Nefrolitotomia percutánea para cálculos coraliformes asistida con nefroscopio flexible

Resumen

Introducción: La litiasis coraliforme llamada así por la forma que este lito adopta dentro del riñón y sus cálices, la cual es una patología que de no tratarse o tratarse inadecuadamente y en el tiempo adecuado, lleva al daño renal progresivo e irreversible, con consecuencias que podrían ser fatales. Anteriormente el tratamiento era mediante el abordaje clásico (convencional), con cirugía abierta (Nefrolitotomia Anatrofica), aunque resulta efectiva en la extracción de la masa litiasica conlleva a morbilidad importante, en la actualidad se ha obtenido y desarrollado nuevas técnicas menos invasivas, como la litotricia extracorpórea pero con bajo rendimiento y morbilidad discutible, de acuerdo a la cantidad de sesiones, como monoterapias de cálculos complejos. Nosotros Presentamos nuestra experiencia con la nefrolitotomia percutánea asistida con nefroscopio flexible, técnica que combina alta efectividad con baja morbilidad. Material y Método: Se analizan de forma retrospectivas los resultados obtenidos en 8 pacientes con litiasis coraliformes manejados desde el periodo comprendido entre septiembre 2010 hasta abril 2012, con la técnica de Nefrolitotomia Percutánea asistida con nefroscopio flexible, estos paciente se manejaron en decúbito prono, con nefroscopio rígido y flexible con litotricia endoscópica, empleando uno o más tractos en un asola sesión. Estos pacientes se manejaron con antibioterapia previa. Entre los pacientes hubieron 5 masculinos y 3 femeninos, dentro de los que hubo uno monorreno. Resultados: Se trataron un total de 8 pacientes, 5 hombres y 3 mujeres de una edad promedio de 38.5 anos ( rango 34-62), en 6 casos el cálculo era derecho y 2 izquierdo, en 7 casos se realizo un solo tracto(87.5%) en 1 caso se realizaron 2 tractos(12.5%), en 1 casos hubo litiasis residual , manejada con litotricia extracorpórea, en 7(87.5%), se logro la remoción completa del cálculo. Conclusion: La Nefrolitotomia percutánea Asistida con Nefroscopio Flexible, es una técnica minimamente invasiva que aporta efectividad y muy poca morbilidad en la litiasis coraliforme.

Introducción

La litiasis en especial la coraliforme en una de las patologías urológicas de mas difícil manejo por la morbilidad que esta representa, sabiendo que no existe consensó respecto a la definición de cálculo coraliforme, se entiende a la litiasis que ocupa la pelvis renal con al menos uno de sus cálices renales, la norma es que se formen de Fosfato, Amonio y Magnesio(Estruvita) y que es producto de las bacterias que producen ureasa como son: el proteus y el corinebacterium, por lo que se asume que son cálculos producto de infección, que generalmente coloniza el interior del calculo, evitando así la erradicación de la infección, pudiendo provocar alteraciones estructural renal y en la función y pudiendo llevar al desarrollo de insuficiencia renal, absceso renales y/o pielonefritis xantogranulomatosa.(2)

Siendo el manejo convencional de la litiasis coraliforme, la nefrolitotomia Anatrofia o la pielostomia extendida de Gil Vernett(6). Ambas técnicas implican lumbotomia, isquemia renal, extracción del cálculo y aseo de los fragmentos, además de ser efectivos en cuanto a la extracción del cálculo, también se observa con frecuencia mucha morbilidad.(3) Durante las últimas décadas se ha venido desarrollando la nefrolitotomia percutánea, que aunque en ocasiones, obliga a realizar varios tractos y/o varias sesiones en el quirófano para su extracción completa(1). Con la llegada de la Litotricia extracorpórea (LEC), en sus inicios comenzó a desplazar la nefrolitotomia percutánea(NLP), luego tomando en cuenta las limitaciones de la LEC y aclarando los beneficios, la NLP ha retornado a jugar un rol importante en la cirugía de la litiasis renal(1,2). Presentamos nuestra experiencia en Nefrolitotomia Percutánea asistida con nefrocopio flexible en la litiasis coraliforme.

Material y Método

Se analizan en forma retrospectiva todos los pacientes con litiasis coraliformes, manejados con nefrolitotomia percutánea en el periodo septiembre 2010 hasta Abril 2012. Esta Serie está formada por 8 pacientes de una serie global de 156 casos de NLP en periodo similar, correspondiendo al 5,13% de todos los casos. La técnica utilizada en desarrollada por Urólogos desde la colocación del catéter ureteral de oclusión hasta la extracción del cálculo y la colocación de la nefrostomia.

La técnica quirúrgica consiste en la colocación del catéter ureteral de oclusión(microvasive), mediante el uso de cistoscopio rígido , con previa realización de uretrografia retrograda y guiada con fluoroscopio(Arco en C General Electric), dicho catéter nos permite contrastar el sistema colector renal y a la vez evita que los fragmentos migren hacia la unión pieloureteral, en posición prono o supino se realiza la punción con aguja 18g(Ecotip), en el cáliz que nos ofrezca mayor acceso a mas cantidad de masa litiasica, generalmente el posteroinferior, se coloca luego una guía de Amplatz(Microvasive) y posteriormente se inicia la dilatación del tracto con set de dilatadores telescópicos tipo Alken, dilatando un tracto hasta 24Fr., luego se coloca una camisa de amplatz #24fr. Y se inicia la litotricia endoscópica, dirigiéndonos hacia la pelvis renal y los cálices accesibles con el nefroscopio rígido (Panoview Plus Richard Wolf), para los demás cálices inaccesibles, utilizamos un Nefroscopio Flexible de la marca ( Richard Wolf), mediante el cual atrapamos los fragmentos de los cálices y los traemos hacia la pelvis renal o en un cáliz más accesible y completamos la fragmentación y extracción del lito, aunque en ocasiones es necesario un 2do tracto pero es casis infrecuente con este método, para la fragmentación del cálculo utilizamos un Lithoclas Ultra de Swiss, que combina Ultrasonido con litotricia neumática, disminuyendo así el tiempo quirúrgico.

La preparación previa, es necesario administrar antibióticos empíricos 2 semanas antes del procedimiento o bien de acuerdo a la sensibilidad del germen en los cultivos previos.

En todos los procedimiento dejamos una sonda de nefrostomia en el tracto, por si es necesario reintervenir y para la nefrotografia postquirúrgica, esta se retira a las 24 horas de realizado el procedimiento si se considera no realiza re intervención quirúrgica.

Resultados

La serie de los casos de esta investigación está constituida por 8 pacientes, 5 hombres y 3mujeres, con un promedio de edad de 38.5 anos y un rango que va desde 34-62 anos, 6 casos eran derechos y 2 izquierdo,, hubo un caso de monorreno, un 60% de estos pacientes tenía varias sesiones de litotricia extracorpórea, con reducción de la masa litiasica, en algunos casos pero insignificante para lo requerido. Los coraliformes fueron clasificados en parciales cuando ocupaban la pelvis renal y al menos un cáliz y complejos o Totales cuando ocupaban la totalidad de la pelvis renal y sus cálices.

La litiasis Fue total en 1(12.5%) de los casos y parciales en 7(87.5%), El numero de Tractos (asesos) fue 1 en 7 casos y 2 en 1 de los casos, el numero de sesiones quirúrgicas fue de 1 en la totalidad de los pacientes 8casos, con la utilización del nefroscopio flexible.

Las complicaciones que aparecieron, sepsis urinaria en 2(25%) pacientes, definida por elevación de los leucocitos y aparición de fiebre, manejada con éxito de forma conservadora, extravasación del contraste y/o liquido irrigante en 3 casos(37.5%), calculo residual en 1 caso(12.5%), al que se le trato con litotricia extracorpórea.

No hubo Lesión colonica, Ni pérdidas renales, ni mortalidad, ni fue necesaria una segunda sesión percutánea.

Discusión

Una vez Goodwin en 1955 accedio a las vías urinarias con una aguja, se inicio la era de la era de la endourologia moderna (1). Luego Fenstron y Johansen (1976), describieron la primera nefrolitotomia percutánea (1). Despues Alken y Cols. Presentaron su set de Dilatadores telescópicos y su nefroscopio el que permitía acceder a las cavidades renales. Fragmenta y extraer litos (2). Luego su desarrollo y popularidad se vieron afectadas con la aparición de la litotricia extracorpórea y la ureterorrenoscopia(4), Durante la última década al haber aumentado las evidencias respecto al rendimiento y resultados de la LEC, en la litiasis de más de 2 cm, incluyendo la coraliforme la Nefrolitotomia Percutánea recupera su lugar principal en esos casos(3,4). El ultimo panel de la AUA sobre la litiasis demuestran el bajo rendimiento de la LEC, en cálculos mayores de 2 cms y coraliformes, presentando mayores tasas de liberación de cálculos con la nefrolitotomia percutánea (7).

Hasta el momento existen varios estudios randominzados que comparan la Nefrolitotomia percutánea con la Cirugía Convencional abierta o Anatrofica, en donde se demuestran una menor morbilidad asociada a la NLP y una recuperación en menor tiempo, con tasa de éxito similares en cuanto a la liberación de cálculo(78 y 82% para la NLP y la Nefrolitotomia Anatrofica Respectivamente)(6,7).

En nuestra serie el total de los casos se resolvieron en una sola sesión de cirugía percutánea, con la combinación de nefroscopio rígido y el flexible, con los que extrajimos los cálculos de todos los cálices renales, en un caso hubo litiasis residual en cáliz superior, como con frecuencia en estos casos en el acceso percutáneo aumenta las lesiones pleurales y con la dificultad que tuvimos en este caso con el nefroscopio flexible, se manejo con LEC y buen éxito.(4,5)

Para finalizar en esta serie se muestran resultados comparables a los meta análisis realizados en el último congreso de urología de la AUA, sobre el manejo de la litiasis renal y sus resultados finales ().

Conclusión

La nefrolitotomia Percutanea, asistida con nefroscopio flexible, en la litiasis coraliforme es un procedimiento de mínima invasión, que reporta muy buenos resultados y un alto rendimiento, comparado con otras técnicas quirúrgicas de nefrolitotomia o litotripsia, y se asocia a baja morbilidad principalmente cuando es realizados por urólogos bien entrenados en dicho procedimiento.

Referencias

• 1- Paul Escovar Diaz, Manuel Rey Pacheco, Juan Ricardo López E., Pablo Sánchez M., Fernando Paul Rodriguez E. Y Paul Escovar La Riva"Cirugia Renal Percutanea: La puncion en 90 Grados"Secretos en Endourologia y Laparoscopia Urologica. Primera edición, 4: 58.2007

• 2- Mantu Gupta, Michael C. Ost, Jay B. Shah, Elspeth M. Mcdougall y Arthur D. Smith "Diagnostico y tratamiento percutáneo del tracto urinario superior" Campbell-Walsh Urology ,9th eddition , 2th volume 1526. 2007

• 3- James E. Lingeman, Brian R. Matlaga y Andrew P. Evan" Tratamiento Quirúrgico de los cálculos en la Vías urinarias superiores"Campbell –Walsh Urology, 9th eddition , 2th volumen 1431.2007

• 4- . LAHME, S.; BICHLER, K.H.; STROHMAIER, W.L. y cols.: "Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones". Eur. Urol., 40: 619. 2001. [ Links ]

• 5- FERNSTRÖM, I.; JOHANSSON, B.: "Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique". Scand. J. Urol. Nephrol., 10: 257. 1976. [ Links ]

• 6- Turk C, Knoll T, Petvik A et al: Guidelines in Urolitiasis. European association Urology 2011. Avalaible at http//www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urolithiasis.pdf. Accessed May 13,2011.

• 7- pevznerM, Stisser BC, Luskin J et al: Alternative management of complex renal stones. Int. Urol Nephrol 2011;43:631

Autor:

Dr. Ramon David Roman R. MD.

Urólogo, Endourologia,

MA. Hospital Dr. Pascasio Toribio y MA. De la Unidad de Urología Centro Médico Siglo 21 SFM