Dispositivos dentales para el tratamiento de la apnea obstructiva de sueno. Revisión de la literatura y protocolo de tratamiento (página 2)

Tratamiento

El tratamiento de AOS varía según los factores predisponentes que presente el paciente y puede ir desde tratamiento para la reducción de peso, el uso de antidepresivos, estimulación eléctrica hasta cirugía1,4. El objetivo del tratamiento es incrementar el diámetro y disminuir la resistencia de la vía de aire, además de incrementar la esperanza de vida, disminuir los riesgos de salud y mejorar la calidad de vida5.

La filosofía actual de tratamiento es primariamente mecánica6. Esta consiste en respiradores nasales (CPAPs), dispositivos intrabucales y cirugía. Las técnicas quirúrgicas más usadas son la uvulo-palato-faringoplastia (UPFP), cirugía de la lengua, traqueotomía, avance mandibular y avance del aparato mentón-hioides. Estos procedimientos se han convertido en un tratamiento común aunque se pueden complicar, tienen menos de un 50% de éxito y representan un gasto considerable3.

Los pacientes que no son candidatos para la cirugía debido a su condición de riesgo médico o porque no desean ser sometidos a una intervención quirúrgica y buscan una solución menos invasiva, pueden utilizar los métodos no quirúrgicos.

Tabla I. Signos y síntomas típicos de un paciente con AOS

2. Hombre.
3. Edad media a mayor.
4. Ronquidos altos y crónicos.
5. Hipertenso.
6. Cuello ancho (mayor de 17 pulgadas)
7. En sobrepeso.
8. Consumo nocturno de alcohol.
9. Soñoliento durante del día.
10. Retrognático.

Los dispositivos usados para tratar la AOS de forma no quirúrgica se dividen en tres grupos generales: dispositivos para retener la lengua, dispositivos para levantar el paladar y dispositivos para variar la posición mandibular. Estos últimos son usados comúnmente. Son efectivos en un porcentaje mayor de 85% de la población de pacientes con AOS. Los dispositivos de avance mandibular mueven la mandíbula hacia delante y con esto consigue el avance pasivo de la lengua1. La posición alterada de la mandíbula aumenta el espacio hipofaríngeo permitiendo una respiración cómoda2.

Para fabricar el dispositivo de avance mandibular es necesario usar de un 50 a 75% de la máxima protrusiva del paciente y es preciso que mantenga la mandíbula avanzada mientras que el paciente esta durmiendo. Para lograr esto es necesario fabricar un dispositivo de una sola pieza que mantenga la posición del maxilar y la mandíbula. Existen varios diseños de este tipo de dispositivos disponibles comercialmente Un ejemplo de ellos es el que vamos a describir y es un dispositivo que puede ser realizado por la mayoría de los laboratorios dentales con relativa facilidad.

Técnica

Tome una impresión con hidrocoloide irreversible de cada arco dental y vacíe la impresión en yeso tipo IV. Use un protector bucal para atletas y adáptela a cada impresión. Se debe tomar un registro de mordida con modelina de baja fusión colocada entre los dientes anteriores. Se ha descrito que con 5-6mm de protrusión en los dientes incisivos inferiores y una apertura interincisal de 5-8mm se obtiene una cantidad adecuada de avance mandibular.

Esto puede ser ideal para algunos pacientes, pero no para otros. Una posición más fisiológica puede ser determinada de la siguiente forma: Se recuesta al paciente en el sillón dental y se le pide que se relaje, permitiendo que la mandíbula caiga libre. Luego se le pide al paciente que inspire y que trate de sentir cuando el aire le pasa a través de la garganta. Cuando el paciente identifica la sensación se le pide que protruya la mandíbula mientras que sigue inspirando profundamente. El paciente encontrará una posición en la cual siente que el aire le baja por la garganta. En esta posición se toma un registro interincisal con modelina de baja fusión procurando que exista una separación interincisal de aproximadamente un dedo de espesor, que es necesario para acomodar el grosor del dispositivo y dejar espacio para que pase el aire. Se enfría la modelina con agua helada y se confirma el registro. Se dispensa material de registro a base de polivinilsiloxano en los dientes posteriores para culminar el registro intermaxilar.

No hay necesidad de realizar movimientos laterales o aumentar la dimensión vertical, por lo que se pueden montar los modelos en un articulador simple. Coloque las guardas oclusales en los modelos y recórtelos. La resiliencia de la guarda oclusal permite el uso de zonas retentivas en la región anterior, lo que resulta en un dispositivo muy retentivo que necesita de gran esfuerzo para retirarlo. Esto permite que se mantenga la relación deseada sin peligro que se desplace durante el sueño. Cree retenciones mecánicas en las guardas oclusales, mezcle resina acrílica transparente autopolimerizable y una las guardas. Coloque el dispositivo en la boca del paciente e instrúyalo a usarlo solo durante las noches.

El paciente deberá saber si el dispositivo es de ayuda o no después de 2-3 semanas de uso. Si es útil, el protocolo es referir al paciente al médico para que se ordene otro estudio de laboratorio para evaluar el AOS del paciente cuando usa el dispositivo.

DISCUSIÓN

Los dispositivos intrabucales de avance mandibular proporcionan una solución real para pacientes que sufran de apnea obstructiva de sueño, sin embargo, puede que muchos pacientes no obtengan resultados satisfactorios7. Estos dispositivos se usan generalmente cuando la condición de severidad de la AOS del paciente está entre leve y moderada con éxitos de hasta 80%; sin embargo, Cohen8 considera que pueden ser usados en pacientes con AOS severa en casos seleccionados.

Según Ivanhoe y col. 3, estos dispositivos pueden causar complicaciones dentales como perdida de la oclusión en el sector posterior, movimientos dentales, sensibilidad dental y pérdida de restauraciones. Patin y col.9 reportan que las complicaciones dentales ocurren en un alto porcentaje de los pacientes que usan dispositivos de avance mandibular, sin embargo afirma que son leves y que su importancia debe balancearse contra la eficacia del dispositivo en tratar la AOS. También afirma que los cambios no pudieron ser correlacionados al uso del dispositivo. Bondemark10 reporta que luego de dos años de uso nocturno, ninguno de los sujetos del estudio percibía su oclusión alterada y el deslizamiento anteroposterior de relación céntrica a máxima intercuspidación no fue mayor de 1mm ni antes ni después del tratamiento.

Bondemark y Lindman11 realizaron una investigación en pacientes con AOS que fueron tratados con dispositivos de avance mandibular. Luego de dos años de tratamiento, ninguno de los pacientes desarrolló signos o síntomas de trastornos temporomandibulares.

CONCLUSIÓN

La participación del odontólogo en el manejo de pacientes a través de la terapia con dispositivos intrabucales ha sido aceptada recientemente (1995) por la Asociación Americana de Desordenes del Sueño. Antes de que se publicara este documento la comunidad médica no estaba al tanto ni estimulada a considerar referir al odontólogo, por lo que cabe esperar que los médicos empiecen a referir pacientes con AOS para ser tratados con dispositivos intrabucales y debemos estar actualizados y capacitados para tratarlos. La literatura está repleta de investigaciones en donde se demuestra que los dispositivos de reposicionamiento mandibular representan un tratamiento viable para pacientes con AOS y puede servir como instrumento diagnóstico para aquellos que se encuentran contemplando la cirugía.

REFERENCIAS

2. Clark G.T. y Nakano M.:(1989) Dental appliances for the treatment of obstructive sleep apnea. J Am Dent Assoc, 118(5):611-619.
3. Cohen R.B.:(1995) Obstructive Sleep Apnea: A mandibular positionig device for treatment and diagnosis of obstruction site. Comp Cont E Dent, 16(6):618-627.American Sleep Disorders Association.:(1995) Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Report. Sleep, 18(4):511-513.
4. Ivanhoe J.R.,Cibirka R.M., Lefebvre C.A., Parr G.R. :(1999) Dental considerations in upper airway sleep disorders: a review of the literature. J Prosthet Dent, 82(6):685-698.
5. Scwartz R.S., Salome N.N., Ingmundon P.T., Rugh J.D.:(1996) Effects of electrical stimulation to the soft palate on snoring and obstructive sleep apnea. J Prosthet Dent, 76(3):273-281.
6. Yoshida K.:(1994) Prosthetic Therapy for sleep apnea síndrome. J Prosthet Dent 72(3):296-302.
7. Hathron I.S., Pell G.R., Williams R., Sandy J.R.:(1995) Multidisciplinary approach to obstructive sleep apnoea: A case report. Dent Update, Nov.95
8. Hans M.G., Nelson S., Luks V.G., Lorkovich P., Baek S.:(1997) Comparison of two dental devices for treatment of obstructive sleep apnea síndrome (OSAS). Am J Orthod Dentofacial Orthop, 111(5):562-570.
9. Cohen R.:(1998) Obstructive sleep apnea: oral appliance Therapy and severity of condition. Oral Surg Oral Med Oral Patol Oral Radiol Endod, 85(4):388-392.
10. Patin C.C., Hillman D.R., Tennant M.:(1999) Dental side effects of an oral device to treat snoring and obstructive sleep apnea. Sleep 22(2):237-240.
11. Bondermark L. :(1999) Does 2 year’s nocturnal treatment with a mandibular advancement splint in adult patients with snoring and OSAS cause change in the posture of the mandible? Am J Orthod Dentofacial Orthop, 116(6):621-628.
12. Bondemark L., Lindman R.:(2000) Craniomandibular status and function in patients with habitual snoring and obstructive sleep apnoea after nocturnal treatment with a mandibular advancement

José Ml. Rodríguez Amaro., Doctor en Odontología y Oscar E. Ramos, Odontólogo.Residentes 2do año Postgrado Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.