Definición El se define como una enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias que se caracteriza por un aumento de la respuesta del árbol traqueo bronquial a múltiples estímulos, fisiopatolológicamente el asma se manifiesta por un estrechamiento generalizado de las vías respiratorias que puede sanar de forma espontánea o con tto y clínicamente por paroxismos de disnea tos y sibilancias es una enfermedad episódica en la que las exacerbaciones agudas se intercalan con periodos asintomáticos
Etiología (2) Es una enfermedad muy frecuente que tiene un impacto social inmenso y que va aumentando. ocurre en todas las edades pero lo hace con más frecuencia al principio de la vida la mitad de los casos antes de los 10 años y una tercera parte antes de los 40años. La atopia es el único gran factor de riesgo para el asma, el asma alérgica se asocia con antecedentes personales, familiares s o ambos. Como la rinitis, urticaria, eccema o reacciones cutáneas, concentraciones elevadas de ig-e. Pero existe una forma de asma en la cual el paciente no sufre de atopia denominándose no atópica.
FACTORES PREDISPONENTES Alergenos: El asma alérgica depende de una respuesta de IgE controlada por los linfocitos T y B Activada por la interacción de alergenos con l IgE unida a células cebadas La mayor parte de los alergenos que producen asma se encuentran en el aire y para aducir un estado de hipersensibilidad tienen que estimular durante largos periodos, sin embargo una vez que se produce la sensibilización el enfermo puede mostrar sensibilidad frente a pequeñas cantidades de estimulo. Consideraciones genéticas: Se sabe que el asma tiene un alto componente familiar y genético pero es difícil identificar los mecanismos genéticos subyacentes
Estímulos farmacológicos: aspirina y algunos colorantes como la tartrazina, los antagonistas beta adrenérgicos y algunos compuestos sulfurosos.. También la Indometacina , el fenoprofeno el naproxeno, el ibuprofeno. Factores laborales: El asma relacionada con la profesión es un problema sanitario de importancia, la exposición a polvos vegetales, madera, ciertos agentes farmacéuticos, polvos de animales e insectos, sueros y secreciones. Etc. Ejercicio: El mecanismo por el cual el ejercicio produce obstrucción de las vías respiratorias podría estar relacionado con la hiperemia producida de manera térmica y fuga capilar en la paredes de estas vías. Tensión emocional
Fisiopatogenia (2) El asma es el resultado de un estado de inflamación persistente de inflamación sub aguda de las vías respiratorias que pueden encontrarse edematosas e infiltradas por leucocitos, eosinófilos, neutrófilos y linfocitos. El dato característico es la reducción del diámetro de las vías respiratorias por contracción del músculo liso, la congestión vascular y el edema de pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas. El resultado final es un incremento de la resistencia de las vías respiratorias, alterándose casi todos los aspectos de la función pulmonar.
Manifestaciones Clínicas Triada: de disnea tos y sibilancias. sensación de constricción del tórax generalmente con tos no productiva, la respiración se hace ruda y audible y aparecen sibilancias en ambas fases de la respiración, la espiración se prolonga y se ve taquicardia, taquipnea y leve hipertensión sistólica. En crisis los pulmones se híper distienden rápidamente y aumenta el diámetro anperoposterior del tórax, si la crisis es grave o prolongada puede haber una perdida de los sonidos pulmonares, además se hace visible la actividad de la musculatura accesoria. espirales de cushman, al finalizar el ataque cuando se examinan suele mostrar cristales de eosinófilos, llamados cristales de Charcot-Leyden. En situaciones extremas las sibilancias disminuyen de forma Puede ser necesaria la ARM, y en las crisis agudas ocasionalmente se producen atelectasias debido a la presencia de secreciones evolucionando a la R.
Clasificación (1)
Niveles del Control del Asma (1)
Diagnóstico (3) Diagnóstico de asma y del grado de severidad: o MEDICION DE PICO MAXIMO ( PEAK-FLOW): mediante aparato medidor para autocontrol. o PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA: Espirometría forzada mediante un espirómetro. o PRUEBA DE BRONCODILATACION: El criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la mejoría de FEV1 mayor de un 15% tras inhalación de un broncodilatador.
Objetivos terapéuticos: (2)
Estrategia Terapéutica (1, 2) -Se realiza un abordaje escalonado para el tratamiento de los distintos niveles de gravedad del asma. -Existen dos tipos de medicamentos que ayudan a controlar el asma: DROGAS RESOLUTIVAS: BRONCODILATADORES: Agonistas B2 de acción rápida: salbutamol Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio Metilxantinas: aminofilina Adrenalina inyectable
2) DROGAS PREVENTIVAS: BRONCODILATADORES: Agonistas B2 de acción prolongada: formoterol, salmeterol. Metilxantinas: Teofilina anhidra (Drilyna) , aminofilina (de liberación retardada). ANTIMUSCARÍNICOS: Bromuro de Ipratropium (Atrovent) ANTIINFLAMATORIOS: Corticoides: beclometasona, budesonide, prednisona Estabilizantes de la membrana de mastocitos: cromoglicato de sodio, nedocromil sódico Antileucotrienos: Antagonistas del R LTB4: montelukast, zafirlukast. Inhibidores de la Lipooxigenasa: zileuton
SELECCIÓN DE GRUPOS P Y medicamentos P dentro de cada grupo Drogas de tratamiento(2) Fármacos Broncodilatadores: Comprende los estimulantes b adrenérgicos, los relajantes directos de la muscular lisa (metilxantinas) y los inhibidores de la actividad parasimpático(bromuro de ipratropio) Modificadores de la respuesta inflamatoria: Corticoides Inhibidores de la liberación de histamina: Cromoglicato y nedrocomilo Antagonistas de mediadores: Antihistamínicos y antileucotrienos
Broncodilatadores B2 ADRENERGICOS Acciones farmacológicas los fármacos b2 adrenérgicos son los broncodilatadores mas rápidos y eficaces que se conocen. Los agentes b2 originan relajación de todas las vías aéreas desde la traquea hasta los bronquiolos terminales independientemente del espasmogeno implicado. La acción broncodilatadora aumenta con la dosis pero por encima de una dosis máxima que varia en su cuadro clínico y gravedad no aumenta la intensidad si no la duración del efecto. Disminuyen la secreción de moco y favorecen el aclaramiento mucociliar. No inhiben la función de los macrófagos y eosinófilos pulmonares por lo que incluso en tto prolongado no modifican la respuesta inflamatoria a largo plazo ni suprimen la hiperactividad bronquial.
Medicamento P: Broncodilatador b2 acción corta : SALBUTAMOL Nuestro medicamento personal es un broncodilatador B2 adrenérgico de acción corta. Elejimos el salbutamol por que es el mas utilizado actualmente, junto con el fenoterol es el que tiene menor efecto sobre rc b1, tiene una buena vida media presentando un precio accesible a la mayoría de los pacientes.
Uso correcto de los aerosoles
AIRSALBU – NORTHIA (3) Antiasmático de acción instantánea. Broncodilatador. Farmacocinética Absorción: el salbutamol se absorbe gradualmente en los bronquios, y una parte de la porción se traga y se absorbe en el tracto gastrointestinal. Las concentraciones sistémicas tras la inhalación de las dosis recomendadas son bajas, ya que las dosis inhaladas son sólo el 5% de las que necesitan oralmente.
Indicaciones. Broncodilatador en el asma bronquial y la bronquitis crónica con o sin enfisema pulmonar. Tratamiento profiláctico del espasmo bronquial en el asma de esfuerzo. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la fórmula. Efectos secundarios. Raramente y empleando dosis altas puede presentarse temblor leve de las manos, calambres y palpitaciones. Leve: taquicardia, arritmia. Temblor fino de los músculos esqueléticos.
En la terapéutica inhalatoria puede producir bronco espasmo paradójico debiendo suspender de inmediato el tratamiento e instituir terapéutica alternativa. Moderada – ocasional: en casos aislados, calambres musculares transitorios. Puede producir: cefaleas. Mareos. Náuseas. Presentación. Envases conteniendo 1, 50 y 100 aerosoles x 10ml, siendo los dos últimos para uso exclusivo de hospitales (200 inhalaciones con válvula dosificadora y adaptador oral). Costo: (4) aerosol x 200 dosis 25,97$
Medicamento P Broncodilatador b2 adrenérgico acción prolongada FORMOTEROL XANOL – PHOENIX Broncodilatador de acción prolongada. Nosotros elegimos FORMOTEROL x que Su inicio de accion es de 2-3 minutos en comparacion con salmeterol que es de 30 minutos, presenta la misma vida media que es de 12 hs Y tiene una mayor potencia b2 siendo totalmente agonista de estos receptores. fuente (11)
Farmacología. Formoterol es un agonista del receptor b2-adrenérgico de acción prolongada. La broncodilatación máxima se logró en 2 horas con efectos que persistieron durante aproximadamente 12 horas, Indicaciones. Prevención y tratamiento del broncospasmo; asma bronquial. Dosificación. Adultos y niños mayores de 5 años: inhalar 1 o 2 cápsulas de 6mg o 12mg, según criterio médico, dos veces por día, utilizando el inhalador. La dosis podrá aumentarse a 24mg, 2 veces por día en los casos graves. No deberá excederse esta última dosis.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de sus componentes. Hipertiroidismo. Embarazo y lactancia. Presentación. (10) 6mg x 30 cáps., 12mcg x 30 y 60 cáps. para inhalar + 1 inhalador Costo (4) formovent 10mg x 30 capsulas 89,00 x 60 capsulas 135,90
Anticolinergicos Bromuro de ipratropio El bromuro de ipratropio es un derivado sintético de la atropina que se administra por inhalación oral o nasal. En combinación con un broncodilatador b2-adrenérgico, el ipratropio es muy eficaz tanto en adultos como en los niños, en las exacerbaciones del asma grave (6).
Mecanismo de acción: El bromuro de ipratropio antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscarínicos colinérgicos. Este bloqueo ocasiona una reducción en la síntesis de la guanosina monofosfato cíclica (cGMP), sustancia que en las vías aéreas reduce la contractilidad de los músculos lisos, probablemente por sus efectos sobre el calcio intracelular . El ipratropio no es selectivo para los diferentes subtipos de receptores muscarínicos, de manera que ejerce acciones farmacológicas parecidas a las de la atropina sobre los músculos lisos bronquiales, las glándulas salivares, el tracto digestivo y el corazón cuando se administra sistémicamente . Sin embargo, administrado por inhalación, sus efectos se limitan a al tracto respiratorio, siendo dos veces más potente que la atropina como broncodilatador .
Farmacocinética: Se administra por inhalación oral o por aplicación intranasal . Después de la inhalación la mayor parte de la dosis es ingerida y excretada en las heces . Los efectos broncodilatadores del bromuro de ipratropio aparecen a los 15-30 minutos de su inhalación y permanecen entre 4 y 5 horas. Después de la administración intranasal se absorbe algo menos del 20% de la dosis administrada, entrando en la circulación sistémica. El metabolismo y eliminación son idénticos a los que se observan tras la inhalación oral .
Efectos adversos: Las reacciones adversas del bromuro de ipratropio dependen de la vía de administración y están representadas por efectos anticolinérgicos locales o sistémicos: Administrado en aerosol o mediante un nebulizador produce : Tos (más fte) 6% aproximadamente. Ronquera Irritación de la garganta Digestivos: Nauseas/Vomitos Dispepsias Molestias gástricas Xerostomía (2%) de los casos.
Cardiovasculares: Palpitaciones Taquicardia sinusal Dolor torácico Parestesias Otros efectos adversos: Retención urinaria Disuria Desordenes prostáticos Mareos Somnolencia Constipación
Medicamento P: Bromuro de Ipratropio: Iprabon Prieto 20mcg Aer. Dosif. x 200 Dosis Costo $ 36.00 (4)
Xantinas: Estan incluidas: Aminofilina Teofilina Cafeina Tefilinato de colina Teobromina
Teofilina: Los mecanismos propuestos para la teofilina incluyen : la inhibición de la fosfodiesterasa (con ello incrementa el AMPc intracelular) alteración de la concentración del ion calcio en el músculo liso inhibición de los efectos de las prostaglandinas en el músculo liso Bloqueo de los receptores de la adenosina e inhibición de la liberación de histamina y leucotrienos en los mastocitos. actúa principalmente por estimulación del centro respiratorio medular. Aumenta la sensibilidad del centro respiratorio a las acciones estimulantes del dióxido de carbono y aumenta la ventilación alveolar, reduciendo así la severidad y frecuencia de los episodios apneicos.
Farmacocinética: Se absorbe generalmente bien, pero ésta puede variar de acuerdo a la forma farmacéutica específica utilizada Los grandes volúmenes de líquido y las comidas ricas en proteínas pueden aumentar la velocidad de absorción. Comprimidos con cubierta entérica parcial producen una absorción retardada, pero completa. Comprimidos con cubierta entérica: Dan una absorción retarda y posiblemente poco fiable. Formas farmacéuticas de liberación prolongada pueden tener una absorción poco fiable; sin embargo, estudios recientes indican que algunos de estos preparados se absorben completa y consistentemente, aunque la velocidad de absorción es menor que con la solución y con las formas farmacéuticas en comprimidos no recubiertos.
El volumen de distribución (Vd) varía desde 0,3 – 0,7 litros por Kg (30 a 70% del peso corporal ideal) y en promedio es 0, 45 litros por Kg tanto en niños como adultos. La unión a proteínas de teofilina en adultos sanos es moderada (alrededor del 60%), en neonatos es moderada (36 %), en pacientes con cirrosis hepática es moderada (alrededor del 35%). El tiempo de vida media (promedio) de teofilina en: Lactantes recién nacidos (y hasta los 6 meses de edad): > 24 hrs. En lactantes basta los 6 meses hay una relación lineal entre edad y vida media. Niños mayores de 6 meses: 3,7 + 1,1 horas. Adultos no fumadores con asma no complicada 8,7 +/- 2,2 hrs. Fumadores (de 1- 2 paquetes al día): de 4 a 5 horas
Efectos adversos: Irritación de la mucosa gástrica. Se ha demostrado que las dosis terapéuticas de xantinas inducen el reflujo gastroesofágico durante el sueño o mientras se está recostado; de este modo aumenta la posibilidad de aspiración, lo que puede agravar el broncoespasmo. La toxicidad puede aparecer a concentraciones séricas entre 15 y 20 mcg por ml, especialmente durante el inicio de la terapia. Los signos tempranos y menos graves de toxicidad no siempre preceden a los más graves; taquicardia, arritmias ventriculares o crisis convulsivas pueden ser los primeros signos de toxicidad. (7)
Medicamento P: Teofilina Teosona x30comp Costo $100.81(4) 2 comprimidos día costo total $200
Corticoides inhalatorios: Dipropionato de beclometasona Budesonide Acetonido de triamcinolona Flunisolide Propionato de fluticasona
Mecanismo de acción: Los glucocorticoides actúan sobre la inmensa mayoría de las líneas celulares del organismo, como se demuestra por la presencia de un único receptor intracelular para esteroides que, con mayor o menor densidad, aparece en todos los tejidos. Son las células inmunocompetentes, principalmente linfocitos y las del sistema monocito-macrófago, sobre las que ejercen su acción de una forma más eficaz. Sin embargo, su actuación sobre los eosinófilos, las células epiteliales y las glándulas mucosas adquiere gran importancia en la terapia de las enfermedades inflamatorias bronquiales.
Mecanismo de acción: El efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides en el nivel broncopulmonar se consigue por varios mecanismos : inhiben la migración de las células inflamatorias, al reducir la producción de las citocinas y bloquear la formación de los leucotrienos y del factor de activación plaquetaria (PAF), que coordinan y hacen perdurar el mecanismo inflamatorio crónico. Reducen la permeabilidad vascular y la exudación hacia las vías aéreas, por disminuir la producción de la enzima SONI, prostaglandinas vasoactivas (PGE2), tromboxano, leucotrienos (LTD4) y PAF. Promueven la destrucción celular de eosinófilos y linfocitos inmaduros por un mecanismo de apoptosis, mediado por la producción de endonucleasas
Actúan sobre las células del endotelio vascular de las vías aéreas y las glándulas secretoras de moco, y reducen la filtración plasmática endotelial, el volumen del esputo y su contenido en albúmina. Ejercen su acción sobre las células del músculo liso, modulan su contractilidad, al incrementar la densidad de b-adrenorreceptores e inhibir, por otra parte, sustancias con poder broncoconstrictor, como el leucotrieno D4 y el factor activador de plaquetas(1).
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