La autonomía del paciente y los derechos en materia de información y documentación clínica en el contexto de la Ley 41/2002

• Principios básicos
• La información
• Consentimiento informado
• Instrucciones previas
• La historia clínica
• Bibliografía

RESUMEN: La Ley 41/2002 Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Sanitaria, reglamenta cuestiones que la Ley General de Sanidad de 1986 trataba de forma insuficiente, como el derecho a la información sanitaria, el consentimiento informado, la documentación sanitaria, la historia clínica y demás información clínica. Así mismo, clasifica las formas de limitación de la capacidad y atribuye a los médicos la competencia de evaluarla. En consonancia con el Convenio de Oviedo sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina, recoge los principios rectores de la nueva bioética, como son el derecho a la intimidad de la información relativa a la salud de las personas, las voluntades anticipadas, el derecho a la autonomía del paciente y su participación en la toma de decisiones, la negativa a tratamiento o la mayoría de edad para las decisiones sanitarias en los adolescentes. Dicha ley, de carácter básico estatal, supone un gran avance en las relaciones médico-enfermo, y deberá ser desarrollada en numerosos aspectos por las diferentes Comunidades Autónomas. La finalidad del presente trabajo es una descripción de éste texto legal, y analizar su repercusión en las relaciones del ciudadano, los profesionales sanitarios y el Sistema Nacional de Salud en materia de información y documentación clínica.

Palabras clave: Ley. Bioética. Consentimiento informado. Autonomía del paciente. Historia clínica. Confidencialidad.

ABSTRACT : Patient Autonomy and Information and Clinical Documentation-Related Rights Within the Context of Spanish Law 41/2002. Law 41/2002 Regulating Patient Autonomy and Health Documentation and Information-Related Rights and Obligations regulates matters which the General Health Law of 1986 had fallen short in its attempt to regulate, such as the right to health information, informed consent, health documentation, clinical records and other clinical information. This Law likewise classifies the ways in which capabilities may be limited and attributes physicians with authority over the evaluation thereof.

In keeping with the Oviedo Convention on Human Rights and Biomedicine, this study includes the guiding principles of the new bioethics, such as an individual's right to privacy of the health-related information, living wills (or advance medical directives), the patient's right to autonomy and to take part in the decision-making process, the refusal of treatment or teenagers being of legal age for health-related decision-making purposes. Said Law, a primary law nation-wide, means a major advancement in physician-patient relations and must be further expanded upon with regard to numerous aspects thereof by the Autonomous Communities. This study is aimed at describing this body of law and at analysing the repercussions thereof on citizen relations, health professionals and the National Health System as regards the matter of clinical documentation and information.

Key words: Legislation. Bioethics. Informed consent. Medical records. Personal Autonomy.

Introducción

En la actualidad asistimos a un resurgimiento de la importancia de los derechos de los pacientes como eje básico de las relaciones clínico asistenciales en los países de nuestro entorno1,3, así como la necesidad de nuevas formas de protección de los mismos frente a las consecuencias del desarrollo de la informática, los avances genéticos y la globalización de la investigación clínica4,5. Esta importancia viene precedida por el interés que han demostrado por los derechos de los pacientes y la bioética todas las organizaciones internacionales con competencia en la materia (Naciones Unidas, UNESCO, OMS, Unión Europea, …). En este sentido cabe destacar por su actualidad la Declaración Universal del Genoma Humano y Derechos Humanos de la UNESCO6 y el Convenio del Consejo de Europa sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina (Convenio de Oviedo)7. Dicho Convenio, a diferencia de las distintas declaraciones internacionales que lo han precedido, es el primer instrumento internacional con carácter jurídico vinculante para los países que lo ratifican. Su especial valía reside en el hecho de que establece un marco común para la protección de estos derechos y que cada uno de los países que lo ratifican ha de ajustar su propia jurisdicción para asegurar la protección de la dignidad humana en la aplicación de la tecnología sanitaria. El Convenio trata de la necesidad de reconocer los derechos de los enfermos, entre los cuales resaltan el derecho a la información, el consentimiento informado y la intimidad de la información relativa a la salud de las personas, buscando una armonización de las legislaciones de las diversas naciones en estas materias.

El 16 de mayo del 2003 entró en vigor la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (LAP)8. Esta norma, que condicionará el presente y futuro de las relaciones entre los usuarios y los profesionales sanitarios, no ha tenido la suficiente difusión y debate en las organizaciones sanitarias, siendo fundamental el conocimiento de la misma como paso previo a la adaptación de todas las estructuras organizativas a este imperativo legal. En este trabajo se describen los principales artículos de la LAP desde un punto de vista divulgativo y crítico, que no pretende sustituir en ningún modo a una lectura posterior y detenida de dicha Ley.

La LAP desarrolla cuestiones que la Ley General de Sanidad de 1986 (LGS)9 trataba de manera insuficiente: la información, el consentimiento o la historia clínica, recogiendo los criterios jurisprudenciales que sobre estas materias se han ido desarrollando desde la promulgación de la LGS. También introduce algunos aspectos novedosos, como la clasificación de las formas de limitación de la incapacidad, la atribución a los médicos de la capacidad para evaluarla, las voluntades anticipadas o testamento vital, la figura del médico responsable de la información y la fijación de los 16 años como la mayoría de edad sanitaria10 (tabla 1).