La enfermedad diverticular, diagnóstico, complicaciones y tratamiento

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Resumen:

La enfermedad diverticular, es una afección que se caracteriza por la presencia de divertículos a nivel intestinal, cuya ubicación más frecuente es el cólon en su porción izquierda. Afecta más a hombres que a mujeres con una relación 3-2 y la edad promedio de aparición es a partir de los 50 años, presentando enfermedad diverticular el 80% de los pacientes mayores de 80 años. Los divertículos pueden inflamarse, produciendo la diverticulitis que puede llevar a diferentes complicaciones como la perforación, fístula, obstrucción y hemorragia entérica. El tratamiento puede ser medico o quirúrgico dependiendo del estado y de la gravedad del cuadro.

Los Divertículos, son bolsas ciegas que cuelgan hacia fuera del tubo digestivo, están revestidas por mucosa y se comunican con la luz intestinal. Existen dos tipos: 1) los congénitos que poseen las tres capas de la pared intestinal, y su prototipo es el Divertículo de Johann Meckel (1809); 2) los divertículos adquiridos, que carecen de capa muscular propia o esta se encuentra muy atenuada.

Etiología

La mayoría de los divertículos son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal que se encuentra en directa relación con la constipación.

La anomalía muscular, que consiste en el engrosamiento de la capa muscular, sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta o también por la edad del paciente y la consecuente debilidad de las paredes del sistema digestivo en general, que disminuye el volumen de las deposiciones, de manera que para propulsarlas a lo largo del colon, éste debe realizar poderosos movimientos de segmentación que generan zonas de alta presión intraluminal, produciendo así la pulsión de la mucosa a través de las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa.

Incidencia

Se observa en el 10% de las autopsias. Son poco frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia aumenta con la edad, a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos.

Ubicación

Los divertículos de cólon se ubican un 75% en el colon izquierdo y sigmoides, 12% en colon derecho, 2% en colon transverso, 0.5 en apéndice ileocecal. Aunque no es infrecuente encontrarlos diseminados en cualquier otra parte del intestino grueso.

Diverticulosis: implica la presencia de uno o más divertículos, sin causar sintomatología.

Enfermedad diverticular: incluyen todos los casos en que los divertículos causan manifestaciones clínicas.

La palabra divertículo proviene del latín Diverticulum que significa posada en la desviación de un camino, posiblemente un lugar de mala reputación.

Aspectos Históricos

La descripción temprana bien detallada de divertículo del Colon se lo acredita a Cruveiller en 1849. Virchow en 1853 y Habersban en 1857 lo relacionaron con problemas inflamatorios; fue Grasser quien en 1899 describió claramente la forma de la enfermedad conocida como Peridiverticulitis.

Con el advenimiento de los Rayos X por Roetgen se estableció que el estudio radiológico del Colon sea la base fundamental para el diagnóstico de esta enfermedad. Así Dequarvian en 1914 y Case (1914), fueron los primeros en demostrar los divertículos del Colon a través de los rayos X. Mayo y col. Recomendaron el uso de Colostomía temporal seguido de resección para el tratamiento de la obstrucción debido a la inflamación del divertículo. Pero no es hasta Smithwick en 1942 y Lockhart-Mummery (1938) quienes sugirieron y demostraron que la cirugía puede ser realizada con aceptable mortalidad cuando se realiza de manera electiva.

Recientemente se ha puesto énfasis en la extirpación del segmento enfermo del intestino en la operación inicial, otros autores sugieren que en casos de obstrucción y perforación debe hacerse resección con anastomosis primaria.

DIVERTICULITIS AGUDA

Se produce por una micro o macro perforación de un divertículo, la cual puede ser simple o complicada, bajo la forma de perforación libre, abscesos, peritonitis generalizada, obstrucción, fístulas hacia otros órganos o sangrado.

Epidemiología

Su incidencia esta aumentada en los países desarrollados y disminuida en zonas rurales y países tercermundistas. La relación mujeres-hombres es de 3-2, con una mayor frecuencia en hombres mayores de 50 años y en mujeres sobre los 70 y es rara en menores de 20 años.

Alrededor de un 20% de las personas con divertículos van a presentar en algún momento de su vida un episodio de diverticulitis aguda.

Fisiopatogenia

El estreñimiento juega un papel fundamental por retención del bolo fecal, el cual al causar un aumento de la presión intraluminal, produce hipersegmentación y herniación de la mucosa a través del punto más débil, que es la entrada de los vasos a través de la muscular.

Cuando se ocluye el cuello del divertículo se produce un aumento de la presión de la luz y sobreinfección, que causa micro o macro perforación que lleva a la diverticulitis aguda.

Las dos clasificaciones más comunes para estadificar la enfermad son la clínica de la Universidad de Minnesota y la de Hinchey (1978) que utiliza la TAC para clasificarla en estadíos:

Clasificación clínica de Minnesota:

0 =No inflamación

I =Inflamación crónica

II =Inflamación aguda con microabscesos

III=Absceso pericolítico o mesénterico

IV=Absceso pélvico

V =Peritonitis fecal o purulenta

Clasificación escanográfica de Hinchey:

Estado I = Diverticulitis asociada con absceso pericólico

Estado II = Diverticulitis asociada con absceso distante

Estado III = Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta

Estado IV = Diverticulitis asociada con peritonitis fecal

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