Liposucción: una técnica de precisión y un tratamiento que mejora el contorno de tu cuerpo (página 2)

PREMEDICACIÓN

Pueden usarse varios medicamentos pero todos merecen un comentario, sesenta minutos antes de la cirugía debe aplicarse 1 gr. De Cefazolina, contra agentes bacterianos gran positivos, al igual que aplicar 8 MG. de Dexametazona para reducir la inflamación posquirúrgica, en pacientes con antecedentes de reflujo gastroesofagico o síndromes acido gástrico se preteje con ranitidina EV. Y ondacentron E.V.

AGENTES ANESTÉSICOS Y MANEJOS.

Aunque una gran mayoría informa el uso de anestesia general como frecuente, en nuestra Institución preferimos por medio de las manos expertas del anestesista junto a su auxiliar de anestesia, usar anestesia regional alta en casos necesarios con uso de leve Sedación, no usamos anestesia por areas con local, pues preferimos hacer una cirugía de contorno, y no zonal considerando que el cuerpo es una unidad.

Hemos notado una incidencia de estadísticas de hasta 32% de nauseas y vómitos posquirúrgicos especialmente con anestesia general, por lo que preferimos prevenir las mismas con uso de ondacentron ev, haciendo que estas bajen casi a 0%.

El uso de catéter fino y de irrigación continúa en casos de hacer varios procedimientos, (dermolipectomia y liposucción 25%) hacen posible y fácilmente manejable al paciente cuando se debe cambiar de posición.

HIPOTERMIA

La hipotermia leve (33-36 ·c) es común en pacientes de liposucción, especialmente en extracción de grandes volúmenes y por factores de alteración en termorregulación por los productos de la anestesia, exposición ambientes fríos y el uso de soluciones frías.

Cuando se usa anestesia general se pierde aun más calor, por los efectos vasodilatadores de varios de los fármacos usados, lo que hacer perder calor cutáneo ya que dismiye la producción de calor al igual que la redistribución de calor del centro a la periferia.

Sin olvidarse de la exposición del área que se va a someter a la lipoaspiracion.

Por lo tanto esta hipotermia leve puede dar como resultado sangrados prolongados, incidencia mayor e infecciones de herida quirúrgica y recuperación prolongada. El aire forzado es la técnica de calentamiento no invasiva mas efectiva, nosotros usamos un Bair Hugger sobre los sitios no operatorios, además que los líquidos endovenosos se calientan a temperatura corporal.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EMBOLIA PULMONAR

Aunque los pacientes de liposucción son generalmente sanos ASA I- II, todavía pueden tener riesgo de TVP-EP. Los factores de riesgo son mayores de 40 años, cirugía de más de 30 minutos, uso de anticonceptivos orales, y obesidad.

El riesgo en cirugía general de TVP. Es de 25% (sin profilaxis) el 90 % de trombos pulmonares viajan de uno ya existente y el porcentaje de T:P: fatal es de 1%.

El porcentaje en liposucción de acuerdo a la revisión de Teimourian en 1989 de 75.591 procedimientos de lipoaspiracion fueron 33.1/100.000 (TVP, y de 11.9/100.000 de T.P.

Estudios actuales informan porcentajes más bajos o de 0%.

En nuestra experiencia el uso de vendaje compresivo, medias antromboticas, botas de compresión neumática intermitente las mismas que pedimos a la enfermera saque, descanse y vuelva a poner en relación de 4/1 y la deambulacion precoz nos mantiene con un porcentaje de 0% en esta complicación.

Sin duda que si tiene historial de T:P o TVP no dudamos en prevenir con flaxiparine en dosis de 0.6, 6 horas antes de la cirugía, y después de la misma hasta que la paciente deambule, el porcentaje de sangrados y complicaciones por el uso de esta es 0%.

POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE EN EL ACTO QUIRÚRGICO

Realmente la posición del paciente en la mesa quirúrgica se determina por el área que se va a operar, sin tomar en cuenta que ciertas posiciones pueden alterar la relación perfusion/ventilación , además daños de vasculares o nerviosos que se terminan al colocar al paciente en una buena posición y cuidad extremos acerca de la posición.

Al usar anestesia regional cambiamos de posición al paciente de acuerdo al lugar que se esta operando.

En la posición prona cuidamos al paciente con el torso ligeramente flexionado, piernas extendidas y rodillas ligeramente flexionadas, los brazos a lado de la cabeza o tabla para los brazos con codos flexionados o retenidos a lado del cuerpo.

En posición ventral, el torso y las extremidades son cuidadas con tejidos suaves o espumas plásticas, el hombro debe ser cuidado para evitar una subluxacion glenohumeral, así también los soportes no deben comprimir los vasos o el tronco neurovascular subclavio, se coloca un rollo blando bajo la cadera a la altura de las crestas iliacas esto ayudara para dar protección a las crestas iliacas al igual que mejora la posición para poder lipoaspirar cadera y muslos, las piernas se flexionan 30· a nivel de las rodillas y se protegen con acolchado, los brazos se colocan en tablas acolchadas hacia el eje de la camilla, con los codos flexionados.

La protección de la cara se realiza con la almohada OSI Chare, cuidando de las zonas de apoyo, orejas en caso de rotación, al contrario la cabeza y la espina dorsal se coloca en posición neutral sin inducir a flexión o extensión cervical., se mencionan el trauma ocular como complicación de un mal manejo de posición del paciente, además cuando el paciente tiene mamas hipertróficas estas deben de ser cuidadosamente manejadas con apoyos laterales a estas.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

Cambios en el SNC pueden darse al girar la cabeza pues se altera el flujo sanguíneo por lo que se debe esta alerta de la compresión en el flujo sanguíneo arterial vertebral al igual que el drenaje venoso yugular.

SISTEMA RESPIRATORIO

En posición prona se requiere un esfuerzo extra del tórax, lo que da un desplazamiento cefálico del diafragma con impedimento de excursión del mismo hacia abajo, al estar mal pocisionado el paciente se producirá una alteración en ventilación perfusión que afecta la oxigenación y ventilación del paciente, rollos colocados adecuadamente desde clavícula hasta cresta iliaca liberan la compresión abdominal y facilita la ventilación de los pulmones.

SISTEMA CARDIOVASCULAR.

En posición prona pueden provocarse alteración cardiovascular, al comprimir la vena cava inferior puede alterarse el retorno venoso al corazón alterando el volumen y gasto cardiaco, la ventilación positiva y sus cambios empeoran estos, la colocación de rollos de protección disminuyen la presión abdominal y mejoran la ventilación pulmonar , las medias elásticas y los dispositivos de presión ayudan a prevenir la acumulación de sangre en los miembros inferiores.

LESIONES NERVIOSAS

El paciente con anestesia general no puede quejarse de la mala posición en que se encuentra, y puede haber estiramiento accidental o compresiones de los nervios, especialmente el peroneo común, y plexo braquial especialmente sus ramas cubital y radial.

El peroneo se protege al acolchar las rodillas, y el plexo braquial se protege al limitar la abducción de las extremidades superiores a menos de 90 grados y evitando la compresión derecha de la clavícula con la primera costilla.

RECUPERACIÓN DE LOS FLUIDOS

Cuando se usaba la liposucción seca se perdía 25-45% del total de volumen aspirado, en 1980 con el uso de la epinefrina la perdida sanguínea bajo hasta un 15-30% ,pero el fin aun era corregir la hipovolemia usando sangre autologa o cargas previas.

En 1986 Fodor introdujo la técnica superhumeda con relación 1/1 infiltrado/aspirado, en 1987 Klein reporta su técnica Tumescente que que es infiltración hasta el punto de turgor tisular con relación aspirado/infiltrado 3/1.

Estas dos técnicas llevan a un 1% de pérdida sanguínea del valor aspirado, por lo que actualmente se ha logrado llegar a mayores volúmenes de grasa aspirada.

La liposucción ha evolucionado grandemente tanto que se ha convertido en un verdadero modelado ,o autentica escultura corporal circunferencial, aunque la administración de fluidos suficientes es necesario para prevención de la hipovolemia, la administración de líquidos excesiva debe evitarse, la sobrecarga iatrogénica de fluidos puede ser perjudicial hasta en individuos saludables, Gilliland y Coates reportaron desarrollo de edema pulmonar en pacientes que se empleo la técnica tumescente, estos reportes deben alertar al Cirujano plastico y al anestesiólogo para que se recupere el volumen de líquidos correcto en el paciente que se somete a liposucción, pues la infiltración subcutáneas de 1 litro de solución isotónica en el muslo demora según estudios 167 minutos en absorción , la absorción esta en relación al lugar vascular donde se coloque y las variables de la ecuación de Starling, también lo aspirado e infiltrado es difícil tener relación aunque estudios plantean que solo el 15-30 % de infiltrado se aspira, el 70% queda y es absorbida por el espacio intravascular en espacio de 6-12 Ho. Por lo que esto debe tomarse en cuenta en la cuantificación de líquidos.

Siempre al reponer líquidos se debe tomar en cuenta:

1. el mantenimiento de líquidos endovenosos
2. reemplazo de pérdidas del tercer espacio.
3. el volumen de infiltrado isotónico
4. el volumen aspirado.

El déficit de líquidos prequirúrgicos no se toman en cuenta pues el paciente puede tomar líquidos hasta 2 Ho antes de la cirugía.

Al ser la liposucción un trauma quirúrgico moderado calculamos las (1-2) es decir mantenimiento de líquidos endovenosos y reemplazo de perdidas del tercer espacio de

5-6 ml/Kg/Ho.

-La pérdida sanguínea si se usa la técnica superhumeda y tumescente que es 1% del aspirado no se reemplaza.

Después de 5 litros aspirado se agrega 0.25Ml por cada 1cc de aspirado es decir que si se aspira 6 litros se aumentara a la base 200 cc mas. Si son 7 litros deberá agregarse 400 cc más y así sucesivamente.

Ejemplo:

Paciente de 70 Kg de peso se lipoaspirara 3000cc en un rango de tiempo de 2 Ho con técnica superhumeda de 2 litros infiltrado y debito urinario de 2cc por Kg. /Ho .

70 por 5cc = 350cc por 2 Ho= 700cc que pasara en 2 ho

mas 70% que se mantiene seria 2100 cc que se absorberá en 6 Ho

Total : 2800 cc que se mantendrá en el paciente y que se valorara debito urinario en 6 Ho

PLAN DE ADMINISTRACION

1. cristaloides como mantenimiento de 5 mg/Kg /ho ajustado al gasto urinario y a signos vitales.
2. por arriba de 5 litros se aumenta 0.25 cc por 1 cc de aspirado
3. infiltración superhumeda.

En una revisión de 300 pacientes en nuestra clínica se han manejado estos estándares con técnica de lipoaspiracion superhumeda.

Pasado los 5 lit./asp se aumenta 0.25 por 1cc intraop

La administración de líquidos de manutención se hace hasta la ingesta de alimentos de la pacientes, se dio alta de la clínica en el primer día de posquirúrgico, todo esto en relación al comportamiento físico del paciente y reuniendo el mejor criterio clínico, además que deberá atenderse muy rigurosamente el monitoreo, presión no invasiva, oximetria de pulso, E.C.G, análisis de FiO2.

Primera parte

Dr. Darwing Delgado Z.

Cirujano Plástico

San Bernardo, Santiago de Chile