La enfermedad diverticular (página 2)

Enfermedad diverticular complicada

Se produce por una micro o macro perforación de un divertículo, la cual puede ser simple o complicada, produciendo inflamación (Diverticulitis), perforación libre, abscesos, peritonitis generalizada, obstrucción, fístulas o sangrado.

Epidemiología

Mientras que la mayor parte de los individuos con enfermedad diverticular permanecen asintomáticos, entre 5% y 25% de los pacientes con Diverticulosis progresarán en última instancia a diverticulitis y el 15% de éstos desarrollarán complicaciones importantes. La incidencia actual de inflamación asintomática se desconoce pero se estima alrededor del 1% al 2%. No obstante, la enfermedad diverticular y sus complicaciones son responsables del 41% de las admisiones de emergencia en los hospitales tratantes de patologías del intestino grueso en EE.UU. Entre 10% y 20% de estas internaciones requerirán finalmente un procedimiento quirúrgico.

Fisiopatogenia

Cuando se ocluye el cuello del divertículo se produce un aumento de la presión de la luz y sobreinfección, que causa la perforación intestinal, que lleva a la diverticulitis aguda.

DIAGNÓSTICO

Anamnesis

• Antecedentes personales: hábitos dietéticos (ingesta de fibra, grasas, carne roja, etc.), estilo de vida (ejercicio físico, habito sedentario.)
• Historia de la enfermedad: tiempo de evolución, características y localización del dolor, factores que alivian o exacerban el dolor, alteración del hábito intestinal.

Signo sintomatología

La Diverticulosis sintomática se caracteriza por episodios de dolor abdominal inespecífico, localizado en hemiabdomen izquierdo (fosa iliaca izquierda) que es típicamente cólico, pero puede ser continuo y a menudo es aliviado con la defecación o la expulsión de gases. Los episodios de dolor abdominal pueden ser desencadenados por la ingesta. Puede ir acompañado de distensión abdominal, fiebre, leucocitosis, náuseas, vómitos y alteración del hábito intestinal, generalmente estreñimiento, aunque puede presentar episodios de diarrea. El dolor agudo, estará en relación con la magnitud del proceso inflamatorio, plastrón o absceso peridiverticular.

El examen físico puede revelar empastamiento o masa palpable, dolor a la palpación sin defensa, ni signos de reacción peritoneal. La maniobra de San Martino o tacto rectal es importante pudiendo revelar dolor en fondo de saco de Douglas o masa palpable.

Exploraciones complementarias

La exploración de elección es la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con contraste. Su especificidad es de un 75-100 %, con una sensibilidad que oscila entre el 69 y el 95 %. Los hallazgos incluyen la presencia de inflamación de la grasa pericólica, divertículos, engrosamiento de la pared del colon (más de 4 mm) estenosis o abscesos.

La ecografía constituye una magnífica alternativa a la TAC. Su sensibilidad oscila entre el 84 y el 94 %, siendo su especificidad de un 80-98 %. Se puede evaluar la presencia de colecciones liquidas en los fondos de saco o la presencia de abscesos Desafortunadamente, la certeza diagnóstica depende de gran manera de la habilidad y experiencia del ecografista.

• Endoscopia (Videocolonoscopia)

Contraindicada en la fase aguda, ya que puede convertir una perforación contenida en una perforación libre, sea por el mismo instrumento o por la insuflación de aire para el procedimiento. Se realiza después de terminado el proceso agudo para diferenciarlo en enfermedad inflamatoria intestinal, lesión tumoral o bien para evaluar la estrechez.

• Enema con contraste hidrosoluble

Es un estudio simple y seguro en pacientes con sospecha de diverticulitis. Tiene una sensibilidad de 94%, especificidad de 77% con falsos negativos de 2-15%. Los principales hallazgos son: la extravasación que constituye el signo mas fiable. Consiste en la presencia de material de contraste-hidrosoluble-fuera de la luz intestinal. Otra forma de extravasación típica puede observarse como un trayecto que corre paralelo a la luz colónica, pudiendo llegar a tener entre 15 a 20 cm de longitud, este se denomina "sinus tract o signo del doble trayecto". Se trata de un absceso en la pared que interconecta varios divertículos. También se observan irregularidades en la pared del sigmoides con grandes estrecheces u obstrucciones.

• Enema de Bario doble contraste

Da un mejor delineamiento de la mucosa pero debe ser realizado después de que haya cedido la inflamación. Tiene una especificidad de 86%.

La radiología puede poner en evidencias acortamiento y estenosis del Colon. También puede mostrar algunas de sus complicaciones como son abscesos locales, disección intramural, fístulas y obstrucciones.

• Ultrasonografía

Tiene una sensibilidad de 84-98%, especificidad de 80-97%, con un valor predictivo positivo de 76%. Es un procedimiento de valor diagnostico y terapéutico para drenaje percutáneo, con una exactitud para detectar abscesos.

Los hallazgos principales son: engrosamiento de la pared e hiperecogenicidad del colon por inflamación; también se la realiza para excluir patología pélvica o ginecológica. A principal desventaja es que no diferencia entre Enfermedad de Crohn, carcinoma, linfoma o diverticulitis aguda.

• Tomografía Axial Computarizada (TAC)

Es el mejor método diagnostico. Localiza y estadifica la enfermedad. Sirve para drenaje percutáneo de colecciones y para el seguimiento posterior. Tiene una sensibilidad de 90-95%, especificidad de 72% y falsos negativos de 7-21%. Diagnostica el engrosamiento de la pared del colon cuando esta por encima de los 4 mm, lo mismo que los cambios en la grasa peri cólica.

• Estatificación:

Las dos clasificaciones más comunes para estadificar la enfermad son: la clínica de la Universidad de Minnesota y la de Hinchey (1978) que utiliza la TAC para clasificarla en estadíos:

• Clasificación clínica de Minnesota:

0 =No inflamación

I =Inflamación crónica

II =Inflamación aguda con microabscesos

III= Absceso pericolítico o mesentérico

IV= Absceso pélvico

V =Peritonitis fecal o purulenta

• Clasificación escanográfica de Hinchey:

Estado I = Diverticulitis asociada con absceso pericólico

Estado II = Diverticulitis asociada con absceso distante

Estado III = Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta

Estado IV = Diverticulitis asociada con peritonitis fecal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Carcinoma
2. Colitis ulcerosa
3. Enfermedad de Crohn
4. Colitis isquémica
5. Enfermedad pélvica inflamatoria
6. Pielonefritis
7. Apendicitis

COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS

Incluyen la hemorragia, la obstrucción, la perforación y la fístula.

El sangrado aparece entre el 3 y 27% de la población con divertículos, sin embargo entre los pacientes ancianos es una de las causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja junto a las angiodisplasias. En general cuando los divertículos causan hemorragia suelen estar situados en el colon sigmoides. Meyers y colaboradores(1973) han descrito una arquitectura anatómica constante en los divertículos colónicos: una proveniente vasa recta transcurre por la cúpula o por el cuello diverticular íntimamente unida a la serosa y separada de la luz del divertículo por mucosa y unas pocas fibras musculares, el sangrado proviene de la rotura de una de las ramas de los vasa recta. El paciente experimenta dolor abdominal súbito junto a deseos de defecar. Esta presentación clínica no permite diagnosticar a la diverticulosis como causa del sangrado. En general suele sangrar durante varios días de forma intermitente hasta resolverse de forma espontánea.

La obstrucción completa es excepcional en la diverticulitis. Durante el episodio agudo, la inflamación y/o la compresión por colecciones pericólicas originan un cierto componente obstructivo que desaparece al resolverse el cuadro. La aparición de episodios repetidos condiciona la presencia de fibrosis pericólica que ocasiona obstrucción crónica de grado variable. En estos casos, se debe excluir formalmente la presencia de neoplasia de colon mediante colonoscopía. Si no es posible establecer su ausencia, se deberá realizar tratamiento quirúrgico. En caso contrario se puede intentar la dilatación endoscópica.

La perforación comprende a la presencia de abscesos, peritonitis o retro peritonitis, como consecuencia de una perforación diverticular libre o insuficientemente bloqueada. La perforación libre en la cavidad peritoneal origina una peritonitis aguda difusa grave. En la Rx de pie se evidencia el neumoperitoneo. La retroperitonitis difusa por perforación retroperitoneal es una complicación grave y de una mortalidad muy elevada. En toda perforación diverticular se forma al comienzo un pequeño absceso paradiverticular que luego se reabsorbe o se drena espontáneamente en el intestino.

En ocasiones, como consecuencia de un bloqueo insuficiente de la infección local, pueden formarse colecciones purulentas voluminosas (abscesos) en diferentes localizaciones. Las localizaciones más frecuentes del absceso intraperitoneal son fosa iliaca izquierda, Douglas, mesocolon y espacio subfrénico, aunque también puede ser retroperitoneal y exteriorizarse por la fosa lumbar.

La fístula se origina por la apertura de un absceso paradiverticular en un órgano vecino. De esta manera la fístula comunica la luz del colon con el órgano en cuestión.

La forma más frecuente de fístula es la que comunica el colon sigmoide con la cúpula vesical ( fístula colovesical 65%). Es mas frecuente en los hombres este tipo de fístulas ya que en las mujeres el útero constituye una barrera entre estos dos órganos. La fistulización en otros órganos es más rara, si bien puede ocurrir con otro segmento del colon, intestino delgado, trompa, útero, vagina y pared abdominal (fístula entero cutánea).

TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS

El manejo depende del estado en que se encuentre el paciente con diverticulitis aguda. Los estadios Minnesota 1 al 4 y Hinchey 1 y 2 son de manejo medico, mientras que el Minessota 5 y los Hinchey 3 y 4 son de manejo quirúrgico.

Tratamiento médico

En el manejo ambulatorio, y dado que la alimentación oral incrementa la presión colónica, la dieta ha de ser líquida las primeras 48-72 h. En adelante, y en función de la mejoría de los los síntomas, irá regularizándose progresivamente hasta normalizarse pasados 7-10 días. Posteriormente, se debe recomendar una dieta progresivamente más rica en fibra hasta alcanzar los 32 g/día. La dieta rica en residuos disminuye la presión intraluminal del colon alivia el dolor y mejora el estreñimiento. Estos conceptos han establecido que el uso de fibra de los cereales, en especial salvado de trigo y granola., conlleva a mayor retención de agua en las heces, mejorando su calidad, haciéndolas más blandas, esto acelerará el transito intestinal disminuye los movimientos peristálticos esforzados, aumentando la luz del intestino y las heces pasarán con poca dificultad a través del sigmoides cuyas paredes están engrosadas y con altas presiones intraluminales.

El dolor deberá controlarse con analgésicos no narcóticos. Debe evitarse el empleo de antiinflamatorios no esteroides. Tanto el paracetamol como el metamizol son adecuados. La antibioticoerapia va dirigida frente a gérmenes gramnegativos y anaerobios. Existen diferentes pautas basadas más en consensos que en ensayos clínicos. Se puede emplear el ciprofloxacina (500-750 mg/12 h) asociado a metronidazol (500 mg/6 h). Alternativamente se pueden administrar amoxicilina-clavulámico (875-125 mg/8 h) o trimetroprín-sulfametoxazol (800-160 mg/12 h) asociado a metronidazol. La mejoría ha de ser evidente a los 2-3 días. El tratamiento debe mantenerse durante 7-10 días.

Cuando se diagnostica un absceso debe ser drenado por vía percutánea guiado por ecografía o tomografía computada, idealmente dejando un catéter para drenaje continuo porque la incidencia de la reproducción del absceso es alta.

Tratamiento quirúrgico

Las Indicaciones para tratamiento quirúrgico, según la sociedad americana de colon y recto son:

1. Dos o más episodios de diverticulitis asociados con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y leucocitosis.
2. Un episodio de diverticulitis aguda con extravasación del medio de contraste, síntomas obstructivos o urinarios.
3. Mas de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran hospitalización.
4. Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crónicos de corticoides.
5. Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 años.

La cirugía urgente esta indicada en la peritonitis y retroperitonitis difusas, abscesos intra y retroperitoneales, la hemorragia incoercible y la obstrucción colónica completa.

Se recomienda llevar a cabo la resección electiva 6-8 semanas después del episodio agudo, cuando la inflamación haya cedido. El procedimiento de elección es la resección primaria con anastomosis.

Existen múltiples técnicas quirúrgicas, pero los principios básicos deben ser control de la sepsis, resección del tejido enfermo, restauración de la continuidad intestinal con ostomia de protección o sin esta; esas técnicas son:

1. Procedimiento en tres tiempos: inicialmente se realiza colostomía del transverso y drenaje del absceso, posteriormente resección del segmento con o sin anastomosis y por ultimo cierre de la colostomía. Rara vez esta indicado.
2. Procedimiento en dos tiempos: es el procedimiento de elección cuando existe perforación y peritonitis porque se reseca completamente el segmento enfermo y se logra un mejor control del proceso séptico.

En este grupo existen varias alternativas:

1. Exteriorización con resección, colostomía y fístula mucosa
2. Resección con colostomía y cierre del muñón rectal (Procedimiento de Hartmann.
3. resección con anastomosis primaria y ostomía de protección
4. Resección con anastomosis primaria.

Cirugía laparoscópica:

Inicialmente se la utilizo únicamente para diagnostico en casos dudosos y posteriormente para procedimientos electivos de resección con anastomosis primaria, pero actualmente han aparecido reportes de su uso en diverticulitis perforada con peritonitis.

En la actualidad se la considera como el procedimiento ideal para cirugía electiva por sus beneficios respecto a los procedimientos a cielo abierto.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Hemorragia:

Lo primero es restablecer hemodinámicamente al paciente mediante la aplicación de Soluciones Salinas o Lactato de Ringer, también debe de usarse derivados plasmáticos hasta que haya sangre para su reposición esto debe de administrarse a través de un catéter grueso numero 16 intravenosos o directamente a través de una vía central en la vena yugular o subclavia, que además sirven para medir la presión venosa central. La Sonda nasogástrica, sirve además para descartar fuente de sangrado intestinal alta; se acompaña de Rectosigmoidoscopia o Sigmoidoscopía, que servirán también para esclarecer otra fuente de sangrado si es o no anorrectal.

La mayoría de las hemorragias masivas suelen parar espontáneamente en un 80 a 90% de los casos con un buen manejo clínico, y son las de carácter recurrente y las que no ceden al tratamiento conservador las que plantean incluso problemas de diagnostico y localización, esto hace que sea necesario reconocer el sitio donde se originó el sangrado. El 10% por lo tanto de estos pacientes necesitaran tratamiento quirúrgico de urgencia.

Desde que en 1985 se describió por primera vez el cese de una hemorragia diverticular activa mediante la pulverización única local de adrenalina, se han comunicado tasas de hemostasia definitiva de un 95 % tras tratamiento endoscópico.

Los métodos empleados incluyen la sonda de calor, la electrocoagulación bipolar, la inyección de sustancias, la aplicación de polímeros acrílicos y la colocación de hemoclips. Dada su amplia disponibilidad, la facilidad de su aplicación y la baja tasa de complicaciones que conlleva, la inyección de sustancias se considera el procedimiento de elección. La inyección debe realizarse en el cuello del divertículo, por donde pasa, necesariamente, la arteria nutricia.

Perforación:

La perforación acompañada de peritonitis purulenta o estercorácea es una emergencia quirúrgica, que requiere un tratamiento precoz una vez lograda la resucitación del enfermo, con aseo peritoneal y resección del segmento comprometido para luego practicar una colostomía. La operación más utilizada en esta instancia es la operación de Hartmann, que consiste en la resección del sigmoides, cierre del recto y abocamiento del colon proximal como una colostomía. La simple colostomía sin resección del segmento comprometido debe ser evitada a toda costa ya que conlleva una mortalidad muy superior a la de la resección debido a la persistencia de la contaminación peritoneal por el segmento afectado.

Obstrucción:

Se tratan con la resección del colon comprometido y la reparación del órgano contiguo, en un tiempo. La obstrucción, frecuentemente es incompleta y permite el tratamiento médico de corta duración para resolverla, y luego operar en ambiente de colon preparado. La no-resolución de la obstrucción en el corto plazo debe hacer considerar la posibilidad de un cáncer de colon, y el paciente debe ir a la intervención que resultará en una operación tipo Hartmann.

RECURRENCIA DE LA DIVERTICULITIS DESPUÉS DE LA RESECCIÓN

Un 7% de los pacientes presenta enfermedad diverticular recurrente; 20% de estos requieren una nueva resección. La principal causa es la resección incompleta del sigmoide y la realización de la anastomosis en el sigmoide distal, dejando la zona de aumento de presión con el uso del colon sigmoide para realizar la anastomosis. Se debe usar el recto para disminuir el riesgo de recurrencia.

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Daiana Morrone

Gonzalo Mesones

Noviembre de 2006