Nefrolitotomia percutanea tubeless, menor dolor postquirurgico, menor estadia hospitalaria
Enviado por Dr. Ramon David Roman R. Roman Reynoso
Resumen
Introducción: El manejo de la litiasis renal desde varias décadas atrás cuando Goodwin realizo su primera punción accidental a las cavidades renales( Vías Excretoras), ha tenido un giro total en cuanto al manejo de distintas patologías entre ellas la litiasis renal, desde la realización de la primera nefrolitotomia percutánea descritas por Ferstran y Johanssen(1976) siempre se dejó sonda o drenaje de nefrostomía como medida de seguridad en postoperatorio para prevenir o controlar sangrados y como forma más fácil de recuperar el tracto de forma segura en caso de ser necesario una re intervención o re exploración de dicha cirugía, Material y Método: Se analizaron de manera retrospectiva todos los pacientes manejados con nefrolitotomia percutánea en el periodo comprendido en Septiembre 2010 hasta Mayo 2014, esta serie está compuesta por 12 pacientes que cumplen con los criterios de inclusión, de una serie global de 254 pacientes manejado con nefrolitotomia percutánea en este periodo, correspondiendo al 4.72% del total de los casos, la técnica utilizada es realizada por urólogos en su totalidad. Los criterios de inclusión para hacer la técnica NLP tubeless fueron: Calculo renal único, 1 sola punción o cuando menos no más de 2 tractos, paciente con orina estériles, para los cual se tomaron cultivos previo al procedimiento, tiempo operatorio corto y ausencia de litiasis residual, Resultados: El volumen de paciente en esta investigación está constituida por 12 pacientes (4.72%), de los cuales 8 hombres (66.66%), 4 mujeres (33.33%) con una edad comprendida entre 32 a 64 años de edad, de estos pacientes 6(50%) tenían varias sesiones de litotricia extracorpórea, no dificultando esto la realización de dicho procedimiento, El número de tracto realizados fueron 2 en 1 paciente (8.33%), A todos los pacientes se le coloco un catéter doble jota, el que se retira a los 15 días en 10 casos (83.33%), y 2 al mes (16.66%), todos se coagulo el tracto a manera de retirada, con electrodo monopolar, hasta llegar a la piel, dejando a estos pacientes libre de nefrostomia, Conclusión: Con la culminación de este trabajo, hemos encontrando que mediante la técnica tubeless, se disminuye aún más los síntomas derivados de la cirugía, minimizando así uno de los síntomas postquirúrgicos más molesto que es el dolor y también minimizando los costos al realizarla, Durante la realización del estudio, nos dimos cuenta que siempre se hizo unos criterios de inclusión y exclusión para poder realizar la nefrolitotomia tubeless, ya que todos los paciente con masa litiasicas importante en el riñón no califican para la técnica, esto así para evitar y/o disminuir las complicaciones durante la realización del mismo, por lo que consideramos es parte de los pilares para el buen resultado del posquirúrgico. Creemos que es necesario estudios a más largo plazo, con una cantidad mayor de paciente y que incluya una diferenciación entre la técnica de NLP convencional, la tubeless y la total tubeless.
Summary:
Introduction: The management of renal calculi several decade ago when Goodwing made his first accidental to the renal cavities (Excretory Routes) puncture has had a complete turnaround in the management of various diseases including kidney stone, since the completion of percutaneous nephrostomy first described by Ferstran and Johanssen(1976) Provided Nephrostomy tube or drain was left as security measure to prevent or control postoperative bleeding and as easiest way to retrieve the tract safely if necessary are intervention or re exploration of such surgery. Material and Methods: We retrospectively analyzed all patients managed with percutaneous nephrolithotomy in the period in September 2010 to May 2014 this series consists of 12 patients who meet the inclusion criteria, a global set of 254 patients PNL handled in this period, corresponding to 4.72% of all case, is the technique used by urologists in its entirely. Inclusion criteria for tubeless PCNL technique were: single renal reckon, one single puncture or at least no more than 2 tracts, patients with sterile urine, for which the procedure prior crops were taken, short operative time and no stones residual. Results: the volume of patients in this study consists of 12 patients (4.72%), of which 8 men (66.66%), 4 women (33.33%) with an age between 32-64 years old, these patients, 6(50%) had several sessions of extracorporeal lithotripsy, not hindering it performing this procedure, the number of tract performed were 2 in 1 patient(8.33%), all patients will I place a catheter double J, which is removed after 15 days in 10 cases(83.33%), and 2 per month(16.66%), all the tract clot by way of withdrawal, with monopolar electrode to reach the skin, leaving these free patients nephrostomy. Conclusion: With the completion of this work, we have found that by tubeless technique symptoms resulting from surgery is decreased further, thus minimizing one of the most annoying postoperative symptoms is pain and minimizing costs to do perform the tubeless nephrolithotomy, since all patients with significant kidney mass lithiasic not qualify for the art, this well to avoid and/ or reduce complications during the making of it, and we believe it is part of the pillars for the success of postoperative. Believe it is necessary in the longer term studies, with a greater amount of the patient and that includes a distinction between conventional techniques NLP.
El manejo de la litiasis renal desde varias décadas atrás cuando Goodwin realizo su primera punción accidental a las cavidades renales( Vías Excretoras), ha tenido un giro total en cuanto al manejo de distintas patologías entre ellas la litiasis renal, desde la realización de la primera nefrolitotomia percutánea descritas por Ferstran y Johanssen(1976) siempre se dejó sonda o drenaje de nefrostomía como medida de seguridad en postoperatorio para prevenir o controlar sangrados y como forma más fácil de recuperar el tracto de forma segura en caso de ser necesario una re intervención o re exploración de dicha cirugía, observando dolor en el postoperatorio en el área quirúrgica presumiblemente con el mecanismo de fijación de la sonda de nefrostomía, también la utilización de la nefrostomia aumenta el tiempo de estadía hospitalaria.
Luego de que se iniciara esta técnica revolucionaria en esa época, inicio entones el desarrollo de la litotricia extracorpórea con onda chock (LECO), con el desarrollo del Dornier, dejando atrás la nefrolititomia percutánea, lo cual se manejó así por varios anos, manejando con la LECO todo tipo de cálculos renales como monoterapia, comenzando entonces a aparecer diferente complicaciones producto del uso indiscriminado de dicha técnica,( Calle litiasica, Falta de Fragmentación y expulsión de fragmentos, lesiones de tejidos, ETC), luego de este se reingresa al arsenal terapéutico la Nefrolititomia, con mucho mejores resultados en cuanto a la liberación de cálculos, principalmente en caculos mayores de 2cm, así pues evolucionando y manteniéndose en el tiempo, se hace una variación a la técnica, desarrollando la técnica tubeless o total tubeless, mejorando los resultados del posquirúrgico.
También se ha observado una incorporación del uso de Ureteroscopio flexibles y la llegada del láser de Holmiun, como terapia de muy buenos resultados en el manejo de la litiasis renal, incluyendo litos de tamaño considerables, no siendo tan efectivo como la nefrolitotomia percutánea en cálculos de tamaños voluminosos o muy duros, viendo así como esta técnica se ha mantenido en el tiempo con sus altas y bajas.
Desde hace varios años se inició la realización de nefrolitotomia tubeless, para disminuir así la estadía hospitalaria y el uso de analgésico durante el postquirúrgico producto del dolor, siendo esta técnica iniciada por los pioneros en popularizar la nefrolitotomia percutánea, algunos utilizando técnica de coagulación mediante utilización de material hemostáticos (Espongotan), otros con cauterización y algunos simplemente revisando el tracto y dejándolo libre.
En este trabajo presentamos nuestra experiencia en el uso y desarrollo de la nefrolitotomia percutánea tubeless en el centro médico siglo 21 SFM, REP. Dom.
Se analizaron de manera retrospectiva todos los pacientes manejados con nefrolitotomia percutánea en el periodo comprendido en Septiembre 2010 hasta Mayo 2014, esta serie está compuesta por 12 pacientes que cumplen con los criterios de inclusión, de una serie global de 254 pacientes manejado con nefrolitotomia percutánea en este periodo, correspondiendo al 4.72% del total de los casos, la técnica utilizada es realizada por urólogos en su totalidad.
Los criterios de inclusión para hacer la técnica NLP tubeless fueron: Calculo renal único, 1 sola punción o cuando menos no más de 2 tractos, paciente con orina estériles, para los cual se tomaron cultivos previo al procedimiento, tiempo operatorio corto y ausencia de litiasis residual.
El desarrollo de la técnica quirúrgica es realizad, por urólogos desde el inicio hasta el final, para tener un mayor control de los resultados y minimizar así las posibles, complicaciones de la misma.
La técnica quirúrgica utilizada en la realización de este trabajo fue la nefrolitotomia percutánea en posición decúbito prono, debido a que la técnica en decúbito supino por lo general la usamos solo en algunos casos específicos, al inicio con el paciente bajo anestesia general inhalatoria, se coloca un catéter ureteral de oclusión mediante el cistoscopio rígido, para distender y contrastar las cavidades renales, luego colocamos el paciente en posición prono, para iniciar la punción y la confección del tracto, con aguja 18g/25cm(Ecotip), eligiendo el cáliz que nos ofrezca mejor acceso a la masa litiasica, la dilatación por lo general la realizamos con los dilatadores telescópico tipo Alken, dilatando hasta 24fr no más, después se coloca la camisa de Amplatz, se inicia la fragmentación del cálculo por lo general con una lithoclast Swiss Master, combinando neumático con ultrasonido, una vez fragmentada se extraen todos los fragmentos litiásicos, por último se comprueba que las cavidades renales estén totalmente limpias y se coloca un catéter doble jota , para después iniciar la revisión del tracto en busca de área sangrantes, y ver la magnitud de la misma, para comenzar a coagular con electrodo monopolar el tracto a manera de retirada( desde dentro hacia afuera), para ir retirando la camisa de amplatz y así dejar en tracto sin necesidad de nefrostomia.
El volumen de paciente en esta investigación está constituida por 12 pacientes (4.72%), de los cuales 8 hombres (66.66%), 4 mujeres (33.33%) con una edad comprendida entre 32 a 64 años de edad, de estos pacientes 6(50%) tenían varias sesiones de litotricia extracorpórea, no dificultando esto la realización de dicho procedimiento.
El número de tracto realizados fueron 2 en 1 paciente (8.33%), en los demás se utilizó un solo tracto, mediante los cuales se realiza la fragmentación y extracción completa de la litiasis, todos los casos tenía un solo calculo renal, 6 en pelvis renal (50%), 4 cáliz inferior (33.33%) y 2 coraliformes parciales (16.66%).
A todos los pacientes se le coloco un catéter doble jota, el que se retira a los 15 días en 10 casos (83.33%), y 2 al mes (16.66%), todos se coagulo el tracto a manera de retirada, con electrodo monopolar, hasta llegar a la piel, dejando a estos pacientes libre de nefrostomia.
Luego se compararon la utilización analgésica, en los casos tubeless y en los casos de nefrolitotomia convencional, en donde se observaba la utilización hasta de opiáceos y AINES en múltiples ocasiones a diferencia de la tubeless donde se utilizó un mínimo de 1 y 2 dosis de analgésicos tipo AINES y ocasionalmente ninguna dosis, tomando en cuenta los requerimientos del paciente de acuerdo a la aparición del dolor, en cuanto a la estadía hospitalaria fue de 24 horas a diferencia de la técnica convencional que generalmente tiene una duración mínima de 48 horas de hospitalización, estos pacientes en su totalidad se reintegraron en aproximadamente 1 semana(8dia) a sus labores cotidianas.
Durante la realización de nefrolitotomias percutáneas y la historia de la misma siempre se dejaba un tubo de nefrostomia mas la colocación de un catéter doble jota, los cual es una práctica habitual en los endourologos (1). Sin embargo aunque la utilización de la nefrostomia nos otorga un mecanismo de hemostasia en el trayecto del tracto y la fácil recuperación del tracto en caso de ser necesario, su uso también está asociado a mayor estadía hospitalaria y a mayor uso de analgésicos durante el ingreso y frecuentemente el uso de analgésicos potentes incluyendo opiáceos (1,2).
Aunque en los meatanalisis revisados durante esta investigación en los que se comparan la nefrolitotomia percutánea convencional y la técnica tubeless no se encuentra diferencia en cuanto a la tasa de transfusiones y la incidencia de complicaciones postquirúrgicas, incluyendo el débito prolongado(2,3).
Hemos visto como los pioneros en el desarrollo y mejoría de la técnica convencional, han ido promocionando y desarrollando el uso de la nefrolitotomia tubeless, debido al beneficio agregado que esta le da a la técnica convencional.
Destacar que la realización de la técnica como tal y al disminuir o agregar beneficios a la técnica original, realizadas en cualquieras de las posiciones descritas (decúbito Prono o decúbito supino), no está exenta de posibles complicaciones por lo que es aconsejable no hacer una técnica quirúrgica de esta índole si no está indicado para el caso que cursa ese usuario o paciente en ese momento.
La Nefrolitotomia Percutánea Tubeless, se insertado al arsenal terapéutico del manejo de la litiasis renal con la finalidad de disminuir los costos, así como también minimizar los síntomas del postquirúrgico, principalmente el dolor, si bien esto es cierto, también se observa que no existe una diferencia en cuanto a las posibles complicaciones en ninguno de sus renglones, ni la posibilidad de débito, ni la posibilidad de infecciones (1,5).
Sin embargo todos los estudios realizados hasta el momento incluyendo el nuestro concuerdan en la ventaja de menor estancia hospitalaria, menor uso de analgesia y menor tiempo para la reincorporación a las actividades cotidianas y laborales en comparación a la técnica estándar. (3,4)
Con la culminación de este trabajo, hemos encontrando que mediante la técnica tubeless, se disminuye aún más los síntomas derivados de la cirugía, minimizando así uno de los síntomas postquirúrgicos más molesto que es el dolor y también minimizando los costos al realizarla.
También se observa una mayor rapidez en al reincorporación laboral, lo que se traduce una disminución en costos y a una minimización en gasto so perdida laboral, por cirugías de litiasis renal de más de 2 cm.
Siempre que se haga un procedimiento quirúrgico del tipo endoscópico, en especial la Nefrolitotomia percutánea tubeless, es importante contar con todo el instrumentar adecuado para hacer el procedimiento y además para poder manejar cualquier dificultad para la realización y/o modificación de dicho procedimiento.
Durante la realización del estudio, nos dimos cuenta que siempre se hizo unos criterios de inclusión y exclusión para poder realizar la nefrolitotomia tubeless, ya que todos los paciente con masa litiasicas importante en el riñón no califican para la técnica, esto así para evitar y/o disminuir las complicaciones durante la realización del mismo, por lo que consideramos es parte de los pilares para el buen resultado del posquirúrgico.
Creemos que es necesario estudios a más largo plazo, con una cantidad mayor de paciente y que incluya una diferenciación entre la técnica de NLP convencional, la tubeless y la total tubeless.
1- Turk C, Knoll T, Petvik A et al: Guidelines in Urolitiasis. European association Urology 2011. Avalaible at http//www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urolithiasis.pdf. Accessed May 13, 2011.
2- Paul Escovar Diaz, Manuel Rey Pacheco, Juan Ricardo López E., Pablo Sánchez M., Fernando Paul Rodriguez E. Y Paul Escovar La Riva"Cirugia Renal Percutanea: La puncion en 90 Grados"Secretos en Endourologia y Laparoscopia Urologica. Primera edición, 4: 58.2007
3- James E. Lingeman, Brian R. Matlaga Y Andrew P. Evan. Tratamiento quirúrgico de los cálculos de vías urinarias superiores, Cambell-Walsh Urología, 9na edición 2008.
4- Schick V. Sealing of percutaneous nephrolithotomy access after complete stone removal with a hemostyptic gelatin powder (Spongostan). Aktue lle Urol 2006; 37: 52- 57
5- Borin, JF, Sala, LG, Eichel, L, et al. Tubeless per- cutaneous nephrolithotomy using hemostatic gela- tin matrix. J Endourol 2005 Jul-Aug; 19: 614-7; dis- cussion617.
Autor:
Dr. Ramon David Roman Reynoso,
Urólogo- Endourologo.
MA. Unidad de Urología Centro Médico Siglo 21, UROMAS y Centro Medico San Rafael, Jefe del Servicio de Urología Hospital Provincial Dr. Pascasio Toribio Piantini.