La Epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más comunes. Considerada una enfermedad compleja, se plantea que existe una fuerte evidencia de la contribución genética y es una condición en la que los ataques (convulsivos o no), tienden a recurrir en ausencia de un factor precipitante agudo (1). Diversos esquemas para su clasificación de acuerdo a etiología, tipos de ataques, etc. han sido desarrollados. En 1993, el Dr. Hauser y colaboradores, en un estudio de incidencia realizado en Rochester, Minnesota, reportó que afectaba al 4% de la población en algún momento de su vida, y en la población cubana se encuentra con una prevalencia de 6 por 1000 (2).
La mujer tiene las mismas probabilidades que el hombre de sufrir epilepsia y esta puede igualmente aparecer en cualquier etapa de la vida. Sin embargo, el efecto de las hormonas en la frecuencia y gravedad de las crisis epilépticas, señala importantes diferencias de género (3,4).
La epilepsia constituye la condición neurológica más frecuente de las mujeres en embarazo y se calcula que el 25% de la población con epilepsia corresponde a mujeres en edad reproductiva y que 1 de cada 200 recién nacidos es hijo de una mujer con epilepsia (2,5). En EEUU cerca de 30 000 niños nacen de madres epilépticas cada año y el 90% de los embarazos, transcurre normalmente.
Aproximadamente el 60% de las epilépticas afirman que sus crisis empeoran en durante su periodo menstrual y de un 25% a un 33% experimentan un incremento en la frecuencia de sus crisis durante el embarazo. Sin embargo, el efecto del embarazo sobre la frecuencia de las crisis es variable e impredecible (2,3). El 20% de las pacientes tendrá un incremento en las crisis, del 5-25% tendrán una disminución y se reporta que del 60-83% no desarrollarán ningún cambio.
Estas variaciones pueden estar relacionadas con los cambios fisiológicos y psicológicos del embarazo, que pueden modificar la frecuencia de las crisis, influyendo además, la concentración de las hormonas sexuales, los cambios en el metabolismo, la privación de sueño y el tratamiento inadecuado (3,6,7). Este último factor es uno de los que podría favorecer el incremento en la frecuencia de las crisis, debido al mensaje negativo que hay respecto a estas medicaciones y sus efectos secundarios como las malformaciones congénitas.
La mujer que padece epilepsia e ingiere fármacos anticonvulsivantes durante el embarazo, está expuesta a un riesgo incrementado de defectos congénitos (8,9, 10,11) como paladar hendido, anomalías cardíacas, malformaciones de la cara y del cráneo, de las manos, o de los órganos abdominales en el recién nacido y también puede provocar retraso mental (3,10,12). Muchos de estos defectos, especialmente los "defectos abiertos", se han relacionado con el déficit de ácido fólico. Es por esta razón que se debe enfatizar en la necesidad de que estas pacientes planifiquen el embarazo y reciban ácido fólico regularmente, para prevenir malformaciones congénitas resultantes de la deficiencia de esta vitamina (3,13,14). El riesgo es aún mayor para las que tienen convulsiones frecuentes y graves, o quienes presentan complicaciones en el embarazo (7,10,15). No obstante, debemos señalar que el riesgo para el feto también se relaciona con las crisis durante el embarazo, que pueden modificar de forma drástica la evolución del mismo y el desarrollo del sistema nervioso de la descendencia, aunque no produzcan anomalías físicas (6).
La mayoría de estas mujeres pueden utilizar métodos anticonceptivos normales (como píldoras, inyecciones e implantes anticonceptivos), pero es importante que conozca que aproximadamente la mitad de los medicamentos anticonceptivos, interaccionan con la terapia hormonal, lo que puede provocar una disminución de la eficacia de la medicación anticonceptiva (6,16).
En una investigación realizada en Gran Bretaña, que incluyó 300 mujeres embarazadas con diagnóstico de epilepsia (9), dos terceras partes no cumplían con el tratamiento, 71% tuvieron convulsiones en el embarazo y menos del 50% había planificado el embarazo. Las malformaciones congénitas, como ha sido descrito en otros estudios, ocurrieron con una frecuencia el doble de la observada en embarazadas no epilépticas.
De igual forma, se reporta la ocurrencia de hemorragias en el niño debido a que los antiepilépticos pueden causar deficiencias de vitamina K necesaria para la coagulación (3,10,12,17). Este efecto secundario se puede evitar si la gestante toma suplementos de esta vitamina por vía oral todos los días durante un mes antes del nacimiento, o si el recién nacido recibe una inyección de vitamina K inmediatamente después de nacer. Todo lo anterior significa que las mujeres epilépticas requieren de una evaluación preconcepcional y de un seguimiento prenatal, que incluya examen ultrasonográfico detallado con el objetivo de prevenir y detectar precozmente defectos fetales, así como una correcta evaluación del recién nacido.
También constituye una preocupación para la mujer epiléptica y su familia, el riesgo de epilepsia en su descendencia. Existen ciertas epilepsias con riesgo alto para su descendencia, y se requiere del conocimiento de la historia familiar, el tipo de ataque, la edad de comienzo, el EEG y otras condiciones médicas asociadas para precisar el riesgo (2,10).
El riesgo de crisis no provocadas es mayor en niños de padres que desarrollaron la epilepsia antes de los 20 años (9%), con relación a los hijos de quienes la desarrollaron después de los 20 años (3%). El riesgo es mayor también para aquellos hijos cuyos padres desarrollaron crisis de ausencia (9%), comparado con otros cuyos padres tuvieron crisis generalizadas (5%). No obstante, el riesgo de desarrollar esta enfermedad es relativamente bajo aún para el hijo de un individuo con epilepsia; incluso para aquellos con padres en las categorías de alto riesgo (mujer epiléptica, crisis de ausencia, edad de aparición temprana), en que la probabilidad de tener un hijo que no desarrolle epilepsia es mayor de un 90% (2,3,4).
Según el estudio publicado en la Revista de la Asociación Médica Británica (previamente referido), las normas para el manejo de la epilepsia en las mujeres no son debidamente acatadas y como consecuencia el control es inadecuado (9). Es importante señalar que estas normas de seguimiento están dirigidas a neurólogos, sin tener en cuenta que el 61% de las mujeres embarazadas epilépticas son atendidas por médicos generales (9).
Se considera que el médico general debe trabajar junto al especialista en Neurología y participar en la atención de la mujer epiléptica en edad fértil, con el objetivo de evaluar y asesorar a la paciente en la planificación y control del embarazo (9). Por ejemplo, se ha referido que existe un mayor riesgo para la gestante si está tomando varios medicamentos antiepilépticos, en una dosis relativamente alta, es por ello que es recomendable evaluar el tratamiento antes de quedar embarazada, con el objetivo de disminuir los riesgos asociados de defectos fetales (9,12).
Se ha resaltado la importancia de la eficiencia del tratamiento farmacológico elegido, lo cual es la suma de su eficacia y tolerabilidad (8,12,14). Esto indica que al prescribir un fármaco antiepiléptico a una mujer en edad fértil, es importante considerar sus posibles circunstancias futuras (embarazo) (18), otros tratamientos (por ejemplo, anticoncepción oral) y riesgos (como la osteoporosis).
Recientemente Lancet Neurology (19), publicó un estudio de once años de duración. Los investigadores usaron datos del Registro Internacional de Fármacos Antiepilépticos y el Embarazo, evaluando 4,000 gestaciones en 33 países. En total, 230 embarazos resultaron en defectos importantes del nacimiento para finales del primer año tras el nacimiento. Los fármacos estudiados fueron carbamazepina (Tegretol, Epitol), lamotrigina (Lamictal), el ácido valproico (Depakote), y el fenobarbital. Se constató que dosis bajas de lamotrigina (menos de 300 miligramos [mg] por día) y carbamazepina (menos de 400 mg por día), se asociaron a un bajo riesgo. El mayor riesgo para el feto se observó con dosis elevadas de ácido valproico (1,500 mg o más al día) y fenobarbital (150 mg o más al día), según señalaron los investigadores.
Con estos antecedentes, se ha propuesto desarrollar un programa de atención a la mujer en edad fértil y a la epiléptica embarazada, que debe contar con un equipo multidisciplinario donde se integren además especialistas en gineco-obstetricia, genética y perinatología. Este último juega un rol muy importante, ya que la evaluación temprana del recién nacido y su seguimiento en consulta de neurodesarrollo, permitirá el diagnóstico precoz y rehabilitación oportuna de cualquier discapacidad (4,10,12). Este equipo debe trabajar de forma paralela al sistema de atención primaria (10). Con este programa se pretende mejorar los cuidados que se ofrecen a la mujer epiléptica durante la etapa preconcepcional, embarazo, parto y puerperio, así como a su descendencia (3,4,20,21). De igual forma intentamos reducir las complicaciones durante la gestación, y la incidencia de defectos congénitos en este grupo de pacientes, realizando un diagnóstico precoz de cualquier anomalía congénita o trastorno del desarrollo, para su rehabilitación precoz.
Programa de Atención a la mujer epiléptica en edad fértil
A las mujeres en edad fértil que asisten a la consulta de riesgo preconcepcional, se le explican los riesgos y se recomiendan diferentes conductas, siendo importante explicar la modificación que sobre la efectividad de los anticonceptivos tienen las drogas antiepilépticas, la importancia del uso de monoterapia y dosis del medicamento, el uso del ácido fólico, así como la planificación del embarazo.
Evaluación Preconcepcional de la mujer epiléptica en edad fértil:
Explicar sobre el programa de atención preconcepcional, conocer status actual de la enfermedad, si tienen tratamiento o no.
Conocer si existe historia familiar de epilepsia y la etiología, si es posible.
Si tienen tratamiento o lo abandonaron sin que fuera indicado por el médico, enviar a la consulta de neurología del propio especialista que los atendió para ajustar el medicamento y evaluar posibilidad de monoterapia, a la menor dosis posible que permita el control de la enfermedad.
Ofrecer asesoramiento genético respecto al riesgo para su descendencia debido a su enfermedad y al tratamiento de la paciente.
Discutir sobre los métodos anticonceptivos a utilizar y la necesidad de planificación familiar con su médico de asistencia.
Recomendar el ácido fólico previo al embarazo.
Una vez embarazadas
Realizar seguimiento en consulta de riesgo genético, indicando ecografía según sea necesario teniendo en cuenta el medicamento que utiliza la paciente y si ha tenido crisis en el embarazo.
Seguimiento en consulta de obstetricia, identificándose factores de riesgo para el embarazo y trabajando en su prevención.
Asistir a las consultas de Neurología para garantizar la correcta atención de su enfermedad, control del medicamento, factores de riesgo asociados a la enfermedad, entre otros.
Evaluar al recién nacido.
En el momento actual, la atención integral a la mujer epiléptica constituye una necesidad a la que en el mundo desarrollado se le presta una atención especial, debido a las implicaciones materno-fetales de esta enfermedad. El adecuado manejo y control de la mujer epiléptica en edad fértil y la gestante, reducirá el riesgo de complicaciones para el binomio madre-feto y la incidencia de defectos congénitos al nacimiento.
Esto tiene un impacto social importante por lo que representa en términos de familia y sociedad, la atención a una gestante en estado grave, el nacimiento de un niño con un defecto congénito y su atención especializada.
Bibliografía
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Autor:
Celia Llanusa
Ramiro García