Alteraciones Cardiovasculares en pacientes con infección por VIH (página 2)

El SIDA, ha continuado su epidemia global a gran escala, al OMS ha estimado que alrededor de 33 millones de personas viven actualmente con SIDA y 20 millones murieron con SIDA en la última década del siglo pasado11. El Tratamiento Antirretroviral (TARV) es efectivo en la prolongación de la mortalidad, sin embargo de ha demostrado en estudios clínicos y de laboratorio, que los TARV desencadenan mecanismo, que provocan la aparición de Miocardiopatía Dilatada, basadas en la hipótesis de vías asociadas a la acción mitocondrial de los NRTI (Nucleosides reverse transcriptase inhibitors) que son la piedra angular del TARV11.

Aspectos generales de la Miocardiopatia Dilatada en pacientes infestados con el VIH

La Miocardiopatia Dilatada, en múltiples estudios se ha asociado con la presencia de de bajas concentraciones en el suero de carnitina, en una investigación en Europa12, sobre nutrición en niños con VIH positivo y TARV se demostró que el 37 % tenía miocardiopatía dilatada y niveles bajos de carnitina en el suero, debido a una mala absorción y a deficiencias en la síntesis de la misma12.

Sani Mu de Nigeria, en sus investigaciones sobre este tema comenta13, que la enfermedad del musculo cardíaco, es la manifestación más importante de la infección por VIH, y puede ser más prevalente mientras más tiempo de vida infectado tenga el paciente, esta puede presentarse como miocarditis y miocardiopatía dilatada. La lesión del músculo cardíaco en estos pacientes puede ser multifactorial13-15, desde la afección directa producida por el propio VIH, las infecciones oportunistas propiciadas por la inmunosupresión, la respuesta autoinmune sobre el musculo cardíaco al VIH y a otras infecciones oportunistas, las deficiencia nutricionales, y hasta la cardiotoxicidad del TARV13-15.

Barbaro G14-16, en sus múltiples investigaciones destaca, que la infección miocardica con el VIH-1 virions aparece infectando a la célula miocárdica con una distribución en forma parcheada sin una asociación directa entre la presencia del virus y el cardiomiocito disfuncionante16. Las dendritas de las células miocárdicas, parecen jugar un rol patogénico significativo en la activación de las citokinas (factor de necrosis tumoral alfa) y en la inducción de formación de la sintetasa de oxido nítrico que contribuyen al progreso de la lesión miocárdica16. La coinfección con otros virus como el coxsackievirus B3 y el Citomegalovirus, puede jugar también un importante rol etiopatogénico 16.

Expertos en drogas opinan17,18, que con la introducción de TARV, se modificó sustancialmente el curso de la enfermedad por VIH, al prolongarse más la vida, sin embargo adicionó complicaciones cardiovasculares, que se asocian a la aparición de un síndrome metabólico, con propensión hacia el desarrollo de hiperlipidemias y de aterosclerosis coronaria17,18.

Recientes investigaciones19, han demostrado que la miocardiopatía dilatada aparece como secuela en los estadios mas avanzados de la infección con VIH, aunque la patogenia de esta enfermedad en la infección por VIH esta pobremente definida, las citokinas inflamatorias son reconocidas por su efecto en detrimento de las estructuras y funciones cardíacas. La infección por VIH está caracterizada por la activación inmune y las citokinas inflamatorias, el musculo cardíaco por sí mismo es habitualmente una fuente rica en producción de citokinas, la disrregulación en la citokinas, mediada por el VIH, es considerada como una importante contribución al desarrollo de la miocardiopatía por VIH19,20.

Hruz PW, en sus investigaciones ha demostrado que, el uso clínico de inhibidores las VIH proteasas, están asociados con insulina resistencia y otros cambios metabólicos, que impiden la captación de la glucosa por el musculo cardíaco y aumentan el riesgo cardiovascular a largo plazo21. En investigaciones con modelos de ratones transgénicos con miocardiopatía dilata, se demostró que la exposición de Ritonavir, Atazanavir y Lopinavir precipitó un fallo cardíaco agudo descompensado y muerte de los ratones transgénicos en edema pulmonar agudo21-22. El mecanismo de la miocardiopatía dilatada es generado por la sobreexposisción del musculo cardíaco específicamente a la Cre-recombinase21. Estos estudios finalmente demuestran que, en la presencia de miocardiopatía dilatada, los inhibidores de VIH proteasas, dañan el transporte de glucosa e inducen insuficiencia cardíaca aguda descompensada21-22.

Mayosi BM, en estudios epidemiológicos sobre el fallo cardíaco en Africa Sub-Sahariana23, refiere que es principalmente debido a causas no isquémicas, como: hipertensión arterial, pericarditis, carditis reumática y cardiomiopatías23. Las dos enfermedades endémicas que más contribuyen a la insuficiencia cardíaca en Africa son la cardiomiopatía y pericarditis. Las formas más frecuentes de miocardiopatía endémicas son la miocardiopatía dilatada, la miocardiopatía periparto y la fibrosis endomiocardica. La miocardiopatía dilatada es la más asociada a pacientes con VIH positivo y progresa con el tratamiento inmunosupresor, los pacientes con VIH positivos que tienen pericarditis esta se manifiesta asociada con gran efusión pericárdica y tuberculosis23.

Otras investigaciones realizadas por Twagirumukiza M y Nkeramihigo E, en Rwanda, concluyen que debido a la alta frecuencia en Africa de la miocardiopatía asociada con VIH positivo en pacientes sin TARV, "debe realizarse evaluación clínica y ecocardiográfica a todos los pacientes que tengan criterios de iniciar este tratamiento", porque la tendencia a progresar a la falla aguda cardíaca descompensada de los pacientes con la miocardiopatía dilatada crónica asociada a VIH positivo está demostrada24.

La miocarditis es un hallazgo común, en personas infectadas con el VIH, las lesiones inflamatorias y funcionales cardíacas son similares a las documentadas en el Virus de Inmunodeficiencia del Simio (VIS), estudiadas en monos Rhesus, por lo que se sugiere similar mecanismo de producción25, donde las células intramiocárdicas infectadas con la proteína vírica, fueron localizadas con macrófagos marcados, y se detectó que las células infectadas eran en muy bajo número y no se correspondían con la cantidad de inflamación ó necrosis detectada, sugiriéndose un importante rol de la respuesta inmunologica en la lesión miocárdica25.

Debido al avance en la infección con el VIH asociado con la miocardiopatía26, se sugieren esfuerzos en la detección de agentes genéticos y no genéticos que también podrían aumentar la susceptibilidad frente a la infección27,28.

Fiala M, y colaboradores al examinar el tejido miocárdico de pacientes con y sin infección con el VIH y miocardiopatía por técnicas de inmunohistoquímica, demostraron que en el tejido de pacientes con VIH positivo, solo encontraron células inflamatorias, pero no células endoteliales, ni cardiomiocitos con DNA y RNA con VIH, sin embargo los macrófagos y linfocitos unidos a las células endoteliales y cardiomiocitos contenían la proteína vírica gp12029. La infiltración miocárdica y perivascular junto al factor de necrosis tumoral conducen a la apoptosis del cardiomiocito29.

Consideraciones finales

El HIV podría ser considerado como una infección viral capaz de generar riesgo de afecciones cardíacas a nivel del endocardio valvular y mural, como la endocarditis; del miocardio como la miocarditis intersticial, la miocardiopatía dilatada y neoplasias cardiacas como el sarcoma de kaposi y el linfoma inmunoblástico de células B; lesiones del pericardio como la pericarditis aguda, el derrame pericárdico, el taponamiento cardiaco y la pericarditis constrictiva. También podría generar lesiones del endotelio coronario asociadas a la aparición de un síndrome metabólico, con propensión hacia el desarrollo de hiperlipidemias y de aterosclerosis coronaria, por la introducción del tratamiento antirretroviral. 

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Autor:

Dra. María Virginia Gómez Padrón

Especialista de II Grado en Cardiología y I Grado en MGI. Profesor Auxiliar.

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Dr. C. Enrique Ivo Gómez Padrón

Especialista de II Grado en Anatomía Humana. Profesor Titular.

Dr. Carlos Alberto Sosa Rosales

Especialista de I Grado en Cardiología.

dr. .

Hospital Central de Beira. Sofala. Mozambique.