FINALIDAD DE UNA RESTAURACIÓN TEMPORAL
Una vez que se ha tallado la preparación de un diente, con o sin tratamiento endodóntico se requiere de una restauración temporal. Para la siguiente finalidad:
Proteger los tejidos de posibles fracturas y a la pulpa cuando esta vital.
Estabilizar el diente y sus antagonistas con el objeto de mantener los tejidos blandos.
Restablecer la función masticatoria estética y fonética.
Sellar a nivel coronal para evitar el ingreso de líquidos orales y bacterias. Permitir una fácil colocación y eliminación.
FACTORES QUE DEBILITAN A UN DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE
Factor estructural.- toda preparación cavitaria va a generar una disminución de la resistencia aumentando la deformación dentaria al recibir cargas funcionales. La perdida de uno o dos rebordes marginales de un diente tratado endodónticamente es un factor a analizar. A mayor perdida de tejido, mayor perdida de resistencia estructural. El real refuerzo son los propios tejidos y estructuras anatómicas.
Factor de disminución de sensibilidad.- los dientes y el periodonto tienen un eficaz mecanismo de protección contra las cargas excesivas.
Se considera la existencia de mecano receptores en la pulpa similares a los periodontales aunque de menor cuantía pero cuya destrucción implicaría una menor capacidad de defensa.
Factor iatrogénico.- la generación de fuerzas excesivas que llevan a las micro fracturas en la preparación para un perno. La generación de calor por los cambios volumétricos y la deshidratación excesiva de la dentina que producen en algunas técnicas endodónticas que utilizan obturaciones termoplásticas. En la preparación radicular para el perno por la fricción que se establece sobre todos sise emplean instrumentos rotatorios de poco poder de corte por mal estado.
RESTAURACIÓN DE UN DIENTE TÉCNICA CON PERNO- MUÑÓN.
Dientes anteriores
Los dientes anteriores deben de soportar fuerzas laterales de los movimientos excéntricos mandibulares. Estas fuerzas se transmiten a! poste, tienden a abrir la raíz. Considerar el esquema oclusa! la carga de extracción se debe limitar a los dientes anteriores, con más carga en los dientes adyacentes y de estructura sana.
Para verificar la curvatura, longitud y espesor de las paredes de la raíz se toma una radiografía. Resulta adecuado que el perno tenga una longitud de 8 mm conservando un sellado apical de 4 mm de gutapercha.
Resulta importante no eliminar demasiada dentina al preparar un espacio para el perno; para resistir la fuerza masticatoria.
Es importante que la estructura del muñón se conforme a la estructura dental coronal remanente y no que el diente se ajuste a un muñón normal o a una técnica especifica.
Dientes Posteriores
En los dientes premolares el ancho mesiodistal de la raíz no permite el grosor requerido para un poste prefabricado. En piezas de dos conductos e! poste se coloca en el mas grande y recto, y en el segundo conducto un poste corto de dos a tres mm. Proporcionando retención adicional y evitando la rotación.
En los molares con cámaras pulpares más grandes permiten opciones de muñones directos, el volumen y forma de la cámara proporcionan retención Sin embargo en piezas con cámara remanente mínima y una cámara pulpar pequeña, se coloca el perno en un conducto para la retención adicional. Los sistemas; do perno muñón vaciados deben considerarse solo cuando casi no hay estructura coronal.
Si se emplea un perno, la retención adecuada se obtiene en un conducto completándola con la extensión de! material del muñón 2 a 3 mm. En el resto de los orificios de los conductos. Siendo el más largo y recto el conducto mas adecuado. En molares superiores es el conducto palatino en molares inferiores es en el conducto distal.
Cementado del perno
Para cementar un perno hay que tener las siguientes consideraciones:
- Ajuste del perno
- Limpieza y preparación de la superficie del conducto
- Limpieza y preparación de la superficie del perno
- Selección del agente fijador o cemento.
PERNO – MUÑON
PERNO (POSTES o PIVOTE):
Este se extiende aproximadamente en dos tercios de la longitud del conducto radicular para dar refuerzo y retención. El objetivo del diseño perno muñón es de distribuir el stress generado por torque, por toda la estructura dental remanente.
En la preparación de un perno no es necesario incorporar características para resistir fuerzas rotacionales, porque el objetivo del diseño hace imperativo el uso de un casquillo para distribuir las fuerzas, la estructura dental contenida dentro de las paredes del casquillo nunca es circular, por lo tanto no hay desplazamiento rotacional de la restauración.
Muñón
Se agrega al perno con el fin de proveer optima longitud para la retención, el muñón debe ser de una extensión coronaría de un perno colado, un colado retenido por un pins, una adición de amalgama retenida por un pins o un composite.
El muñón coronal es empleado para reemplazar la estructura dentaria faltante, se forma con un material de características físicas apropiadas, además de poseer resistencia a la compresión y estabilidad en las dimensiones.
FUNCIONES DEL PERNO
Las funciones de los pernos son las siguientes:
Retener la reconstrucción coronaria
Distribuir las fuerzas en el área radicular evitando su concentración en el área coronaria.
Trasladar la superficie de soporte a zonas de contacto con el hueso alveolar.
FACTORES QUE SE TIENEN QUE TENER EN CUENTA AL USAR LOS PERNOS
Tensión por la instalación
Las tensiones mecánicas relacionadas con la instalación de los postes, así como las tensiones de la carga de la masticación, se miden con el análisis foto elástico de las fuerzas se basa en la propiedad de algunos materiales transparentes que presentan patrones de color al someterse a cargas y observarse con luz" polarizada, se presentan bandas de color denominadas franjas isocromáticas. Cuando mayor sea e! número de franjas de luz, mayor es !a tensión.
En cada instalación de un poste se va a generar diversos tipos de tensión. En el caso de los postes retenidos solo con cemento, el potencial de tensión inducida por la instalación es la acumulación de presión hidrostática retrógrada, esto se evita mediante ventilas longitudinales o surcos dispuestos a todo lo largo del poste, que proporciona una vía de escape para la tensión.
Los postes ahusados, liberan automáticamente la presión y esta no se va a acumular. Estos dos tipos de postes producen sólo tensiones no significativas durante la instalación, el carácter y el grado de las tensiones inducidas por la instalación de postes cilíndricos rascados dependen mucho de la técnica.
Estos postes retenidos solo por cemento distribuyen la fuerza de la masticación de manera uniforme a los dientes de soporte, por lo que no se produce la tensión. La capa de cemento tiende a actuar como un amortiguador entre el poste y el diente.
Factor de corrosión
En la actualidad los temores a la corrosión pueden eliminarse cuando se .utilizan resinas adhesivas para cementar el poste al conducto, unir el muñón al poste, o por último unir la corona al muñón y al diente. Con esto se sella la obturación del conducto radicular apical, los túbulos dentinarios y se eliminan los líquidos orales alrededor de la corona y en el muñón.
Rigidez del poste
La rigidez insuficiente del poste ocasionará la deformación excesiva del mismo y la tensión estará presente durante el funcionamiento. El metal del poste deberá tener alta fuerza de elasticidad; ahora se esta usando el titanio como metal por su biocompatibilidad, pero este tiene la mitad de la fuerza del acero inoxidable, además es mucho más débil en su fuerza de elasticidad. Si este se entierra apropiadamente en el conducto radicular y el muñón, no tendrá importancia el que sea biocompatible, ya que no estará en contacto con ningún tejido vital.
CAUSAS MÁS COMUNES DE FRACASO EN LAS TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN
FALTA DE PERNO REFORZADOR; cuando no se aplica un perno reforzador hay la posibilidad de la fractura en el área cervical de un diente con perímetro constreñido.
PERNO DE LONGITUD INDECUADA, cuando hay un perno de longitud inadecuada no puede reducir la posibilidad de fractura ya que no distribuye el estrés a través de la estructura dental remanente.
FALTA DE EFECTO DE VIROLA; un perno de longitud adecuada puede aportar retención pero no refuerzo contra "la fractura de la raíz, salvo que la porción coronaria de esta se encuentre contenida por el efecto de virola del casquillo
RETENCIÓN POR PINS EN SUSTITUCIÓN DE PERNO, la retención por pins que en reemplazo del perno, que produce y duplica el conducto radicular, se orienta a la técnica más que a los principios.
PERNO PREFORMADO CON DENTINA INSUFICIENTE PARA SOPORTAR EL MATERIAL DEL MUÑON; un perno de metal insertado en la estaca hará que ésta se fractura pronto si no tiene aplicada una virola metálica o casquillo; la virola en tomo del diente lo protege contra el hendido cuando la fuerza de palanca operan contra el perno instalado.
El conducto se instrumenta hasta dos tercios de longitud de la raíz y su morfología general se conserva.
La restauración cementadora es una combinación de virola o casquillo, perno de refuerzo y muñón; el muñón se conforma de acuerdo con los requisitos específicos de ese pilar.
INDICACIONES PARA LA COLOCACIÓN DE POSTES
En función a los tejidos coronales remanentes los postes están indicados en:
Dientes anteriores, cuando faltan las dos paredes proximales o una de ellas.
En dientes con la corona clínica destruida en más del 50%.
Aquellos dientes endodonciados que presentan varias obturaciones.
Dientes endodonciados que presentan pérdida de soporte periodontal.
Dientes endodónticos que serán pilar de puentes.
Dientes endodonciados que soporte el retenedor de una prótesis parcial removible.
En dientes posteriores, cuando faltan dos o más paredes adyacentes.
CLASES DE PERNOS
Los postes pueden dividirse en dos grandes categorías: elaborados o hechos a la medida y los prefabricados.
Postes elaborados o hechos a la medida
Se llaman también postes vaciados, tienen la ventaja de conformarse íntimamente a la configuración del conducto preparado, esto es importante cuando el conducto presenta grandes divergencias.
Se elaborar a partir de la reproducción negativa del conducto preparado, usando cera o resina de auto polimerización en frío para colados a fin de obtener un patrón que se invista y vacíe con aleación previamente seleccionada (hasta hace algunos años se usaba el oro para vaciados tipo 111 y IV, ahora se emplea algunas aleaciones de metales no preciosos para el vaciado).
También hay perno muñón de porcelana hechos a la medida y espigas de plástico calcinable para fabricar muñones colados y. espigas de plástico no calcinables para la transferencia de la forma del conducto radicular en la toma de impresiones.
Las características de retención y protección son similares a los postes ahusados prefabricados:
Son menos retentivos que los postes cilíndricos.
Se produce poca o ninguna tensión mecánica con su instalación.
Hace las veces de cuña durante la transferencia de carga oclusal.
El poste muñón colado (hecho a la medida) en combinación con la corona completa constituye una técnica más practicada puesto que el poste se adapta a la forma tallada del conducto, y en el caso de los poste prefabricados el tamaño y la forma del conducto esta supeditado a las formas y dimensiones preestablecidas de los postes.
Las ventajas es que se adaptan fácilmente a la forma de la raíz y a conductos y orificios irregulares, su robustez y la evidencia considerable de su eficacia.
Las desventajas del poste-muñón colado, es que se requiere dos sesiones clínicas. Más el proceso técnico de laboratorio, la menor capacidad retentiva y la dificultad para el sellado temporalmente una sesión y otra, el riesgo de imprecisión del colado y la necesidad de extraer parte de la estructura coronal.
Postes Prefabricados
Material metálico: Son estructuras rígidas y tamaños predefinidos que previo tallado del conducto con fresas provistas por cada diseño, son cementadas y sirven como base de retención para la restauración del remanente coronario.
Es importante utilizar un perno de inserción pasiva para reducir la fuerza de cuña. Al ajustarlo de manera pasiva se permite la posibilidad de retiraria del conducto para un retratamiento. Los postes retenidos con tornillos no son pasivos las tensiones residuales predisponen a una fractura vertical radicular.
Estos son peligrosos y difíciles de retirar, lo que hace imposible el retratamiento y obliga a la cirugía.
Hoy en día son muy habituales los de titanio puro o aleaciones de titanio (vanadio – aluminio)
Pueden ser de diferentes formas:
Cilíndricos, cónicos y cilindrito cónico.
Los pernos cilíndricos son mucho más retentivos y con menos tensión.
Ventajas de los pernos prefabricados:
La longitud y la forma del poste se puede adapta a las de la raíz. El calibre del tercio apical del poste se reduce de acuerdo con la disminución del contorno radicular para la unión.
PREPARACIÓN DENTARIA PARA LAS TÉCNICAS DEL PERNO- MUÑÓN.
Para la técnica de postes se recomienda los siguientes pasos:
Selección del tipo de poste; esto depende de la experiencia y la preferencia del clínico restaurador, con el fin de obtener la retención requerida y un buen margen de protección para remanente dentario.
La morfología de la raíz, la cantidad de estructura dentaria restante y las fuerzas masticatorias que deberán resistir una restauración, influye en la decisión respecto al sistema de poste que debe emplearse.
La selección de postes se basará en sus propiedades de retención, distribución de tensiones, facilidad de colocación y precio, las características que determinan la retención y la distribución de tensiones son la forma, la longitud, el diámetro.
Morfología de la raíz; tanto como los contornos radiculares externos como la forma del conducto preparado afecta la selección del poste, la mayor parte de las raíces tienen una convergencia gradual desde la unión cemento-esmalte hasta el ápice del diente, sin embargo hay algunas mucho más angostas en el tercio apical, como se ve en los primeros premolares maxilares y los incisivos centrales y laterales mandibulares; el empleo de un poste cilíndrico puede perforar la superficie lateral de raíz. Es necesario usar un poste ahusado o uno cilíndrico de menor longitud.
Estructura dentaria coronal remanente; las funciones retentivas y protectoras de un poste dependen de la cantidad de la estructura dentaria remanente. Una vez que se ha eliminado la caries y las restauraciones anteriores debe considerarse el empleo de un poste en:
Dientes anteriores, cuando falten una o varias paredes proximales,
Dientes posteriores, cuando falten dos o más paredes proximales adyacentes.
Fuerzas oclusales; estas fuerzas están sujetas al tipo y la posición del diente, la presencia o ausencia de dientes adyacentes, la función que el diente debe desempeñar y los hábitos oclusales del paciente.
Selección de raíces; cuando se ha tratado un diente multirradicular es difícil escoger que raíz se empleará para llevar el poste. Las raíces mesiales de los molares inferiores y las vestibulares de los molares superiores, suelen ser curvas y angostas, con frecuencia presenta problemas de longitud y anchura para la preparación del espacio destinado para el poste.
Se sugiere que las raíces dístales de los molares inferiores y las raíces palatinas de los molares superiores, son las adecuadas para la preparación del espacio para el poste, porque el conducto es más recto y amplio.
Determinación de la longitud de los postes; algunos recomiendan que tiene que ser un poco mas que la longitud de la corona, otras veces se aconseja incluir los tercios cervicales y medio del conducto radicular, hay quienes recomienda para evitar fracturas lineales, avanzar como mínimo hasta la mitad de la porción radicular soportada por el hueso.
La longitud de los postes hechos a la medida se establecen de acuerdo al tamaño y forma radicular es por ello que muchos prefieren esta técnica. Con los postes prefabricados frecuentemente se presenta el problema en el volumen y contorno cónico o curvo del tercio apical radicular no congruente con la forma y tamaño de la porción apical de los postes.
Desobturación del conducto radicular; Algunos recomiendan desobturar inmediatamente después de terminada la endodoncia, hay quienes no están de acuerdo (aducen que el cemento del sellado no esta fraguado y podría repercutir en el sellado apical), por lo que se recomienda esperar de 48 a 72 horas para el fraguado del cemento o hasta 1 semana después de terminada la endodóncia. Siempre que sea posible se elimina la gutapercha durante la obturación, según la técnica elegida, el conducto se obtura sólo hasta la longitud deseada o se elimina la gutapercha hasta la longitud requerida con un instrumento caliente, no se recomienda el uso de fresas; el resto de la gutapercha se condensa con en sentido vertical en el conducto apical antes de que el sellador endurezca, o de lo contrario se puede eliminar el material en una cita subsiguiente porque el sellado apical no será afectado después que el sellador endurezca.
Una radiografía apical tiene que confirma que el conducto apical esta bien obturado y que hay gutapercha suficiente para asegurar el sellado.
Cualquiera que sea el método de eliminación de la gutapercha, por lo menos debe de quedar 4 mm de gutapercha en apical, es necesario una radiografía para verificar si la gutapercha apical esta en el limite correcto, antes de cementar el poste.
Preparación del conducto radicular para postes colados Después de eliminada la gutapercha hasta la profundidad deseada, el espacio se pule para eliminar las retenciones que haya, al mismo tiempo se va logrando la forma, la misma que tiene que ser igual que la raíz y se procede a la preparación. La preparación del conducto tiene como finalidad dar forma y dimensión al espacio para recibir el poste, según su tamaño, los escariadores y limas endodónticas se utilizan para preparar conductos que van a recibir postes hechos a la medida (colados) y postes prefabricados, ahusados lisos, cilíndricos estriados. La luz del conducto debe de tener como máximo un tercio del diámetro de la raíz a lo largo de su extensión.
Preparación del conducto para postes prefabricados
En la preparación de espacio para postes prefabricados se usan ensanchadores y limas seriados números 50 al 110, ensanchadores Peso, taladros y machuelos especiales.
En la preparación para postes roscados de ajuste pasivo, se realiza el mismo procedimiento, pero después del ensanchado endodóntico se afirma la luz del conducto con el taladro de corte liso, y luego tallar la cuerda de la rosca interna de las paredes de los conductos con el taladro machuelo. Para hacer la preparación con este sistema se necesita tener mucha práctica.
Preparación coronal del diente.- Los remanentes coronarios de las piezas dentarias, se tallan conforme el diseño de la restauración final cuando se va a colocar coronas completas metálicas o las de Veneer con frente estético, la forma del tallado cervical tradicionalmente se recomienda un contrabisel en el reborde circunferencial formado por la porción cervical de la pared del conducto y la pared axial de la preparación extracoronal, así con la corona o con el muñón un collar metálico puede rodear la estructura dental coronal para obtener un "efecto férula" que impida las fracturas lineales frecuentemente en los dientes que presentan postes.
En conclusión, en la preparación coronal de las técnicas restaurativas con postes, los contrabiseles bajo el muñón y bajo la corona son insuficientes para prevenir las fracturas radiculares la forma de resistencia de este fin debe incluir la preservación de por lo menos de 1 milímetro de remanente dentario corona para envolverlo con una restauración de retención extracoronal que incremente y haga más eficaz el éxito de la férula.
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- García Barbero Javier (1997)
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Diccionario de Medicina
Editorial Océano España
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Betty Paucar Farfan
País y ciudad:
Perú – Lima – 18 de noviembre del 2007
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