Resistencia bacteriana a los antibióticos en la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Caldas, 1992-1994

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RESUMEN: Se describe y analiza el comportamiento de los microorganismos más frecuentes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), del Hospital de Caldas (HC), y su sensibilidad/resistencia a los antibióticos, según los antibiogramas hechos por el laboratorio clínico del HC, entre 1992 y 1994. Enterobacter aerogenes fue el germen más común en la UCI. Staphylococcus dnasa negativo presentó frecuencia creciente, a través de los años del estudio. La UCI aportó 39.6% de Pseudomonas del HC. El germen más frecuente en líquido peritoneal, secreciones traqueobronquiales y orina, fue E. aerogenes; en las puntas de los catéteres venosos, Staphylococcus dnasa negativo; y, en los tubos de tórax, P. aeruginosa. La resistencia a los antibióticos en la UCI fue casi el doble a la de otros servicios del HC. Las cepas de estafilococos meticilino resistentes, en la UCI, superan 60% y empiezan a aparecer cepas resistentes a la vancomicina. Pseudomonas aeruginosa fue muy resistente tanto a los antibióticos tradicionales como a los modernos antipseudomonas. Imipenem fue el antibiótico más eficaz contra Gram negativos aerobios, incluida P. aeruginosa.

Palabras claves. Microorganismos. Sensibilidad. Resistencia. Antibióticos.

SUMMARY: Incidence of pathogens associated with nosocomial infections at Intensive Care Unite (ICU) of Hospital de Caldas (HC), Manizales, Colombia, and its antibiotic sensitivity and resistance determined by disk diffusion methods between 1992-1994 is described and analysed. E. aerogenes was the most prevalent pathogen at ICU. Dnasa-negative staphylococci are increasing through the years of the study. ICU accounted for 39.6% of the pseudomonas of the HC. The most common pathogen isolated from peritoneal fluid, tracheobronchial secretions and urine was E. aerogenes; from intravascular catheters was dnasa-negative Staphylococcus; and, from chest tubes, P. aeruginosa. Antibiotic resistence at UCI was almost double than that observed at other services of HC. Methicillin-resistant staphylococci were over 60% and some vancomicine-resistant staphylococci were observed at UCI of HC. P. aeruginosa was resistant to both traditional and modern antipseudomonas antibiotics. Imipenem was the most effective antibiotic against Gram negative aerobic, P. aeruginosa included.

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La selección del antibiótico correcto exige conocer la bacteria responsable de la enfermedad del paciente. El diagnóstico bacteriológico requiere el aislamiento de la bacteria y el estudio de su sensibilidad o resistencia frente a los antibióticos1.

La resistencia bacteriana es un tema muy importante en el estudio de los antibióticos, porque su comprobación implica el fracaso de la terapéutica. El aumento del uso de antibióticos desde la década de 1940 se ha acompañado del alza creciente en la resistencia, cuya principal causa es la destrucción del antibiótico por la bacteria responsable de la infección2.

Aunque constantemente salen al mercado nuevos antimicrobianos para combatir la resistencia, las bacterias han sido capaces de desarrollar defensas más efectivas contra los antibióticos más nuevos y poderosos. La producción de ß-lactamasas es el medio más importante de resistencia a los antibióticos ß-lactámicos y, en la actualidad, hay varias clases de esta enzima de origen bacteriano2.

La terapia antibiótica ha conducido a una prolongación dramática en la expectativa y calidad de vida. Los avances en la medicina moderna han reducido la morbimortalidad de numerosos padecimientos, en especial de las enfermedades infecciosas. En contraste, ha ocurrido una selección de cepas bacterianas que fortalecen sus genes de resistencia a la mayoría de antibióticos.

El valor terapéutico de los antibióticos ha estado en evolución a través de los años, de país en país, o incluso de unidad en unidad dentro de una institución. Las características mismas de los microorganismos hacen que la lucha contra ellos se haya convertido en una carrera donde se ha tenido la necesidad de emplear todo tipo de estrategias, desde las convencionales como la búsqueda de compuestos nuevos con mayor actividad biológica, hasta el diseño de moléculas nuevas mediante procedimientos de biotecnología, pasando por combinaciones de antimicrobianos3.

Quienes trabajan en unidades de cuidados intensivos (UCI), saben bien que el uso de antibióticos en muchas ocasiones, no sigue los esquemas tradicionales sino que acuden a su propia experiencia, basada en distintas variables a saber: enfermo, ambiente y gérmenes infecciosos que se mueven en la unidad4,5.

Las infecciones intrahospitalarias (IIH) que originan los organismos resistentes tienen un gran impacto sobre los enfermos, pues resultan en mayor mortalidad o en tratamientos y hospitalizaciones más prolongados y, por tanto, en alza de los costos6.

Tarde o temprano las bacterias se hacen resistentes en la práctica a todos los compuestos antimicrobianos7. Esto tiene muchas consecuencias. Los individuos infectados con gérmenes resistentes, tienen más probabilidad de necesitar hospitalización, hacer estancias hospitalarias mayores y presentan más probabilidades de muerte que los infectados por organismos sensibles3. La resistencia también lleva el uso de drogas más tóxicas o más caras6.

El problema se complica cuando una bacteria resistente a uno o varios antibióticos es expuesta a otra droga, pues se crea la oportunidad de seleccionar un mutante que resiste al nuevo antibiótico7.

Así, los organismos resistentes a los más nuevos antibióticos, a menudo también lo son a los antiguos compuestos, y se llega a la tan temida multirresistencia3.

En las infecciones bacterianas agudas se debe iniciar a menudo la terapéutica con antibióticos antes de conocer los resultados de los cultivos y los de las pruebas de susceptibilidad. En general, es posible hacer una elección estadísticamente efectiva de drogas, que se base en frotis, en los probables gérmenes vinculados con el proceso infeccioso y en el modelo posible de susceptibilidad de los patógenos. Se debe recordar que los modelos de susceptibilidad pueden variar mucho de un hospital a otro y aun de una sala a otra dentro del mismo hospital, en particular para los bacilos Gram negativos. Por tanto, incumbe al médico familiarizarse con los modelos de susceptibilidad de los microorganismos comunes en el medio hospitalario o comunitario en que actúa8.

La flora intrahospitalaria difiere de la comunitaria, en que consiste sobre todo de gérmenes multirresistentes que se han seleccionado por diversos factores ecológicos, entre los que se destaca el uso correcto o no de múltiples antibióticos con fines terapéuticos o profilácticos3. El paciente hospitalizado, y sobre todo el recluido en la UCI, tiende a modificar su flora endógena debido a la colonización por microorganismos propios de la flora nosocomial, de gran potencialidad patogénica9,10.

La transgresión iatrogénica de las barreras naturales de defensa, que va desde ejemplos como el uso de sondas vesicales, y otros instrumentos urológicos, catéteres intravasculares, dispositivos de asistencia respiratoria9,10, hasta los menos conocidos como las modificaciones del pH gástrico con el fin de evitar el sangrado digestivo por estrés11 y, sin duda, la hospitalización prolongada, son algunos de los factores que se destacan en la patogenia de este tipo de infecciones.

Los gérmenes que se aíslan con más frecuencia en estas circunstancias son los bacilos Gram negativos y los estafilococos, con variaciones según el tipo de infección y la institución donde se presenta7,10.