Sedación y analgesia en pacientes con apoyo mecánico ventilatorio (página 2)

Actualmente son de uso limitado en las UCIs por sus efectos secundarios y reacciones ocasionales. Producen hipotensión al administrarlos en bolo y, más importante, depresión miocárdica, además de predisponer a la infección, e íleo adinámico. Pueden dar lugar a inducción enzimática, con desarrollo de tolerancia e interacciones con muchos otros fármacos. Utilizados a dosis subanestésicas, son sedantes efectivos pero no producen amnesia ni analgesia y provocan depresión miocárdica y vasodilatación con hipotensión y taquicardia reactiva, por lo que no se recomiendan para la sedación de rutina de los pacientes críticos. Se usan para el tratamiento de las convulsiones, al aumentar el umbral convulsivo. El fenobarbital tiene efectos anticonvulsivos a menores dosis que las requeridas para provocar sedación. Incluso con su administración iv puede tardar más de 15 minutos en alcanzar sus concentraciones máximas en SNC, por lo que su uso ha decaído en favor de las BZD, aunque el efecto sedante de éstas sea más pronunciado. Su utilización en el manejo de los pacientes con presión intracraneal (PIC) elevada es discutido. Aunque se ha demostrado que su administración puede reducir la PIC en estos pacientes, ello no ha reportando beneficios en la supervivencia de estos pacientes. El pentobarbital se utiliza a dosis de carga de 3-5 mg/kg en bolos de 50-100 mg, monitorizando la PAM (presión arterial media) y la PIC; la dosis de mantenimiento es de 1-2 mg/kg/h; es un fármaco de eliminación renal. Para valorar la respuesta de la PIC a los barbitúricos se podría usar el tiopental, que es de acción ultracorta: bolo de 1.5 mg/kg y perfusión de 2-3 mg/kg. 5

Anestésicos Inhalatorios:

A diferencia de los fármacos de uso intravenoso, los anestésicos inhalatorios tienen una buena correlación entre la concentración inspiratoria administrada, concentración alveolar alcanzada, presión parcial tisular cerebral y efecto anestésico conseguido; en cambio, los sedantes de uso EV tienen una gran variabilidad entre velocidad de infusión y efecto conseguido; el mismo se altera por fenómeno del metabolismo y eliminación hepática y/o renal y su reversión no es posible simplemente disminuyendo la velocidad de infusión de los mismos. Esta diferencia es aún más acusada en casos de pacientes con falla de algún órgano o falla multiorgánica, en los que existe gran variabilidad en la relación dosis/respuesta conseguida. El principal problema de estos fármacos es el de los medios que necesitan para su Administración, control de la misma y eliminación, por lo que pocas Unidades tienen disponibilidad real de los mismos para poder usarlos. El óxido nitroso puede provocar, en administración prolongada, depresión medular, por interferencia con el metabolismo de la vitamina B12, provocando también polineuropatía. Este efecto aparece incluso con administraciones cortas y repetidas por lo que su uso rutinario no está recomendado. El halotano sensibiliza al miocardio provocando arritmias malignas cuando se expone a catecolaminas. También puede provocar toxicidad hepática. Por todo ello tampoco se recomienda su uso para la sedación del paciente crítico. El enflurano induce un patrón electroencefalográfico convulsivo en los pacientes anestesiados con el mismo, y aunque sólo se metaboliza en un 2%, los iones flúor pueden provocar nefrotoxicidad. El isoflurano suele emplearse a dosis: de 0.1-0.8%, inicialmente puede requerir dosis mayores. Como la mayoría de los agentes sedantes, puede requerir dosis mayores y puede provocar hipotensión, más marcada en los pacientes hipovolémicos. El isofluorano se metaboliza en una proporción del 0.2%, por lo que su capacidad de inducir nefrotoxicidad es mínima (aunque con su administración prolongada se podría alcanzar unos niveles de metabolización mayores) y tampoco provoca alteraciones en el EEG. A nivel cerebral, no altera la autorregulación sanguínea y provoca un descenso del consumo de oxígeno dosis dependiente, al igual que la depresión miocárdica y el descenso de la tensión arterial, principalmente por disminución de las resistencias periféricas. Deprime el impulso respiratorio en respuesta a la hipoxia (por lo que podría ser útil para adaptar al paciente al ventilador). Como broncodilatador, se ha usado con éxito en pacientes asmáticos sometidos a ventilación mecánica. Frente al resto de los sedantes de uso intravenoso, el grado de sedación se controla de forma sencilla y rápida con los cambios en la concentración del isofluorano. Comparado con midazolam, la desconexión de la ventilación mecánica se obtiene más rápidamente y frente al propofol no hay diferencias, aunque en ambos casos, las dosis necesarias eran más estables que las requeridas con ambos fármacos. No se dispone de información en cuanto a su uso para sedar a pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto.3

Conclusiones

La sedación y la analgesia son parte integral en el manejo de los pacientes críticos en las Unidades de Cuidados Intensivos. Proporcionar a los pacientes un nivel óptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y la desorientación facilitando el sueño y controlando adecuadamente el dolor.

De este modo también se facilita que no haya interferencia con los cuidados médicos y de enfermería.

Seleccionando el mejor analgésico y sedante que contemos en ese momento y lugar proporcionando las siguientes características

—disminuir la ansiedad y la agitación — inicio de acción rápido — corta vida media — grado de sedación controlable mediante la dosis de administración — metabolismo y eliminación independientes de la función renal, hepática o pulmonar. Sin metabolitos activos y no acumulable — ausencia de efectos adversos (cardiovasculares, depresión de la inmunidad, supresión adrenocortical, etc.) — no interaccionar con otros fármacos — amplio margen terapéutico — no provocar adicción — económico

La administración de una adecuada analgesia y sedación en el contexto global del cuidado del paciente crítico que requiere ventilación mecánica, no es menos importante que otras medidas terapéuticas. Según los estudios más recientes, se debe utilizar una guía o protocolo que evalúe de forma regular el nivel de sedación del paciente, usando para ello una escala, y realizando los reajustes de dosis necesarios para evitar la infra/sobresedación, siendo más frecuente esta última. También se recomienda la interrupción diaria de la sedación con el mismo objetivo.

Lo más importante no es que se utilice una determinada escala de valoración de la sedación y analgesia, sino que esta valoración se realice regularmente y con el objetivo de reajustar las dosis. La elección de los fármacos a emplear, así como del nivel de sedación y analgesia deseado, tendrá que decidirse inicialmente y de forma individualizada para cada paciente en función de sus circunstancias: tiempo que se estime que va a requerir sedación, presencia de inestabilidad hemodinámica o fallo multiorgánico, necesidad de evaluaciones neurológicas frecuentes etc.

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Autor:

Constantina Meneses Ramirez

16- ABRIL- 2012