos, complicación del trasplante del corazón.

INTRODUCCION.

Las causas de morbimortalidad después de un trasplante cardíaco varían según el momento tras el trasplante. Se conoce que la complicación más frecuente después del primer año es la enfermedad vascular del injerto, siendo otra causa no despreciable las neoplasias, responsables de hasta un 10% de las muertes a largo plazo (1).

Los tumores que con mayor frecuencia se encuentran en los pacientes trasplantados son los carcinomas de piel, los linfomas, las leucemias, los carcinomas de labios, de vulva, de periné y el Sarcoma de Kaposi, los mismos se presentan con mayor incidencia en este grupo que en la población general (1).

En nuestro país esta técnica quirúrgica se comenzó a aplicar en el año 1985 en el Hospital "Hermanos Ameijeiras" (2), realizándose hasta Diciembre del 2004, 118 trasplantes de corazón, 3 trasplantes de corazón-pulmón y 1 de pulmón aislado (datos del Cardiocentro Hospital "Hermanos Ameijeiras"), por lo que decidimos realizar un estudio en nuestro servicio para conocer la incidencia de los tumores malignos en nuestros pacientes trasplantados.

MATERIAL Y METODO

Pacientes: Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de los pacientes trasplantados de corazón y corazón pulmón en el Cardiocentro del Hospital "Hermanos Ameijeiras" desde el año 1985 hasta el 2004. 122 pacientes fueron trasplantados, escogiéndose 87 pacientes que sobrevivieron más de 30 días, de los mismos, encontramos que 8 pacientes desarrollaron algún tipo de tumor maligno.

Técnica Quirúrgica: La extracción y la técnica de implante cardíaco que se utilizó fue el método clásico de Shunway.

Inmunosupresión: Todos nuestros pacientes recibieron tratamiento con Inmuran o micofenolato, prednisona y ciclosporina .

Recolección de datos:

Se recogieron diferentes variables como edad, sexo, diagnóstico preoperatorio, tiempo de seguimiento después del trasplante, antecedentes de sepsis viral, tipo histológico del tumor, localización, tratamiento y supervivencia de los pacientes.

Análisis estadísticos: Se realizó mediante medidas descriptivas (porcentajes, media y desviación estándar), método de t de student y se valoró la supervivencia de estos pacientes.

RESULTADOS.

De los 87 pacientes que sobrevivieron más de 30 días después del trasplante cardiaco o cardio-pulmonar, 8 presentaron algún tipo de tumor maligno para una incidencia de 9,2% (Gráfica I).

Podemos observar en la Tabla I que la edad media en los pacientes con tumores malignos, cuando se trasplantaron, fue de 51 años superior a los 44,6 años de los pacientes trasplantados que no presentaron ninguna neoplasia (p< 0.05). También existió una diferencia significativa en cuanto al tiempo medio de seguimiento de estos pacientes, siendo para los que presentaron tumores malignos 85 meses y para los que no lo tuvieron de 61 meses (p< 0.05).

En cuanto al sexo, la relación masculino / femenino fue de 8/0 para los pacientes con diagnóstico de tumoraciones malignas, mientras que en los pacientes libres de tumor la relación fue de 7/1. El diagnóstico preoperatorio de nuestros pacientes se resumió en 2 con miocardiopatía dilatada idiopática y 6 con miocardiopatía isquémica en fase dilatada.

Los tumores encontrados en nuestros pacientes se resumen en la Tabla II, encontrándose 3 pacientes con Linfomas no Hodgkin. Las otras neoplasias fueron un mieloma múltiple, un adenocarcinoma de colon transverso, un carcinoma transcisional de vejiga y dos carcinomas de piel

También podemos observar en esta tabla el tiempo que transcurrió entre el trasplante y el conocimiento por parte del médico del tumor, siendo el Linfoma no Hodgkin de pulmón el que más tempranamente se encontró con 12 meses y uno de los Linfomas no Hodgkin de localización en ganglios linfáticos el que más tarde apareció (120 meses), siendo la media de aparición de estos tumores de 80,3 meses.

Todos los pacientes con diagnostico de Linfoma no Hodgkin, y los pacientes con Mieloma múltiple y con carcinoma transcisional de vejiga presentaron sepsis por virus de Epstein-Barr, mientras que el paciente portador de carcinoma de Colon y uno de los pacientes con Linfoma no Hodgkin presentaron sepsis por citomegalovirus, por otro lado los dos pacientes que presentaron carcinoma de piel fueron afectados por ambos virus (Tabla III).

En lo que se refiere al tratamiento, los dos linfomas de localización ganglionar fueron hallazgos en la autopsia por lo que no recibieron ningún tipo de tratamiento para estas enfermedades, mientras que el paciente que tenía mieloma múltiple y el que tenía linfoma de localización pulmonar tampoco llevaron tratamiento por fallecer poco tiempo después del diagnostico el primero, y no completarse el diagnostico en el segundo (Tabla IV).

El paciente con el tumor en el colon fue operado, falleciendo pocos meses después, y el del carcinoma de vejiga, el diagnóstico fue en estadio temprano y fue intervenido quirúrgicamente, presentando una recidiva a los 2 años, siendo resuelta la misma, falleciendo por otras causas.

Los pacientes con carcinoma de piel se operaron, están vivos y han evolucionado satisfactoriamente. (Tabla IV).

DISCUSIÓN.

Características Generales.

Algunos trabajos revisados (3,4,5,6) reflejan que la incidencia de los tumores malignos como complicación en los pacientes trasplantados de corazón varía entre un 4% y un 18%, coincidiendo estos resultados con nuestro estudio donde la incidencia fue de 9,2 %.

Pham (7) y Goldstein (8), recogen en sus estudios que la edad media de sus pacientes estaba alrededor de los 51 años, similar a nuestro estudio, y que cuando se comparaba con la de los pacientes trasplantados libre de tumor, era mayor y estadísticamente significativa.

Sin embargo en el estudio de Curtil y colaboradores (3) y Garlicki y colaboradores (5) la edad media de sus pacientes osciló en los 56 y 57 años respectivamente.

Crespo (1) planteó en su trabajo que mientras más años de seguimiento tienen los pacientes trasplantados existe una mayor posibilidad de detectar un tumor maligno, esto se corroboró en nuestro estudio, sin embargo en el estudio de Pham (7) no se comprobó esto.

En nuestra casuística pudimos observar que no existió una diferencia significativa cuando comparamos la relación existente entre los dos sexos en los pacientes trasplantados que presentaron tumor con los que no presentaron ninguna neoplasia, coincidiendo nuestro trabajo con el estudio de Pham (7).

Con respecto a la posible relación de las causas del trasplante con la aparición de tumores malignos postrasplante, algunos trabajos revisados (7,8) coinciden con el nuestro donde no se encuentra la causa del trasplante como un factor directo e influyente en la aparición de estos tumores.

Tipos de Tumores.

Dentro de los tumores, las enfermedades Linfoproliferativas se encuentran con relativa frecuencia en los pacientes trasplantados (9), teniendo mayor incidencia los no Hodgkin que los Hodgkin, lo que se pudo constatar en nuestro trabajo. Sin embargo Dresdale (6) no reportó en su estudio ningún linfoma entre los tumores malignos diagnosticados en sus pacientes después de trasplantarse el corazón.

Dentro de las ganmapatías monoclonales, Chucrallah y colaboradores (10) recogen que el Mieloma Múltiple es un tumor poco frecuente después del trasplante del corazón, al igual ocurre con el carcinoma de colon (7,8,11) y con el de vejiga (6,7,8), sin embargo el de piel se observa con bastante frecuencia.

El período de latencia existente entre el trasplante y la aparición de tumores malignos es relativamente corto cuando lo comparamos con el tiempo en que aparecen los tumores con factores etiológicos conocidos, tales como el tabaco, la luz ultravioleta y las radiaciones ionizantes, cuya exposición previa a la aparición del tumor oscila entre los 16 y 25 años (12).

Penn (9) plantea que el tiempo medio de aparición de los tumores después del trasplante es de 61 meses, en nuestro trabajo este tiempo fue similar, sin embargo los trabajos de Goldstein (8), Pham (7) y Curtil (3) no coincide con este criterio, ya que en ellos el tiempo de aparición del tumor fue más temprano.

El corto período entre el trasplante y la aparición de algunos tumores malignos hace pensar en la posible participación viral en esta enfermedad, especialmente del virus de Epstein-Barr (13,14), el cual pudiera estar muy relacionado sobre todo con el linfoma.

Se ha observado que existe alguna relación de algunos virus con otros tipos de tumores malignos, como lo es el citomegalovirus con el carcinoma de colon (15,16), el papilovirus con el carcinoma de vejiga (17). También se ha visto que el herpes virus guarda relación con el carcinoma de labio, el de vulva y con el sarcoma de Kaposi y el virus de la hepatitis con el carcinoma hepatocelular (12).

El tratamiento que se debe utilizar en los pacientes trasplantados con diagnóstico de un tumor maligno es el mismo que se aplica para los pacientes que no se encuentran trasplantados, en dependencia de la localización del tumor y el estadío en que se encuentre el mismo, teniéndose como armas terapéutica la radioterapia, la quimioterapia y la cirugía.

Se ha manejado la posibilidad de un tratamiento profiláctico de estas enfermedades, relacionado sobre todo con reducción del tratamiento inmunosupresor como lo plantean Goldstein (8), Chen (18), Dresdale (6), Lloveras (19) y Penn (20), quien también a propuesto el evitar la infección viral con el uso profiláctico de antivirales.

La supervivencia de estos pacientes depende del lugar donde se encuentre el tumor, del estadío en que se encuentre al hacer el diagnóstico y de la agresividad del mismo, como ocurre en aquellos pacientes que presentan estos tumores y no están trasplantados, pero recordando siempre que estamos en presencia de un paciente con un trasplante de un órgano, que quiere decir inmunodeprimido, donde el manejo siempre se hace muy difícil y las expectativas de vida mucho más complicada.

Lo planteado anteriormente se recoge en el estudio de Goldstein (8) que de los 11 pacientes que tenían un tumor maligno localizado, 8 estaban vivos cuando realizaron el corte del estudio y que 9 de los 10 pacientes que presentaron una enfermedad avanzada murieron de forma casi inmediata.

Se concluye nuestro trabajo que existió una diferencia significativa cuando se comparó la edad y el tiempo de seguimiento de los pacientes con diagnóstico de tumores maligno postrasplante con aquellos trasplantados que no tuvieron neoplasias y que el linfoma no Hodgkin fue el tumor mas frecuente. Además que todos tuvieron como antecedentes una enfermedad viral y que solamente dos pacientes fueron tratados y uno se encuentra vivo actualmente.

Se recomienda un seguimiento estricto de los pacientes trasplantados, buscando siempre como complicación una enfermedad maligna y una regulación de la dosis de inmunosupresión cuando se haga el diagnostico de esta enfermedad.

Grafico I . Incidencia de tumores malignos

TABLA I: Características generales de nuestra serie. * P < 0.05

TABLA II: Relación entre los tipos histológicos de tumores y el tiempo de aparición de los mismos

TABLA III: Relación entre el tipo de tumor y la sepsis viral.

TABLA IV: Relación de la histología del tumor con el tratamiento y la supervivencia.

BIBLIOGRAFIA.

1-Crespo M.G, Hermide Alvarez L.F, Portela Torron F. Trasplante Cardiaco. Complicaciones. Medicine 1996; 7(24): 1002-7.

2- Archivo del Cardiocentro Hospital Hermanos Ameijeiras.

3-Curtil A, Robin J, Tronc F, Ninet J, Boissonnat P, Champsaur G. Malignant neoplasms following cardiac transplantation. Eur J Cardithoracic Surg 1997; 12(1):101-6.

4-Rinaldi M, Pellegrini C, D'Armini AM, Aiello M, Negri M, Arbustini E, et.al. Neoplastic disease after heart transplantation : single center experience. Eur J Cardiothoracic Surg 2001; 19(5):696-701.

5-Garlicki M, Wiezbicki K, Przybyluwski P, Drop D, Biernat M,Rudzinski P, et.al. The incidence of malignancy in heart transplantn recipients. Ann Transplant 1998; 3(4):41-7.

6-Dresdale A.R, Lutz S, Drost C, Levine T.B, Fenn N, Paone G, et.al. Prospective evaluation of malignant neoplasms in cardiac transplant recipients unifomly treated with prophylactic antilymphocyte globulin. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106(6):1202-7.

7-Pham S.M, Kormos R.L, Landreneau R.J, Akihiko K, González-Cancel I, Hardesty R.L, et.al. Solid tumors after heart transplantation: Lethality of lung cancer. Ann Thorac Surg 1995; 60(6):1623-6.

8-Goldstein D.J, Williams D.L, Mehmet C.O, Weinberg A.D, Rose E.A, Michler R.E. De novo solid malignancies after cardiac transplantation. Ann Thorac Surg 1995; 60(6):1783-9.

9-Penn I. Neoplastic complications. En: Current Therapy in nephrology and hypertension. Glassock, RJ, editor. Filadelfia: BC Decker Inc, 1984:395-412.

10-Chucrallah A.E, Crow M.K, Rice L.E, Rajagopalan S, Hudnall S.D. Multiple myeloma after cardiac transplantation: an unusual form of posttransplant lymphoproliferative disorder. Human Pathol 1994; 25(5):541-5.

11-Kuhnen C, Schneele H, Muller K.M. Malignant lymphoma and colon carcinoma 3 years after heart transplantation and immunosuppression. Pathologe 1994; 15(2):129-33.

12-Herreros J, Florez S, Echevarria J.R, Fernández A.L, Pardo-Midan F.J. Enfermedad linfoproliferativa y cancer en el enfermo trasplantado. Rev Esp Cardiol 1995; 48(Supl 7):214-21.

13-Buda A, Caforio A, Calabrese F, Fagiuoli S, Pevere S, Livi U, et.al. Lymphoproliferative disorders in heart transplant recipients: role of hepatitis C virus and Epstein-Barr virus infection. Transpl Int. 2000; 13 Suppl: S402-5.

14-Mattila PS, Aalto SM, Heikkila L, Mattila S, Nieminen M, Auvinen E, et.al. Malignancies after heart transplantation: presence of Epstein-Barr virus and cytomegalovirus. Clin Transplant 2001; 15(5):337-42.

15-Diaz González V.M, Altamose G.T, Ogorek. Cytomegalovirus infection presenting as an apple-core lesion of the colon. J Heart Lung Transplantation 1997; 16(1):1171-5.

16-Crespo M.G, Arnal F.M, Gómez M, Monserrat L, Suárez F, Rodríguez J.A, et.al. Cytomegalovirus colitis mimicking a colonic noeoplasm or ischemic colitis 4 years after transplantation. Transplantation 1998; 66(11):1562-5.

17- Noel J, Peny M.O, Antoine M, Firket C. Human papilovirus type 16 associated with multifocal trasitional cell carcinoma of the bladder in two transplanted patients. Transpl Int 1994;7(5):340-3.

18-Chen J.M, Barr M.L, Chadburn A, Frizzera G, Schenkel F.A, Sracca R.R, et.al. Management of lymphoproliferative disorders after cardiac transplantation. Ann Thoracic Surg 1993; 56(3):527-38.

19-Lloveras J.J, Coimtault O, Huyn A, Boyer M, Fournial G, Rostaing L, et.al. Decrease incidence of lymphoma after heart transplantation under low dose immunosuppression. Transplant Proc 1995; 27(2):1778.

20-Penn I. Monoclonal antibodies and the develoment of postransplant malignancies in cardiac allograft recipients. San Diego, California: Current perspective on monoclonal antibody therapy in heart transplantation 1992.

Autor:

Dr. Alejandro Villar Inclán

Dra. Elba Garzón

Dr. Noel González Jiménez

Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Cardiocentro