Tratamiento con dilataciones de las estenosis rectales secundarias a cirugía y radioterapia (página 2)

Todos los pacientes consultaron por disminución del calibre de las heces y estreñimiento. En todos el diagnóstico se estableció por colonoscopia y colon por enema. Se encontró que todas las estenosis eran concéntricas, con un diámetro de 0.5 a 0.8 cm y una longitud de 5 mm a 10 mm, excepto en el paciente con enfermedad diverticular en cuyo caso la longitud fue de 5 cm.

DESCRIPCION DE LA TECNICA DE DILATACION

A todos los pacientes ambulatorios se les realizó preparación anterógrada y retrógrada de colon con Travad® (preparación mecánica) de acuerdo con los protocolos corrientes en las salas de colonoscopia, y se les administró sedación con meperidina (30 mg) y midazolam (5 mg), cinco minutos antes del procedimiento. Estas dilataciones se hicieron en tres sesiones separadas por intervalos de dos semanas. Para las dilataciones en sí se siguieron los siguientes pasos:

1. El paciente se ubicó en posición decúbito lateral izquierdo.

2. Una vez identificada endoscó-picamente la estenosis del recto, se procedió a realizar dilatación con balón neumático de 12 mm (Wilson Cook), que permaneció inflado durante 60 segundos6.

3. Bajo visión endoscópica se avanzó guía para dilatadores de Savary-Guilliard a través de la estenosis.

4. Sobre la guía se avanzaron dilatadores de Savary-Guilliard insertándolos en diámetros crecientes distribuidos en tres sesiones hasta llegar a los 14 mm.

5. Al finalizar todas las sesiones se verificó la permeabilidad colónica con colonoscopia, revisando hasta 20 cm de segmento proximal a la estenosis.

RESULTADOS

Todos los pacientes experimentaron mejoría subjetiva de los síntomas. A todos se les siguió hasta por un año. No se presentó ninguna complicación, y todos toleraron bien el procedimiento.

DISCUSION

La estenosis rectal secundaria se puede desarrollar después de cirugía colorrectal o como efecto adverso de la radioterapia. Las evidencias obtenidas en animales, explican la aparición de este cuadro en el modelo quirúrgico, no sólo por la proliferación de células musculares lisas, sino también por el depósito de colágeno originado en el músculo liso mismo, secundario a la estimulación de citocinas tales como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas7. Clínicamente se presenta aumento de la frecuencia defecatoria, adelgazamiento de las heces y obstrucción con dificultad evacuatoria.

Se han descrito numerosos tratamientos para este tipo de pacientes, donde se incluyen cirugía, plicatura de la estenosis con grapadora circular5, plastia de la estenosis rectal con la grapadora lineal8,9 y dilatación mecánica10,11.

En este informe se muestra la experiencia de los autores en el manejo con dilatación endoscópica con balón neumático y dilatadores de Savary-Guilliard, con resultados satisfactorios en todos los pacientes. Esta es una alternativa que ahorra tiempo quirúrgico, tiempo anestésico, se puede realizar en forma ambulatoria; con entrenamiento adecuado es relativamente fácil de realizar, y disminuye el número de colostomías permanentes como consecuencia de cirugías no exitosas.

Aunque no se encontró en la literatura revisada estudios de costo–eficiencia que comparen esta alternativa con la cirugía, hay informes que sugieren que la dilatación de la estenosis de recto secundaria es un método seguro y económico12. En la literatura, las cifras de perforación secundaria a la dilatación son de 6%13. En esta serie no se presentaron complicaciones, lo cual se puede explicar por su tamaño.

A todos los enfermos se les hizo una preparación mecánica, práctica recomendada generalmente por el riesgo de perforación. Algunos autores recomiendan además utilizar una dosis de antibiótico en forma profiláctica14. En este trabajo no se utilizó profilaxis porque no se ha demostrado con claridad que esa medida disminuya la morbilidad.

CONCLUSION

La dilatación con balón y/o con dilatadores de Savary-Guilliard es una alternativa útil en pacientes con estenosis rectal secundaria a radioterapia o cirugía. Hasta ahora el procedimiento ha sido bien tolerado y ha tenido baja morbilidad en la presente serie. Sin embargo, esta es todavía muy pequeña para poder evaluar el porcentaje de complicaciones. Las ventajas de las dilataciones de la estenosis de recto secundaria se manifiestan en menos costos, menos riesgos, disminución de los procedimientos quirúrgicos y mejor tolerancia del paciente.

SUMMARY: Stenosis of rectum is known to be a complication of surgery and radiotherapy. Up to recently the only treatment available for these cases was surgery. Seven cases of stenosis of rectum successfully treated with dilatations are discussed.

REFERENCIAS

1. Orsay C, Bass E, Firfer B. Blood flow in colon anastomotic stricture formation. Dis Colon Rectum 1995; 38: 202-06.

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3. Smith LE. Anastomosis with EEA stapler after anterior colonic resection. Dis Colon Rectum 1981; 24: 236&endash;42.

4. Miholic J, Schwarz C, Moeschi P. Surgical therapy of radiation-induced lesions of the colon and rectum. Am J Surg 1988; 155: 761&endash;64.

5. Ovnat A, Peiser J, Avinoah E, Charuzi I. A new approach to rectal anastomotic stricture. Dis Colon Rectum 1989; 32: 351-53.

6. Karakurichi S, Venkatesh N. Hydro-static balloon dilatation of benign colonic anastomotic strictures. Dis Colon Rectum 1992; 35: 789&endash;91.

7. Collins S. The immunomodulation of enteric neuromuscular function: implications for motility and inflammatory disorders. Gastroenterology 1996; 111: 1683-99.

8. Conner W, Jetmore A, Heryer J. Circular stapled rectal stricturoplasty with the proximate intraluminal stapler. Dis Colon Rectum 1995; 38: 660-63.

9. Pagni S, McLaughlin C. Simple technique for the treatment of strictured colorectal anastomosis. Dis Colon Rectum 1995; 38: 433-34.

10. Woodwar A, Tydeman G, Lewis MH. Dilatation of benign rectal stricture following anterior resection. Dis Colon Rectum 1990; 33: 79-81.

11. Sohn N, Weinstein M. Anal dilatation for anal fissures. Sem Colon Rectal Surg 1997; 8: 17-23.

12. Johansson C. Endoscopic dilation of rectal strictures. Dis Colon Rectum 1996; 39: 423-28.

13. Kozarek RA. Hydrostatic balloon dilation of gastrointestinal stenoses: a national survey. Gastrointest Endosc 1986; 32: 15-9.

14. Aston NO, Owen WJ, Irving JD. Endoscopic balloon dilation of colonic anastomotic strictures. Br J Surg 1988; 76: 780-82.

John Fredy Vallejo, M.D.1, José Humberto Arango, M.D.2, Jesús Arbey Hoyos, M.D.2, Abraham Kestenberg, M.D.3 1. Instructor, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali. 2. Internista, Residente de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali. 3. Profesor Asociado, Departamento de Cirugía, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.