Arritmias (página 2)

• Dar adenosina o ATP

• Si no hubiese respuesta à Cardioversión.

• Suprimida taquicardia à ECG à Valorar si hay prexcitación.

• Recomendaciones posteriores:

• Si taquicardia mal tolerada o recidivante:

• Profilaxis :

• Bloqueadores.

• Propefenona.

• Flecainida.

• Taquicardia auricular con bloqueo aurículoventricular

• Puede ser manifestación de intoxicación digitálica.

• 120-150 lpm.

• Respuesta ventricular lenta debido a bloqueo.

• Con masaje de seno carotídeo se observa con mayor facilida el bloqueo ariculoventricular.

• Actuación inicial:

• Forma digitálica:

• Suspender la digital y los diuréticos exfoliadores de potasio.

• Solicitar:

• Caliemia.

• Digoxinemia.

• Creatinica.

• Si fuese bien tolerada no requiere tratamiento, solo supresión de la digital y diuréticos.

• De lo contrario:

• Reposición del potasioà i.v

• No realizar cardioversión.

• Forma no digitálica:

• Maniobras vagales:

• No suelen suprimir la taquicardia.

• Aumentan el grado de bloqueo auriculoventricular.

• Cardioversión si arritmia mal tolerada.

• Recomendaciones posteriores:

• Suprimir digital.

• Suprimir diuréticos no ahorradores de potasio.

• Considerar ingreso.

• Flúter auricular:

• Ondulación en guirnaldaàOndas F de la línea isoeléctrica.

• Más visible y negativa en D2, D3, VF.

• La conducción auriculoventricular suele ser 2:1

• Frecuencia ventricular 150 lpm.

• Actuación inicial:

• Si aguda y hemodinamicamente mal toleradaàCardioversión.

• En restantes casos:

• Digoxina 0"25 mg i.v.

• Si paciente no tomaba previamente digital: o 0"125-0"25mg/8h i.v durante 24h.

• Conseguir frecuencia ventricular media menor de 100lpm.

• Si después de 1h frecuencia ventricular mayor 120lpm:

• Se puede asociar amiodarona i.v.

• La misma que en Fibrilación auricular.

• Recomendaciones posteriores:

• Conseguido paso a ritmo sinusal:

• Amiodarona oral 200-400mg/día 5-6 días/semana.

• Fibrilación auricular

• Falta de ondas P.

• Pequeñas ondas irregulares de voltaje y forma variable.

• Entre 350-600 lpm.

• Irregularidad total de los QRSàArritmia completa.

• Actuación inicial:

• Si aguda y hemodinamicamente mal toleradaàCardioversión.

• En restantes casos:

• Digoxina 0"25 mg i.v.

• Si paciente no tomaba previamente digital:

• 0"125-0"25mg/8h i.v durante 24h.

• Conseguir frecuencia ventricular media menor de 100lpm.

• Si después de 1h frecuencia ventricular mayor 120lpm:

o Se puede asociar amiodarona i.v.

• Recomendaciones posteriores:

• Si 24h arritmia persiste:

o Digoxina 1 comprimido/día. 5 o 6 días/semana.

• Si 24h ritmo sinusal o después de cardioversión eficaz:

o Amiodarona 200-400mg/día 5 o 6días/semana.

• Taquicardia auricular multifocal, multiforme o caótica

• 3 o más ondas P.

• Se presenta en:

• Cor pulmonale crónico.

• Embolismo pulmonar agudo.

• IAM.

• Hipopatasemia.

• Tirotoxicosis.

• Actuación inicial

• No requiere tratamiento

• Suprimir digital en enfermos digitalizados.

• Recomendaciones posteriores:

• En relación a la enfermedad de base.

• Taquicardia supraventricular con QRS ancho.

• Puede suceder por alguno de los siguientes motivos:

• Conducción aberranteàBloqueo de rama funcional.

• Bloqueo de rama orgánico preexistente.

• Conducción anómala por vía accesoria:

• RegularàTaquicárdia antidrómica o flúter auricular.

• IrregularàFibrilación auricular.

• Actuación inicial:

• Efectuar maniobras vagales.

• Hemodinámicamente mal tolerada:

o Cardioversión.

• Si no fuese así:

o Amiodarona i.v

• Si fallase:

o Cardioversión.

• En ningún caso deberá administrarse verapamilo

• Recomendaciones posteriores:

• Si hay dudas sobre el origen:

• Supraventricular o ventricular.

• Ingreso en el hospital.

Ventriculares

• Extrasístole ventriculares

• Complejo QRS anticipados no precedidos de P duración 0,12s con muescas y empastamientos.

• Extrasístoles ventriculares por intoxicación digitálica

• Actuación inicial:

• Suspender la digital.

• Solicitar:

• Caliemia.

• Digoxinemia.

• Creatinina.

• Reponer potasio con perfusión i.v si hay hipocaliemia.

• Recomendaciones posteriores:

• Una vez corregida la arritmia y la hipocaliemia:

• Potasio oral 50mg mEq/día.

• Taquicardia paroxística ventricular

• Entre 100 y 250 lpm.

• Complejos QRS superiores a 0"12s con muescas y empastamientos semejantes a los bloqueos de rama.

• Ondas P à Sin relación fija con QRSà Disociación auriculoventricular.

• Los siguientes criterios apoyan al diagnóstico de taquicardia ventricular:

• Antecedentes de infarto de miocardio.

• Diagnóstico de miocardiopatía dilatada.

• QRS superior a 0"14s.

• Eje QRS entre -90 y +/-180.

• Disociación auriculoventricular.

• Caopturas o latidos de fusión.

• Patrón concordante positivo de V1 a V6 (Deflexiones predominantemente positivas).

• Patrón concordante negativo v1 a v6 (deflexiones predominantemente negativas).

• En muchos casos no es diferenciable taquicardia ventricular de una taquicardia supraventricular considerandose:

• Taquicardia con QRS ancho.

• Actuación inicial:

• Vía permeable.

• Conectar a paciente a un monitor-desfibrilador.

• Maniobras vagales.

• Si la taquicardia fuese mal tolerada con signos de bajo gasto:

• Cardioversión como primera media.

• En caso de buena tolerancia:

• Lidocaína i.v.

• Si falla lidocaína efectuar cardioversión o utilizar procainamida i.v.

• En intoxicación digitálica no realizar cardioversión:

• Administrar lidocaína.

• Solicitar.

• Caliemia.

• Digoxinemia.

• Creatinina.

• Si hay hipocaliemia administrar potasio en perfusión

i.v.

• Recomendaciones posteriores:

• Perfusión i.v de lidocaína 3-4mg/min e ingreso en el hospital.

• Taquicardia idioventricular (ritmo ventricular acelerado.

• Frecuencia entre 60-100lpm.

• QRS superior a 0"12s.

• Frecuente presentación en salvasàsuelen comenzar o finalizar con:

• Latidos de fusión.

• Se observa principalmente en:

• IAM.

• Intoxicación digitálica.

• Actuación inicial:

• Observación y estudiar etiología.

• Recomendaciones posteriores:

• Según etiología.

• Torsades de pointes

• Salvas autolimitadas y repetitivas de ritmo ventricular rápido.

• 200-250lpm.

• Cambios progresivos y repetitivos de la polaridad QRS.

• Suele haber bradicardia de base.

• EL QT está prolongado.

• Se presente en:

• Hipocaliemia.

• Hipocalcemia.

• Hipomagnesemia.

• Bloqueos auriculoventriculares.

• Bloqueos sinoauriculares avanzados.

• Prolapso mitral.

• Miocarditis.

• Angina de Prinzmetal.

• Por acción medicamentosa:

• Quinidina.

• Disopiramida.

• Ajmalina.

• Procainamida.

• Amiodarona.

• Prenilamia.

• Antidepresivos tricíclicos.

• Fenotiacinas.

• En enfermos tratados con:

• Dietas proteicas líquidas y sídromes conténitos QT lgs.

• Actuación inicial:

• Administrar:

• Sulfato de magnesio i.v.

• Considerar colocación de un electrocatéter y estimulación con marcapasos a 100-140lpm.

• Corregir factores desencadenates.

TRATAMIENTO URGENTE DE LAS BRADIARRITMIAS

Bloqueo auriculoventricular

• Bloqueo auriculoventricular de 1er grado:

• Todas las ondas P van seguidas de complejos QRS con intervalo PR igual o mayor de 0"20s.

• Actuación:

• Si los síntomas fuesen recientes:

• Síncope

o Ingreso en hospital.

• Si hubiese bloqueo de rama:

• Colocar marcapasos provisional.

• Bloqueo auriculoventricular de 2º grado:

• Alguna onda P esporádicamente no va seguida de complejo QRS

• Tipo 1 Con periodos de Wenckebach:

• Alargamiento progresivo del intérvalo PR antes de la P bloqueada.

• Actuación:

• Dependerá si es:

• Asintomático y con QRS estrechoàConsulta a cardiólogo.

• Sintomático o con QRS anchoàIngreso y colocar electrocatéter y marcapasos.

• Bloqueoauriculoventricular de 3er grado:

• Todas las ondas P están bloqueadas.

• Actuación:

• Ingreso.

• Si fuese sintomático:

o Colocación electrocatéter y marcapasos.

• Bloqueosinoauricularà Enfermedad del nodo sinual.

• Puede ser de las siguientes manifestaciones electrocardiográficas:

• Bradicardia sinusal.

• Pausas sinusales.

• Paros sinisales.

• Bloqueo sinuauricular.

• Síndrome de braditaquicardia.

• Actuación:

• Enfermo asintomático:

• Consulta cardiólogo.

• Enfermo síntomatico (síncope)?Ingreso hospitalario

PRINCIPALES FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

Autor:

Joel Martin Rabasco