Cardiología
Introducción
La cardiopatía isquémica se inicia con la acción de múltiples factores de riesgo sobre el endotelio, y progresa a la formación de células espumosas subintimales, ateroma y enfermedad coronaria difusa. Los 7 factores de riesgo convencionales en el estudio Framingham son edad, sexo, presión arterial, niveles de colesterol total y de alta densidad, hábito de fumar, intolerancia a la glucosa e hipertrofia ventricular izquierda.
Las guías europeas son aun más simples e incluyen sólo 5 factores: edad, sexo, presión arterial sistólica, colesterol total y tabaquismo. Para los pacientes con angina estable solamente el tratamiento de la hipertensión y de la dislipidemia recibe recomendación de nivel A por las autoridades de los EE.UU., mientras que las recomendaciones de las autoridades europeas se dirigen al estilo de vida y el uso de aspirina y estatinas. En realidad, los estudios Framingham e INTERSALT demostraron que un número restringido de factores de riesgo fueron responsables de la gran mayoría de los infartos de miocardio (IAM), lo que relega a otros factores a un segundo plano. En el INTERSALT, 9 factores de riesgo fueron responsables del 90% o más del riesgo atribuible poblacional (RAP).
Los siguientes 5 factores se relacionaron con el 80% del RAP: relación apolipoproteína B/A anormal (como estimación de la relación LDL/HDL), tabaquismo, diabetes, antecedentes de HTA y obesidad abdominal, medida como la relación cintura-cadera. Esta última relación mostró una asociación más estrecha con el IAM que el índice de masa corporal. En la práctica habitual, existen pacientes con cardiopatía isquémica con pocos factores de riesgo conocidos, lo cual puede indicar cambios genéticos en las enzimas que regulan la inflamación y el estrés oxidativo. El síndrome metabólico es una afección discutible, y se cuestiona su existencia en sociedades de diabetes de los EE.UU. y Europa. La American Heart Association (AHA) y la International Diabetes Federation (IDF) concuerdan en que para su diagnóstico se requieren 3 o más de los siguientes hallazgos: incremento del tamaño de la cintura abdominal, niveles bajos de colesterol HDL, HTA, aumento de los triglicéridos y glucemia en ayunas de 5.6 mmol/l o más.
Este síndrome incrementa el riesgo cardiovascular en 1.5 a 3 veces y el riesgo de diabetes en 3 a 5 veces. En opinión de los autores, se debe considerar el diagnóstico del síndrome en todo paciente con angina de pecho. Para el tratamiento, la pérdida de peso y el ejercicio son más efectivos que la metformina. Actualmente se considera la diabetes tipo 2 como un equivalente de enfermedad cardiovascular. En el estudio DECODE la concentración de glucosa en plasma luego de 2 horas de sobrecarga se relacionó más claramente con la mortalidad cardiovascular que la glucemia en ayunas.
La razón puede estar relacionada con la disfunción micro vascular asociada con los niveles elevados de glucemia posprandial. Por lo tanto, en los individuos con diabetes, tanto la disfunción macro vascular como la micro vascular pueden contribuir a la sintomatología anginosa. Por otro lado, el control de la glucemia debería mejorar la evolución cardiovascular en estos pacientes, como se comunicó respecto de la pioglitazona en pacientes que recibían metformina, sulfonilurea o ambas. Con más frecuencia se concibe la enfermedad coronaria como un proceso inflamatorio. Se ha comunicado que la proteína C reactiva (PCR), sobre todo la ultrasensible, es un marcador independiente de riesgo cardiovascular que predice eventos futuros.
Otro marcador, el péptido natriurético cerebral (BNP) también es un predictor de mortalidad a los 5 años en la angina crónica estable (ACE), del 5% en el primer cuartilo al 33% en el cuartilo superior. La separación de la PCR ultrasensible de los factores de riesgo tradicionales puede ser difícil. Los pacientes con concentración de LDL relativamente normal y PCR ultrasensible elevada pueden requerir tratamiento con estatinas.
Justificación
La cardiopatía isquémica es una de las enfermedades más mortíferas que ha conocido la Humanidad. Además, ha sido y seguirá siendo importante cualitativa y cuantitativamente por tres razones: a. mayor supervivencia tras las complicaciones agudas; b. envejecimiento progresivo de la población; y c. estilo de vida "occidental" (tabaco, sobrepeso, sedentarismo, diabetes, dieta, estrés).
La edad, género masculino, raza blanca, y factores de riesgo coronario estándares, generalmente son relacionados para aumentar el riesgo de calcificación coronaria o su progresión, Los blancos han tenido mayor incidencia de calcificación de la arteria coronaria y su progresión que otros 3 grupos raciales/étnicos. Con la excepción de diabetes mellitus, los factores de riesgo que se relacionaron son exactamente los mismos al grupo racial y étnico. El riesgo de enfermedad coronaria aumenta en aquéllos pacientes con una historia familiar positiva, se ha atribuido en parte a la presencia de éstos factores familiares. Puédalo, predica la enfermedad cardiovascular es independiente de los efectos de éstos factores. Nosotros tenemos previamente informado que una historia familiar de ataque cardíaco era significativamente predictivo de mortalidad cardiovascular en los hombres de 40 a 79 años de edad y que esta asociación ha persistido después de ajustar el nivel del colesterol de sangre, la tensión arterial, y el consumo de cigarro.
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