Introducción
La conjuntivitis es una inflamación de la membrana interior del párpado que puede ser causada por una alergia o una infección (viral o bacteriana), así como prúrigo ocular y la presencia de un cuerpo extraño en ellos. No respeta sexo ni edad y se distribuye de modo uniforme en el mundo. Las conjuntivitis bacterianas pueden desencadenarse por el contacto mano-ojo, descompensación de la flora normal, factores extrínsecos, reflujo de gérmenes patógenos por vía retrógrada a través de los conductos lagrimales y por inoculación de sustancias contaminadas del medio como polvo y partículas. Cualquiera que sea la causa, el hecho es que las fuerzas mecánicas y bacteriostáticas del parpadeo y la lágrima son insuficientes para controlar el crecimiento de microorganismos, originando conjuntivitis bacteriana. Se calcula que el 50% son de origen bacteriano y el 50% de origen vírico. La diferenciación clínica entre unas y otras es difícil aunque la presencia de otitis puede orientar a un origen bacteriano (H. influenzae), mientras que la presencia de faringitis hace más probable un generalmente se trata de un proceso leve y autolimitado. Sin embargo, hasta un 80% de los pacientes reciben tratamiento antibiótico tópico. Uno de los principales motivos por los que se prescribe tratamiento antibiótico es para disminuir las ausencias a guarderías o colegios. La conjuntivitis infecciosa aguda es un problema común en atención primaria, que representan hasta el 1% de todas las consultas médicas, su incidencia aumenta durante la primavera; es fácil diagnosticarla pero en ocasiones es difícil reconocer si es por causas virales y/o bacterianas, por lo que de forma rutinaria se prescriben antibióticos. A nivel mundial, son 3 millones de prescripciones de antibióticos para la comunidad oftálmica antibióticos expedidos cada año durante la práctica médica y se reporta que 1 de cada 5 niños menores de 4 años acuden a consulta por presentar conjuntivitis cada año, principalmente en niños que asisten a guarderías. A nivel nacional se encuentra en el lugar número 7 dentro de las 10 principales causas de morbilidad. Es la principal visita a consulta con oftalmología, la mayoría (un 80%) de las conjuntivitis infecciosas son más frecuente en los niños causadas por bacterias que normalmente viven en la nariz o en la piel. Los casos restantes son virales. Se reconocen dos formas de conjuntivitis bacteriana. Aguda (y subaguda) y crónica. La conjuntivitis bacteriana aguda puede ser de curación espontánea cuando se debe a ciertos microorganismos como Haemophilus influenzae. Su evolución puede durar hasta dos semanas si no se administra tratamiento adecuado. La conjuntivitis bacteriana aguda se puede volver crónica. Por lo general, el tratamiento con uno de los agentes antibacterianos existentes resuelve el trastorno en pocos días. La conjuntivitis purulenta por Neisseria puede lleva a complicaciones graves si no se trata en forma temprana.
Justificación
Son diversas las causas por las que el Médico familiar de Atención primaria deriva a los pacientes a la consulta de Oftalmología a segundo nivel. Entre los padecimientos más frecuentes destacan cataratas, retinopatía diabética, hemovìtreo, etc., sin faltar la conjuntivitis. La conjuntivitis es una patología que se puede tratar en primer nivel cuando el paciente acude de forma oportuna, lamentablemente nuestra población es muy dada a automedicarse y aplicarse remedios caseros que en lugar de beneficiar, afecta y prolonga más el tratamiento y tiempo de recuperación, en diversas ocasiones acuden a la consulta cuando sus tratamientos "empìricos" no dieron resultado, lo que dificulta el tratamiento inicial y en algunos casos es necesario solicitar apoyo del especialista. La conjuntivitis es la inflamación de la conjuntiva, es decir, de la membrana mucosa que recubre la superficie interna de los párpados y de la esclera anterior. Esta inflamación produce enrojecimiento y molestias con los movimientos del ojo y secreción conjuntival. Es la enfermedad ocular más frecuente, suele ser autolimitada y por lo general no origina secuelas. Los síntomas referidos por el paciente y los signos apreciados en la exploración clínica, permiten efectuar, en la mayoría de los casos, una adecuada orientación diagnóstica en las consultas de Atención Primaria. Es muy común, debido a la exposición continua a microorganismos y sustancias del medio ambiente que pueden causar infecciones y reacciones alérgicas, por lo que se puede presentar en todas las edades y en ambos sexos. Las conjuntivitis pueden responder a diversas causas: bacterianas, virales, químicas, o alérgicas entre otras, siendo en muchos casos, difícil de establecer su etiología. El uso de antibióticos se relaciona con mejores tasas de remisión clínica precoz y microbiológica (precoz y tardía), aunque el beneficio es pequeño. Además, el tratamiento acorta el período de contagio y reduce el riesgo de complicaciones. Lo màs importante es indicar al paciente las medidas preventivas para evitar el contagio y en caso de presentar la enfermedad evitar la propagaciòn de la misma.
Desarrollo del tema
La conjuntiva es un revestimiento delgado y fuerte que cubre la parte posterior del párpado y se prolonga hacia atrás para cubrir la esclerótica (el blanco del ojo). La conjuntiva ayuda a proteger el ojo de cuerpos extraños e infecciones, pero puede sufrir irritación debido a ciertos productos químicos, reacciones alérgicas o infecciones por virus o bacterias. Estas situaciones en general producen dolor, ardor y enrojecimiento en la superficie del ojo. La conjuntivitis es una inflamación de la conjuntiva, generalmente causada por virus, bacterias o una alergia. Cuando está irritada, la conjuntiva se ve enrojecida y suele aparecer una secreción en el ojo; diversos estudios reportan su asociación con Otitis media aguda e infecciones de vìas respiratorias agudas y en algùn tiempo se hablò del síndrome conjuntivitis-otitis. En la conjuntivitis bacteriana, la secreción puede ser espesa y blanca o amarillenta. En la conjuntivitis viral o alérgica, la secreción es en general clara. El párpado puede hincharse y picar intensamente, tener comezón, en especial en casos de conjuntivitis alérgicas. A veces, la conjuntivitis semeja una inflamación ocular más grave, o incluso un glaucoma agudo (procesos graves que pueden ocasionar la pérdida de la visión). (1)
Según su etiología puede clasificarse en: Bacterianas: S. aureus (más frecuente), S. epidermidis, Haemophilus, estreptococo, Proteus, meningococo, gonococo, neumococo, coliformes, Clamydia, Mycobacterium; Víricas: Adenovirus, Herpes, enterovirus; Alérgicas; Química: Medicamentos, tetracloruro de carbono, naftaleno, cloroformo; Enfermedades sistémicas: Artritis reactivas, espondiloartropatías, Lupus, Síndrome de Stevens-Johnson, Síndrome de Sjögren, penfigoide cicatricial y otros: Cuerpos extraños, lentes de contacto, microtraumas. Un estudio reporta que el agente patògeno màs frecuentemente aislado en las conjuntivitis bacterianas en niños es Haemophilus influenzae, responsable de 44-68% de todos los casos. Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis causa 7-44% y 1-6% de los casos, respectivamente. (2)
El segmento anterior del ojo y la superficie ocular están ricamente irrigados por dos plexos vasculares prácticamente independientes. La conjuntiva, membrana mucosa que recubre la porción anterior de la esclerótica hasta el limbo corneo-escleral, contiene vasos conocidos como superficiales. El globo ocular y su contenido anterior están irrigados por vasos que rodean la córnea, los llamados vasos profundos o periqueráticos. Cuando se examina el ojo con linterna se pueden observar estos dos sistemas vasculares, encontrando que la conjuntiva tiene vasos que se movilizan con ella y que alrededor de la córnea hay una red vascular muy fina que no se mueve al manipular la conjuntiva, por lo cual puede pasar desapercibida. La acción de un agente o mecanismo agresor genera en el ojo una respuesta vasodilatadora como parte de la reacción inflamatoria. Esta vasodilatación es conocida como ojo rojo o congestión conjuntival. En principio, cualquier alteración de la conjuntiva que no afecte al globo ocular se acompaña de dilatación de los vasos superficiales y, por lo tanto, la congestión conjuntival aparece evidente, excepto en un anillo de aproximadamente dos milímetros de espesor que rodea la córnea, zona donde se hallan los vasos correspondientes a la circulación profunda y que no reaccionan ante la agresión conjuntival. (3)
Las enfermedades del globo ocular se presentan con frecuencia con una congestión conjuntival mixta. Existe dilatación de los vasos conjuntivales superficiales y de los profundos, siendo entonces evidente una congestión conjuntival que llega hasta la córnea sin respetar el área anular mencionada. Es importante recalcar que en afecciones del segmento anterior del globo ocular, aunque la congestión es mixta, es definitivamente de predominio profundo o periquerático. Independientemente de cual sea la causa de una conjuntivitis, el modo de reacción conjuntival a nivel de síntomas y de signos, constituyen el síndrome inflamatorio conjuntival: Síntomas de conjuntivitis, sensación de cuerpo extraño o arenilla, escozor, picor, lagrimeo, y en ocasiones fotofobia, no existe dolor, no hay disminución objetiva de la visión, signos clínicos de conjuntivitis, hiperemia conjuntival, quemosis (edema conjuntival), secreción y reacción tisular. (4)
Debido a que el diagnóstico es con frecuencia clínico, muchos pacientes no requieren de pruebas adicionales. Sin embargo, en algunos casos es necesario solicitar exámenes complementarios. En Amsterdan se realizó un estudio cuyo objetivo fue encontrar un conjunto de indicadores que sean eficientes para el diagnóstico de la conjuntivitis aguda, encontrando que éste se puede realizar mediante una historia clínica detallada; los pacientes refirieron la presentación de ojo rojo y ya sea con (moco) descarga purulenta o pegados párpado (s), sin el uso de las lentes de contacto. (5)
Un tratamiento común e inicial en todos los casos de conjuntivitis serán los lavados con suero fisiológico frío. Es importante no ocluir el ojo. Dependiendo del tipo de conjuntivitis, se utilizaran tratamientos más específicos. (6)
En la conjuntivitis infecciosa, debido a su elevada contagiosidad, es importante no frotarse los ojos, al hacerlo se rompen los basófilos y hay una mayor secreción de histamina, aumentando la irritación. Se debe evitar el uso compartido de toallas y pañuelos.(utilizar una gasa diferente para cada ojo y lavar el ojo de dentro a afuera). Es importante lavarse bien las manos, etc. En caso de infección bacteriana, el tratamiento más indicado son los colirios antibióticos, dispensables bajo prescripción médica ya que su abuso puede inducir resistencias e hipersensibilidad. Generalmente se usan de 3 a 5 veces al día. Se puede dar también pomada del mismo antibiótico en forma farmacéutica por la noche. En caso de infección vírica el tratamiento es paliativo, con AINEs tópicos y compresas frías. Las infecciones víricas suelen remitir espontáneamente en 2-3 semanas. Se pueden asociar antibióticos tópicos para evitar una sobreinfección bacteriana. (7)
El tratamiento inicial en la conjuntivitis alèrgica y más importante será siempre evitar el contacto con el alergeno. El tratamiento farmacológico se orientará a: Antihistamínicos oculares: emedastina, clorfenamina, azelastina, levocabastina, epinastina, ketotifeno. En atención primaria la evolución del padecimiento, en ocasiones se ve alterada por la prescripción temprana de antibióticos, aumentando el índice de resistencia a fármacos, tales como el cloramfenicol. (8)
La conjuntivitis es un padecimiento frecuente, la historia clínica completa es una herramienta de gran ayuda para el médico general para determinar si es de origen viral o bacteriana y para la prescripción adecuada de antibióticos. Generalmente dos veces al día durante 1 mes. Se debe tener en cuenta que muchos de estos colirios llevan como conservante cloruro de benzalconio, y que éste a menudo provoca alergias por sí mismo. En casos graves y bajo prescripción médica se puede añadir a la terapia glucocorticoides tópicos que alivian mucho los síntomas o AINEs oculares. El tratamiento con vasoconstrictores tópicos no está indicado, porque también se produce vasoconstricción de los vasos que irrigan las glándulas lacrimales, dando lugar a un ojo rojo. Tampoco se recomiendan lavados con agua y sal o manzanilla, ya que pueden aumentar la aparición de irritación y alergias. En el caso de conjuntivitis irritativa el tratamiento inicial y más importante será siempre evitar el contacto con el agente irritante. Por esta razón puede ser importante el uso de gafas acuáticas, evitar maquillaje y/o productos cosméticos, humos, jabones, etc. Si hay mucha rubefacción, el uso de compresas frías puede ser muy útil. El tratamiento farmacológico suele encaminarse a colirios de lágrimas sin conservantes o colirios vasoconstrictores adrenérgicos: fenilefrina; nafazolina; oximetazolina; tetrizolina. Debe tenerse presente que este tipo de colirios pueden dar "efecto rebote" y por tanto no es aconsejable recomendar su uso más de 3 días. (9,5)
En los Países Bajos, el ácido fusídico (antibiòtico de espectro limitado) es más frecuentemente prescrito. En en estudio realizado se evaluó la eficacia de gel de ácido fusídico en comparación con el placebo para la conjuntivitis infecciosa aguda. La tasa de erradicación bacteriana fue de 76% en el tratamiento y el 41% en el grupo placebo. A los 7 días, las tasas de curación en el gel de ácido fusídico y grupo placebo fueron similares. (10)
Conclusiones
La conjuntivitis en un padecimiento muy frecuente en la consulta de Atención primaria, que de acuerdo a la literatura se presenta durante todo el año con mayor recurrencia en primavera y verano. La conjuntiva es considerada como una barrera entre el globo ocular y el medio ambiente, cuando se inflama se denomina conjuntivitis. La conjuntivitis bacteriana es muy contagiosa, generalmente bilateral, caracterizada por abundante secreción mucopurulenta o purulenta. Habitualmente no cursa con dolor aunque sí con ardor y sensación de cuerpo extraño ocular, edema palpebral y aglutinamiento matutino de las pestañas debido al acúmulo de la secreción conjuntival. La secreción es de color amarillento o verdoso y la hiperemia conjuntival es prominente en los fondos de saco. A pesar de que la mayoría de las conjuntivitis son contagiosas, normalmente no causan daño ni al ojo ni a la visión. Cuando la infección es severa se pueden presentar membranas y pseudomembranas. Los gérmenes patógenos comunmente encontrados son Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae. El uso de antibióticos se relaciona con mejores tasas de remisión clínica precoz y microbiológica (precoz y tardía), aunque el beneficio es pequeño. Además, el tratamiento acorta el período de contagio y reduce el riesgo de complicaciones. El tratamiento para la conjuntivitis depende de su causa. Los párpados deberían lavarse suavemente con agua muy limpia y un paño limpio para mantenerlos limpios y libres de secreción. Si la causa es una infección bacteriana el tratamiento incluye medidas higiénicas de prevención (lavado frecuente de manos, utilización de pañuelos desechables, etc) y la aplicación de un antibiótico tópico de amplio espectro (cloramfenicol, neomicina-polimixina, sulfacetamidas, etc.) por 7 días en forma de gotas cada 2 a 3 horas durante el día y ungüento por la noche. No está indicado el uso concomitante de esteroide tópico ya que enmascara la evolución natural de la enfermedad e interfiere con la adecuada respuesta del huésped ante la infección. Una buena higiene puede ayudar a prevenir el contagio de conjuntivitis y se deben indicar al paciente utilizar medidas tales como evitar tocarse los ojos con las manos, lavarse la manos con frecuencia, cambiar las fundas de las almohadas con frecuencia, reemplazar los cosméticos para los ojos con regularidad, no compartir los cosméticos para los ojos, no compartir las toallas ni los pañuelo, uso y cuidados apropiados de las lentes de contacto.
Bibliografía
1. Garcia – De la Rasilla C y cols. Conjuntivitis bacterianas. Guìas Clìnicas 2010; 4(16): 1-6
2. Bingen, E; Cohen, R; Jourenkova, N; Gehanno, P. Epidemiologic study of conjunctivitis-otitis syndrome. The Pediatric Infectious Disease, 2008; 24(8): 731-2
3. Rose, PW, et al. Why do General Practitioners prescribe antibiotics for acute infective conjunctivitis in children? Qualitative interviews with GPs and a questionnaire survey of parents and teachers. Family Practice An international journal, 2006; 3(2): 226-32
4. Messmer, EM; Mackert, MJ; Zapp, DM; Kampik, A. In Vivo Confocal Microscopy of Normal Conjunctiva and Conjunctivitis. Cornea, 2006; 25(7): 781-8
5. Bielory, L. Differential diagnoses of conjunctivitis for clinical allergist-immunologists. Annals of Allergy, Asthma, & Immunology, 2007; 98(2): 105-15
6. Buznach, N; Dagan, R; Greenberg, D. Clinical and Bacterial Characteristics of Acute Bacterial Conjunctivitis in Children in the Antibiotic Resistance Era. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2005; 24(9): pp 823-8
7. Rietveld, RP; Riet, G; Bindels,PJ; Sloos, JH; Weert, HC. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. British Medical Journal, 2004; 329(7459): 206-10
8. Everitt, HA; Little, PS; Smith, Peter, WF. A Randomised controlled trial of management strategies for acute infective conjunctivitis in general practice. British Medical Journal, 2006; 333(7563): 321-6
9. Rietveld, RP; Bindels, Patrick, JE; Riet, G. Antibiotics for upper respiratory tract infections and conjunctivitis in primary care British Medical Journal, 2006; 333(7563): 311-2
10. Remco, PR, et al. The treatment of acute infectious conjunctivitis with fusidic acid: a randomised controlled trial. The British Journal General Practice, 2005; 55(521): 924–30.
Autor:
Norma Victoria Alvarez
SERVICIO: OFTALMOLOGÍA.
DRA YOLANDA FUENTES
PROFESOR TITULAR
DRA. VERONICA MEDEL
PROFESOR ADJUNTO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 8
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No 61
CORDOBA, VERACRUZ.
ABRIL/20012