Morbilimortalidad por traumatismo abdominal con lesión visceral producida por arma de fuego (página 2)

Cada día llegan a nuestros centros de emergencias pacientes portadores de traumas en el abdomen, los que requieren una atención rápida y eficiente para lograr un desenlace satisfactorio de su problema, por ello nos planteamos realizar esta investigación por considerarla importante y significativa.

Entre los 72 pacientes con traumatismo abdominal (tabla 1) predominó el sexo masculino, con el 100 % de los casos, no existiendo pacientes del sexo femenino afectadas por este tipo de lesiones y en estos primó el grupo etario de 20-29 años.

Tabla No. 1. DISTRIBICION DE PACIENTES SEGÚN EDAD

En la serie, el agente causal del trauma abdominal fue el arma de fuego en todos los casos , con 72 lesionados por este tipo de armas en un periodo de 6 meses.

En relación al segmento o lugar donde se produjo la lesión (tabla 2), constituye la región anterior del abdomen la más frecuentemente afectada con 63 pacientes (87.5%), seguido por la región posterior del abdomen

Tabla No.2 LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

Como se muestra en la tabla numero 3 el intestino delgado resultó ser el más dañado en los pacientes estudiados; en estos casos se empleó la enterorrafia y anastomosis término-terminal como técnicas quirúrgicas.

El colon fue otro de los órganos que en orden de frecuencia sufrió lesiones .El estómago fue lesionado en pacientes y las heridas fueron suturadas en 2 planos. Los órganos retroperitoneales sufren pocas lesiones, en la casuística hubo solo una lesión de uréter con un consiguiente hematoma retroperitoneal asociado, grado 1,de 5 pacientes con este tipo de lesión.

Respecto al tratamiento quirúrgico empleado, este tuvo relación con el tipo de trauma abdominal (tabla 4); la técnica quirúrgica más practicada fue la enterorrafia en 80.5 % de los pacientes, seguida de la colostomía como método de exteriorización o exclusión del colon lesionado realizada en el 21% de los pacientes, al 70% de los pacientes se le realizo la colocación de drenajes en la cavidad.

Al relacionar las complicaciones en este tipo de trauma (tabla 5), se observó que hubo un predominio de la sepsis de la herida, como sucede con frecuencia con este tipo de traumas abiertos, para 12.5% seguida de la peritonitis residual en el 4.1%. Es importante dar a conocer que de los 72 pacientes la totalidad no presento lesión orgánica aislada por la magnitud y severidad del traumatismo apareciendo lesiones multiviscerales lo que guarda relación con las complicaciones y el fallecimiento de los pacientes.

El tratamiento realizado fue mayormente quirúrgico o sea lo que tradicionalmente se realiza, la laparotomía exploratoria, el manejo conservador solo se realizo en 2 pacientes adecuadamente seleccionados con evolución satisfactoria.

DISCUSIÓN

La agresión estuvo presente en uno de los grupos etarios más jóvenes, debido a la son estos los que mayormente se involucran en actividades delictivas en este país, donde la violencia ocupa un eslabón importante desde el punto de vista social. Resultados similares obtuvieron algunos autores೬ 4८ sus investigaciones, donde predominaron las edades entre 20 y 29 años en los lesionados, así como el sexo masculino, pues los hombres participan mayormente en actividades de riesgo, por lo que están más expuestos a sufrir lesiones de este tipo, además son mayores consumidores de sustancias que los tornan mas proclives a realizar actos delictivos.

Al comparar los resultados de la casuística con la bibliografía médica consultada, hubo correspondencia en cuanto a la primacía de los traumas de este tipo en los últimos años debido al incremento de la violencia en estos países centroamericanos, al incremento del consumo de drogas y estupefacientes lo que los hace más proclives a tener este tipo de actuaciones antisociales.

Relacionado con el móvil de la lesión, la totalidad de los pacientes que recibieron lesiones fueron por agresiones interpersonales solamente un paciente de causa accidental. En otros estudios nacionalesࠥ internacionales hay similitud, pues el móvil de lesión predominante fue la agresión.

Internacionalmente existe una inversión de lo antes expuesto, donde los accidentes automovilísticos constituyen los primeros agentes causales de los traumas abdominales.อ10

En los traumas abdominales de este tipo producidos por armas de fuego predomina la reacción peritoneal, seguida de la taquicardia, la palidez cutáneo-mucosa y la hipotensión arterial, síntomas estos de aparición precoz en la mayoría de los casos estudiados.

El contenido de las asas en el trauma abierto por arma de fuego es altamente irritante para el peritoneo, a diferencia de la sangre derramada en los cerrados, que sí actúa directamente en la inestabilidadਥmodinámica por lo que consideramos muy importante tener en cuanta la aparición de los síntomas irritativos peritoneales en estos pacientes.

Algunos autores౱, 12೥ñalan que las complicaciones que mayormente se presentan en el trauma abdominal, son la irritación peritoneal y el choque hipovolémico.

En la serie la víscera más lesionada en los traumas abdominales abiertos fue el intestino delgado, seguido del colon y el estomago y en los traumas cerrados que aunque no es motivo de nuestro estudio consideramos importante señalar es generalmente el hígado, lo que implica que en los traumas cerrados predomina la lesión hepática, seguido del bazo, órganos estos no lesionados en nuestros pacientes. Esto coincide con lo expuesto en la literatura médica, donde se refiere que en los traumas cerrados el aumento súbito de la presión intravisceral ocasiona mayor predisposición al hígado, por su gran tamaño y friabilidad de lesionarse, y que la víscera más dañada en los traumas abiertos son, en orden de frecuencia, el intestino delgado, el colon y el estómago; y en los cerrados, la tríada de bazo, hígado y riñones. Resultan más afectados, en general, el intestino delgado, bazo e hígado.౳, 15

Es importante señalar que los traumas abiertos lesionan una mayor cantidad de órganos. Debido a la disposición anatómica de los intestinos y el mayor volumen que le corresponde, se hacen más vulnerables a las lesiones.

Otros cirujanos౶-18౵e han indagado sobre este tema, han concluido que el intestino delgado ha sido el más lesionado en los traumas abiertos y el hígado, en los cerrados, lo que corresponde con los resultados de este estudio.

El colon ocupó el segundo lugar como órgano más dañado en los traumatismos abdominales, pues resultó lesionado en pacientes, y recibió sutura en de ellos. En la actualidad, el cierre primario se reserva para las lesiones del colon derecho, cuando sea herida única, haya poca contaminación peritoneal, exista solo una lesión en otro órgano y ocurra un intervalo breve entre el momento de producirse la lesión y la operación; no obstante, en los lesionados de la serie, no se realizo sutura del colon izquierdo solo se aboco en forma de colostomia la zona afectada para evitar mayores complicaciones, con una evolución favorable.

Se ha señalado౹, 20,21,23 ౵e 15 y 20 % de los traumas abdominales lesionan el hígado, lo que no sucedió en nuestro estudio debido a el tipo de trauma que fue abierto en todos los caos. En este estudio dichas cifras han sido mucho menor.

El mayor número de complicaciones se presentó en pacientes con 2 órganos lesionados. Del total de complicados, 6 fallecieron, en el acto quirúrgico , en el postoperatorio por complicaciones sépticas, peritonitis residuales y deschicencia de suturas y por choque hipovolémico irreversible en la emergencia del hospital por lesiones vasculares importantes y entallamiento de vísceras huecas Según el tipo de trauma, la complicación más frecuente para los abiertos lo constituyó la infección de la herida quirúrgica, seguida de la peritonitis residual a contaminación intraabdominal inicial y del íleo paralítico; en los cerrados, el choque hipovolémico, que antecedió al íleo paralítico y la peritonitis residual.

El choque hipovolémico fue la principal causa de fallecimiento, al actuar directamente y provocar un desequilibrio interno irreversible, donde la triada mortal desempeña una función preponderante, lo cual trae como resultado el fallo multiorgánico y, por ende, la muerte.

El tratamiento conservador constituye una herramienta en manos de cirujanos cuyo uso no debe ser indiscriminado porque comprometería un importante numero de vidas, los pacientes deben ser seleccionados y debidamente escogidos lesiones laterales con gran estabilidad hemodinámica y sin signos de peritonitis, y aun así deben ser sujetos aun rigurosa observación según protocolo que mantenga una adecuada observancia en cada paciente de forma individualizada.

Este estudio mostró una elevada prevalencia de trauma abierto en hombres jóvenes, con lesión visceral de órgano hueco, ocasionado por la "violencia callejera" y el uso de arma de fuego . Las lesiones se complicaron fundamentalmente con el choque hipovolémico y la infección, lo cual estuvo además directamente relacionado con la demora para llegar al servicio de urgencias.

Conclusiones

• Las lesiones predominaron en el sexo masculino, en las edades comprendidas entre 20 y 29 años

• La región anterior del abdomen fue la más lesionada.

• El intestino delgado fue la víscera mas lesionada por su localización central en el abdomen.

• La técnica mas frecuente utilizada fue la enterorrafia y la colostomía

• Las complicaciones mas frecuentes fueron infección de la herida y la peritonitis residual.

• El tratamiento conservador es una opción a tener en cuenta.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Autor:

MsC. Lisandra Naranjo García

Especialista de II Grado en Cirugía General. Master en Urgencias Médicas. Auxiliar. Hospital "Manuel de Jesús Subirana", Yoro, Yoro, Honduras

Enviado por:

Judy Chavez