La fleborreversoperfusión como tratamiento electivo en las neuropatías infecciosas de pacientes diabéticos (página 2)

En el aparato cardiovascular los síntomas consisten en taquicardia en reposo e hipotensión postural. Aunque se pueden notar molestias de aturdimiento y alteraciones visuales al levantarse, muchos pacientes están asintomáticos, a pesar de sufrir grandes descensos mayores de la presión arterial.

Las primeras manifestaciones de alteraciones de la inervación autónoma del corazón se deben a la denervación vagal, consistente en una hipotensión postural de 30 mmHg o mayor.

Crónicas Macrovasculares:

• Aterosclerosis: Es una complicación macrovascular que justifica la mayoría de las muertes entre la población diabética. La lesión endotelial depende de numerosos factores, como:

• a) Hipertensión.

• b) Hipercolesterolemia.

• c) Agregaciones inmunitarias y víricas.

• d) Traumatismos locales.

Todo ello va seguido de la adherencia de las plaquetas al punto de la lesión, con agregación plaquetaria y liberación de materiales intracelulares. Esta liberación causa una nueva agregación, vasocontricción y proliferación del músculo liso, con acumulación de colesterol y lipoproteínas de alta densidad (HDL).

• Arteriopatía Coronaria: La arteriopatía coronaria entre la población diabética dobla aproximadamente a la que se observa en la no diabética. Los índices de prevalencia a la que se observa en la no diabética. Los índices de prevalencia aumentan con la edad y son más elevados entre los hombres.

• Hipertensión: Esta definida como presión sistólica superior a 150 mmHg y/o presión diastólica mayor de 94 mm Hg es dos veces mas frecuente en la población diabética que en la no diabética.

• Hiperlipidemia: Es una anomalía metabólica con una prevalencia publicada en la diabetes del 20 – 70%. El grado de hiperlipidemia depende en gran medida del control de la glucemia, del tipo y gravedad de la diabetes, de la edad y de los hábitos nutricionales.

• Enfermedad vascular periférica: Se calcula que las EVP afectan a las personas diabéticas con una frecuencia 30 veces mayor que en las diabéticas. Alrededor del 50% de las amputaciones en EE.UU. Los datos también demuestran un índice de mortalidad de hasta el 57% de los sujetos diabéticos a los 3 años de la amputación de un miembro. Esta cifra se incrementa al 75% aproximadamente, a los 5 años.

• El Pie Diabético:

Para el paciente diabético los pies son una de las zonas más vulnerables de su organismo, debido a que las personas de edad avanzada la circulación en sus extremidades disminuye considerablemente. Este problema se agrava por la disminución de la sensibilidad y porque una mayor predisposición a enfermedades de origen infeccioso.

Cualquier problema local como uñas encarnadas, callos infectados, traumatismo, infecciones de la piel o el calzado apretado, puede dañar el tejido y hacerlo propicio para que aparezca y se extienda una infección.

Estas infecciones van acompañadas de inflamaciones dolorosas que van aumentando progresivamente, aumentando los requerimientos locales de oxígeno.

Debido a la mala irrigación sanguínea esta oxigenación no se realiza apropiadamente y se acentúan las lesiones del pie, que pueden ser de tal gravedad que pueden terminar en la amputación del miembro.

La diabetes mellitus, la tratada, ocasiona una serie de trastornos en las arterias que llevan la sangre a los pies (lo que se conoce como angropatía) y en los nervios (neuropatía) que al combinarse darán lugar a esa complicación de la diabetes que se conoce como "pie diabético". Por ello los diabéticos son más propensos a lesiones en los pies, sobre todo aquellos que no se controlan adecuadamente y tienen frecuentes hiperglicemias.

Estos trastornos pueden presentarse en cualquier momento por lo que es necesario un control diario por el paciente y periódicamente por parte del especialista para prevenir complicaciones que pueden ser muy graves.

Dinámica del Pie:

No sabemos si el hombre ha creado alguna vez alguna obra de ingeniería tan asombrosa, que con pequeñas piezas haya logrado montar una estructura capaz de soportar sobre si un peso varias mayor a su propio peso. Y además transportar ese peso en distintos planos de inclinación, realizar movimientos no previstos que logre controlar.

Pero lo que si sabemos es que la naturaleza si ha creado ese maravilloso aparato y se llama pié.

Estructura del Pié:

El pies es el segmento base de los miembros inferiores, tiene como función esencial el apoyo y la marcha.

Los huesos del pié y los elementos de unión constituyen una estructura especializada para recibir el peso preveniente del cuerpo.

Anatomía del Pie:

El pie se encuentra estructurado de la siguiente manera:

-. El Tarso:

• El hueso astrálago, cuboide (1ª cuña)

• Calcáneo (2ª cuña)

• Escafoides (3ª cuña)

-. Metatarso:

-. Falanges:

Conformado por:

– falange proximal, media y distal

-. Sesamoideos

Además se encuentra estructurado por tejido muscular, arterias, articulaciones y venas.

Clínica Podológica:

La experiencia de la clínica podológica permite destacar que un alto porcentaje de los pacientes diabéticos concurren a la consulta para ser atendidos por problemas de los pies, presentan afecciones de la más variada etiología como las provocadas por infecciones (bacterias, virus, hongos) traumatismos neuropatías, ya que causan conflicto mecánico.

Alteraciones del Pie:

-. Ulceras, abscesos, hiperqueratosis simples y comprometidas.

-. Onicomicosis, uñas encarnadas, sustancias fuertes aplicadas en los pies fríos o congelación.

1-. Hiperqueratosis

Es el proceso de engrosamiento exagerado de la epidermis a consecuencia de diversas dermatosis.

Clasificación:

• Callosidades: El engrosamiento se produce más en superficie que en profundidad

• Tipos: Simple, infiltrado, agrietada, callosidad comprometida.

• Callo: El engrosamiento se produce más en profundidad que extendido en superficie epidérmica.

• Tipos: Callo simple, interdigital, miliar, callo comprometido.

2-. Acción Mecánica:

La hipetqueratosis se producen por la acción mecánica que existe entre el roce que ejerce el calzado sobre la piel y la presión que ejercen los elementos consistentes que integran la estructura del pie con el suelo.

Clasificación de Pie Diabético según Wagner:

Grado 0 = Normal o pies con riesgo

Grado 1 = Úlceras superficiales sin infección.

Grado 2 = Úlceras más profundas, infectadas

Grado 3 = Existe abscesos profundo, afectación del tendón o el hueso.

Grado 4 = Hay normas de uno o varios dedos sin pasar el antepié.

Grado 5 = La necrosis se extiende más allá del antepié.

Evaluación de Pié Diabético:

-. Estudio clínico

-. Estudio radiológico

-. Estudio bacteriológico

-. Estudio vascular Doppler

-. Electromiografía.

Motivado a que los pies del paciente diabético representa una de las cosas más vulnerables describimos a continuación el zapato ideal para este tipo de paciente.

Zapato ideal:

-. Cuero

-. Tacón de 2 cm

-. Punta redonda

-. Sin costura

-. Cierre mágico.

FLEBORREVERSOPERFUSION DISTAL

Motivado a que el paciente con pié diabético presenta entre sus complicaciones están contempladas las neuropatías y las infecciones el cual dificultan la perfusión normal de oxígeno y demás elementos por vía sanguínea.

Por tal motivo se han realizado una serie de estudios en diversas partes del mundo que tienen en común, lograr una mayor permeabilidad de los vasos sanguíneos en el pié diabético neuropático infectado, obteniendo resultados favorables.

La fleboreversoperfusión distal consiste en aplicar por vía endovenosa, y en sentido retrogrado, una solución con múltiples medicamentos, cuyo propósito es aumentar la concentración regional de antibiótico y evitar amputaciones.

Historia:

En 1988 C.P. Ferreira en "Sao Paulo" realizó un estudio donde sometió al tratamiento de la RVP a 20 pacientes con úlcera vascular infectada, estos se mantuvieron 10 días con el tratamiento donde 14 disminuyeron de tamaño y 6 cicatrizaron.

En 1989 Herse en Alemania realiza un estudio con 45 diabéticos tratados con nitromicina por 7 días, que cicatrizaron de 24 tratados con RVP y los tratados con tratamiento endovenosos no retrogrado 21 presentaron T.I.D.

Seidel en Alemania utiliza antibiótico sistémico y la FRP, donde a través de los resultados recomienda la técnica en úlceras neuropáticas, úlceras infectadas y osteomelitis.

En 1994 Grohman en Alemania realiza un estudio en 7 pacientes tratados con cefataxina 1 gramo, donde determinó la concentración alcanzada en la lesión luego de haber administrado el medicamento por diferentes vías. (Dosis E.V, intraarterial y por FRP) El resultado reflejo que el exudado donde se encontró mayor concentración de antibiótico fue por medio de la F.R.P.

En 1995 Pohlman en Australia se realiza una biopsia de piel y pre y post RVP, donde consigue la dilatación de los capilares.

En 1993 el Dr. Santos Monasterios en Venezuela utiliza la técnica de la esperanza (FVP) y encontró los resultados satisfactorios en un 76%.

Indicaciones:

-. Pié diabético neuropático e infeccioso

-. Ulceras vasculares infectadas

-. Erisipela

-. Celulitis

-. Osteomielitis

Procedimientos:

Ambulatorio

-. Signos vitales

-. Elevar los miembros inferiores en ángulo de 45º

-. Cateterizar una vía en sentido retrogrado.

-. Colocar un torniquete neumático.

-. Pasar el medicamento (cóctel).

Medicamentos Utilizados:

-. Sol. fisiológica

-. Antiagregante plaquetario

-. Anticoagulante

-. Antibiótico.

Opcional:

-. Vasodilatador periférico

-. Anestesia local

-. Esteroides

Efectos generales:

* Generales

-. Dolor

-. Mareo

-. Nauseas y vómitos

* Locales

-. Libido reticularis

-. Cianosis

-. Hipertermia reactiva

-. Delimitación de abscesos.

En un estudio realizado en la unidad de diabetes del Hospital Central de San Felipe Yaracuy en 1996 – 1998 se escogieron 100 pacientes cuyo destino inmediato era la amputación, donde se obtuvo los siguientes resultados.

-. Un 78% de curación

-. Un 10% de amputación mayor

-. Un 12% de amputación menor.

Efectos colaterales:

-. Dolor 26%

-. Vómitos 5%

-. Mareos 6%

-. Arritmia 3%

-. Limitación de abscesos 15%

-. Dolor Abdominal

-. Sin efecto 43%

Conclusiones:

-. Pie diabético grado 3 y 4 de wagner

-. Neuropático e infeccioso

-. Sugieren de 5 a 7 sesiones

-. Técnica ambulatoria

-. Bajo costo – beneficio

-. Mínimas complicaciones

-. Cicatrización de 2 – 10 semanas

Hospital central San Felipe "Unidad de Diabetes".

Autor:

Br. Castillo Melvis

Br. Arias Yonathan

Docentes:

Lic. Clara Digna de Parra

Lic. Ingrid Núñez

San Felipe, Marzo De 2002.

Republica Bolivariana De Venezuela

Ministerio De Educación, Cultura Y Deporte

Instituto Universitario De Tecnología De Yaracuy

Coordinación de asuntos acdémicos

Coordinación de enfermeria

Catedra de enfermería medico quirúrgico