La enfermedad diverticular, diagnóstico, complicaciones y tratamiento (página 2)

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis

• Antecedentes personales: hábitos dietéticos (ingesta de fibra, grasas, carne roja, etc.), estilo de vida (ejercicio físico).
• Historia de la enfermedad: tiempo de evolución, características y localización del dolor, factores que alivian o exacerban el dolor, alteración del hábito intestinal.

• Presentación clínica

Hay dos formas de presentación de esta enfermedad, puesto que una cursa completamente asintomática mientras que la otra cursará con un dolor agudo que estará en relación con la magnitud del proceso inflamatorio, plastrón o absceso peridiverticular.

La diverticulosis sintomática se caracteriza por episodios de dolor abdominal inespecífico que es típicamente cólico pero puede ser continuo y a menudo aliviado con la defecación o la expulsión de gases. Los episodios de dolor abdominal pueden ser desencadenados por la ingesta. Puede ir acompañado de sensación de hinchazón abdominal y de alteración del hábito intestinal, generalmente estreñimiento.

La diverticulitis se caracteriza por dolor abdominal constante en hemiabdomen izquierdo (fosa iliaca izquierda), calambres, fiebre, leucocitosis, náuseas y vómitos. En ocasiones puede aparecer síndrome miccional (disuria y frecuencia) por irritación vesical.

El examen físico puede revelar empastamiento o masa palpable, dolor a la palpación sin defensa, ni signos de reacción peritoneal.

• Exploraciones complementarias

La exploración de elección es la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con contraste. Su especificidad es de un 75-100 %, con una sensibilidad que oscila entre el 69 y el 95 %. Los hallazgos incluyen la presencia de inflamación de la grasa pericólica, divertículos, engrosamiento de la pared del colon (más de 4 mm) o abscesos.

La ecografía constituye una magnífica alternativa a la TAC. Su sensibilidad oscila entre el 84 y el 94 %, siendo su especificidad de un 80-98 %. Desafortunadamente, la certeza diagnóstica depende de gran manera de la habilidad y experiencia del ecografista.

• Endoscopía (Colonoscopía)

Contraindicada en la fase aguda, ya que puede convertir una perforación contenida en una perforación libre, sea por el mismo instrumento o por la insuflación de aire para el procedimiento. Se realiza después de terminado el proceso agudo para diferenciarlo en enfermedad inflamatoria intestinal, lesión tumoral o bien para evaluar la estrechez.

• Enema con contraste hidrosoluble

Es un estudio simple y seguro en pacientes con sospecha de diverticulitis. Tiene una sensibilidad de 94%, especificidad de 77% con falsos negativos de 2-15%. Los principales hallazgos son diverticulosis con o sin espasmo; peridiverticulitis, en que se observa una clara irregularidad del sigmoide con grandes estrecheses o con obstrucción y extravasación del medio de contraste con formación de masa peri cólica, absceso u obstrucción.

• Enema de Bario doble contraste

Da un mejor delineamiento de la mucosa pero debe ser realizado después de que haya cedido la inflamación. Tiene una especificidad de 86%. Esta contraindicado en casos de neumoperitoneo o de inestabilidad hemodinámica.

• Ultrasonografía

Tiene una sensibilidad de 84-98%, especificidad de 80-97%, con un valor predictivo positivo de 76%. Es un procedimiento de valor diagnostico y terapéutico para drenaje percutáneo, con una exactitud para detectar abscesos.

Los hallazgos principales son: engrosamiento de la pared e hiperecogenicidad del colon por inflamación; también se la realiza para excluir patología pélvica o ginecológica. A principal desventaja es que no diferencia entre Enfermedad de Crohn, carcinoma, linfoma o diverticulitis aguda.

• Tomografía Axial Computarizada (TAC)

Es el mejor método diagnóstico. Localiza y estadifica la enfermedad. Sirve para drenaje percutáneo de colecciones y para el seguimiento posterior. Tiene una sensibilidad de 90-95%, especificidad de 72% y falsos negativos de 7-21%. Diagnostica el engrosamiento de la pared del colon cuando esta por encima de los 4 mm, lo mismo que los cambios en la grasa pericolica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Carcinoma
2. Colitis ulcerosa
3. Enfermedad de Crohn
4. Colitis isquémica
5. Enfermedad pélvica inflamatoria
6. Pielonefritis
7. Apendicitis

COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS

Incluyen la hemorragia, obstrucción, perforación y fístula.

El sangrado aparece entre el 3 y 27% de la población con divertículos, sin embargo entre los pacientes ancianos es una de las causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja junto a las ectasias vasculares. En general cuando los divertículos causan hemorragia suelen estar situados en el colon proximal, a pesar de que lo más frecuente es que se encuentren en zonas distales. Meyers y colaboradores(1973) han descrito una arquitectura anatómica constante en los divertículos colónicos: una proveniente vasa recta transcurre por la cúpula o por el cuello diverticular íntimamente unida a la serosa y separada de la luz del divertículo por mucosa y unas pocas fibras musculares, el sangrado proviene de la rotura de una de las ramas de los vasa recta. En general el sangrado ocurre sin aviso previo en un paciente anciano con diverticulosis asintomática. El paciente experimenta dolor abdominal súbito junto a deseos de defecar. Esta presentación clínica no permite diagnosticar a la diverticulosis como causa del sangrado. En general suele sangrar durante varios días de forma intermitente hasta resolverse de forma espontánea.

La obstrucción completa es excepcional en la diverticulitis. Durante el episodio agudo, la inflamación y/o la compresión por colecciones pericólicas originan un cierto componente obstructivo que desaparece al resolverse el cuadro. La aparición de episodios repetidos condiciona la presencia de fibrosis pericólica que ocasiona obstrucción crónica de grado variable. En estos casos, se debe excluir formalmente la presencia de neoplasia de colon mediante colonoscopía. Si no es posible establecer su ausencia, se deberá realizar tratamiento quirúrgico. En caso contrario se puede intentar la dilatación endoscópica.

La perforación comprende a la presencia de abscesos, peritonitis o retro peritonitis, como consecuencia de una perforación diverticular libre o insuficientemente bloqueada. La perforación libre en la cavidad peritoneal origina una peritonitis aguda difusa grave. En la Rx de pie se evidencia neumoperitoneo así como también liquido libre intraperitoneal. La retroperitonitis difusa por perforación retroperitoneal es una complicación grave y de una mortalidad muy elevada. En toda perforación diverticular se forma al comienzo un pequeño absceso paradiverticular que luego se reabsorbe o se drena espontáneamente en el intestino.

En ocasiones, como consecuencia de un bloqueo insuficiente de la infección local, pueden formarse colecciones purulentas voluminosas (abscesos) en diferentes localizaciones. Las localizaciones más frecuentes del absceso intraperitoneal son fosa iliaca izquierda, Douglas, mesocolon y espacio subfrénico, aunque también puede ser retroperitoneal y exteriorizarse por la fosa lumbar.

La fístula se origina por la apertura de un absceso paradiverticular en un órgano vecino. De esta manera la fístula comunica la luz del colon con el órgano en cuestión.

La forma más frecuente de fístula es la que comunica el colon sigmoide con la cúpula vesical ( fístula colovesical 65%). Es mas frecuente en los hombres este tipo de fístulas ya que en las mujeres el útero constituye una barrera entre estos dos órganos. La fistulización en otros órganos es más rara, si bien puede ocurrir con otro segmento del colon, intestino delgado, trompa, útero, vagina y pared abdominal ( fístula enterocutánea). El segmento del colon sigmoide que con mayor frecuencia sé fistuliza es el ciego.

TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS

El manejo depende del estado en que se encuentre el paciente con diverticulitis aguda. Los estadios Minnesota 1 al 4 y Hinchey 1 y 2 son de manejo medico, mientras que el Minessota 5 y los Hinchey 3 y 4 son de manejo quirúrgico.

Tratamiento médico

En el manejo ambulatorio, y dado que la alimentación oral incrementa la presión colónica, la dieta ha de ser líquida las primeras 48-72 h. En adelante, y en función de la mejoría de los los síntomas, irá regularizándose progresivamente hasta normalizarse pasados 7-10 días. Posteriormente, se debe recomendar una dieta progresivamente más rica en fibra hasta alcanzar los 32 g/día.

El dolor deberá controlarse con analgésicos no narcóticos. Debe evitarse el empleo de antiinflamatorios no esteroides. Tanto el paracetamol como el metamizol son adecuados. La antibioticoerapia va dirigida frente a gérmenes gramnegativos y anaerobios infradiafragmáticos. Existen diferentes pautas basadas más en consensos que en ensayos clínicos.

Se puede emplear el ciprofloxacino (500-750 mg/12 h) asociado a metronidazol (500 mg/6 h). Alternativamente se pueden administrar amoxicilina-clavulámico (875-125 mg/8 h) o trimetroprín-sulfametoxazol (800-160 mg/12 h) unido a metronidazol. La mejoría ha de ser evidente a los 2-3 días. El tratamiento debe mantenerse durante 7-10 días.

Cuando se diagnostica un absceso debe ser drenado por vía percutánea guiado por ecografía o tomografía computada, idealmente dejando un catéter tipo malekot o similar para drenaje continuo porque la incidencia de la reproducción del absceso es alta.

Las Indicaciones para tratamiento quirúrgico, según la sociedad americana de colon y recto son:

1. Dos o más ataques de diverticulitis asociados con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y leucocitosis.
2. Ataque de diverticulitis con extravasación del medio de contraste, síntomas obstructivos o urinarios.
3. Mas de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran hospitalización.
4. Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crónicos de corticoides.
5. Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 años.

La cirugía urgente esta indicada en la peritonitis y retroperitonitis difusas, la hemorragia incoercible y la obstrucción colónica completa.

Tratamiento quirúrgico

Se recomienda llevar a cabo la resección electiva 6-8 semanas después del episodio aguda, cuando la inflamación haya cedido. El procedimiento de elección es la resección primaria con anastomosis.

La cirugía urgente esta indicada en la peritonitis y retroperitonitis difusas, la hemorragia incoercible y la obstrucción colónica completa.

Existen múltiples técnicas quirúrgicas, pero los principios básicos deben ser control de la sepsis, resección del tejido enfermo, restauración de la continuidad intestinal con ostomia de protección o sin esta; esas técnicas son:

1. Procedimiento en tres tiempos: inicialmente se realiza colostomía del transverso y drenaje del absceso, posteriormente resección del segmento con o sin anastomosis y por ultimo cierre de la colostomía. Rara vez esta indicado.
2. Procedimiento en dos tiempos: es el procedimiento de elección cuando existe perforación y peritonitis porque se reseca completamente el segmento enfermo y se logra un mejor control del proceso séptico.

En este grupo existen varias alternativas:

1. Exteriorización con resección, colostomía y fístula mucosa
2. Resección con colostomía y cierre del muñón rectal ( Procedimiento de Hartmann.
3. resección con anastomosis primaria y ostomía de protección
4. Resección con anastomosis primaria.

Cirugía laparoscópica:

Inicialmente se la utilizo únicamente para diagnostico en casos dudosos y posteriormente para procedimientos electivos de resección con anastomosis primaria, pero actualmente han aparecido reportes de su uso en diverticulitis perforada con peritonitis.

En la actualidad se la considera como el procedimiento ideal para cirugía electiva por sus beneficios respecto a los procedimientos a cielo abierto.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Desde que en 1985 se describió por primera vez el cese de una hemorragia diverticular activa mediante la pulverización única local de adrenalina, se han comunicado tasas de hemostasia definitiva de un 95 % tras tratamiento endoscópico. Los métodos empleados incluyen la sonda de calor, la electrocoagulación bipolar, la inyección de sustancias, la aplicación de polímeros acrílicos y la colocación de hemoclips. Dada su amplia disponibilidad, la facilidad de su aplicación y la baja tasa de complicaciones que conlleva, la inyección de sustancias se considera el procedimiento de elección. La inyección debe realizarse en el cuello del divertículo, por donde pasa, necesariamente, la arteria nutricia.

La perforación acompañada de peritonitis purulenta o estercorácea es una emergencia quirúrgica, que requiere un tratamiento precoz una vez lograda la resucitación del enfermo, con aseo peritoneal y resección del segmento comprometido para luego practicar una colostomía. La operación más utilizada en esta instancia es la operación de Hartmann, que consiste en la resección del sigmoides, cierre del recto y abocamiento del colon proximal como una colostomía. La simple colostomía sin resección del segmento comprometido debe ser evitada a toda costa ya que conlleva una mortalidad muy superior a la de la resección debido a la persistencia de la contaminación peritoneal por el segmento afectado.

Habitualmente se tratan en un ambiente electivo con la resección del colon comprometido y la reparación del órgano contiguo, en un tiempo. La obstrucción, frecuentemente es incompleta y permite el tratamiento médico de corta duración para resolverla, y luego operar en ambiente de colon preparado. La no-resolución de la obstrucción en el corto plazo debe hacer considerar la posibilidad de un cáncer de colon, y el paciente debe ir a la intervención que resultará en una operación tipo Hartmann.

RECURRENCIA DE LA DIVERTICULITIS DESPUÉS DE LA RESECCIÓN

Un 7% de los pacientes presenta enfermedad diverticular recurrente; 20% de estos requieren una nueva resección. La principal causa es la resección incompleta del sigmoide y la realización de la anastomosis en el sigmoide distal, dejando la zona de aumento de presión con el uso del colon sigmoide para realizar la anastomosis. Se debe usar el recto para disminuir el riesgo de recurrencia.

Biografía:

Henri Hartmann recibió su educación en Paris, empezando de interno en 1882 convirtiéndose en doctor de medicina en 1887. Fue cirujano de Hospital desde 1892, Profesor agregado desde 1895,y en el año 1909 asumió como jefe de cirugía en su alma mater – Hôtel-Dieu – en Paris. Se mantuvo en esta posición hasta 1930. Hartmann fue uno de los más prestigiosos cirujanos de Francia y un miembro de la Academia de Medicina de su país.

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Daiana Anahí Morrone,

nacida en Chivilcoy (Provincia de Buenos Aires, Argentina) el 29 de Junio de 1985. Estudiante de 4to año de Medicina de la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales (UCES).

Gonzalo M. Mesones,

nacido en Buenos Aires (Capital Federal, Argentina) el 7 de Octubre de 1981. Estudiante de 4to año de Medicina de la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales (UCES).

20 de noviembre de 2006 Buenos Aires, Argentina