Esterilización por laparoscopia en postparto inmediato y reciente (página 2)

RESULTADOS

Se lograron efectuar 360 laparoscopias en el mismo número de usuarias con una distribución en el período postparto inmediato y reciente así: 

Los hallazgos intraoperatorios permitieron realizar la ligadura de las trompas en el mayor número de los casos mediante la formación del asa tubárica introducida al canal operatorio del laparoscopio, porque el edema de las trompas fue leve o ninguno. Muy pocas pacientes tuvieron en sus tubas edema de tal importancia como para obligar a seccionarlas y a ligar por separado los extremos con las mismas bandas de Yoon. El riesgo de sangrado en la sección se controló mediante una toma con los ganchos del laparoscopio que únicamente comprometía a la trompa, pero no a su meso.

COMPLICACIONES

Hubo ausencia total de complicaciones durante el período de estudio. En las consultas de control y al interrogar a las pacientes sobre sintomatología, retorno a sus labores, etc., y en relación con la experiencia previa de minilaparotomías en postparto, se encontraron las siguientes ventajas del método:

• Fue un procedimiento más simple que el método de Pomeroy
• El tiempo quirúrgico empleado fue más corto; en promedio 2 a 3 minutos. El Pomeroy toma entre 4 y 5 minutos.
• Se eliminó la necesidad de ligar y cortar.
• Se estandarizó la dimensión del daño tubárico.
• Se redujo el dolor postparto.
• La reinserción laboral doméstica se hizo al tercer día postlaparoscopia en comparación con el quinto día que se registraba en la minilaparotomía.

La tasa de fallas atribuibles al método hasta la fecha actual ha sido cero, pero se necesitan seguimientos a más largo plazo.

DISCUSIÓN

La esterilización femenina mediante procedimientos quirúrgicos es un recurso que cada vez se difunde más. En Colombia es el método definitivo de planificación familiar preferido por las parejas, pues supera ampliamente los volúmenes de vasectomías efectuados en los mismos períodos y en las mismas comunidades.

El mejor momento para realizar la ligadura tubárica aún no se ha definido.

Corrientemente las campañas de motivación y la demanda espontánea de las usuarias han permitido una profusa experiencia laparoscópica8 durante los intervalos intermenstruales. No obstante, fue creciente el número de madres que en el período del postparto inmediato solicitaron el procedimiento.

La laparoscopia se ha indicado para las primeras y la minilaparotomía para las segundas. Tanto en uno como en otro caso se han aducido razones anatómicas y técnicas.

Con el creciente florecer de diversos procedimientos y equipos especialmente diseñados para efectuar cirugías laparoscópicas10-12 se han hecho evidentes algunas ventajas que este método ofrece en comparación con la cirugía convencional13,14.

• Mejor resultado cosmético
• Reinserción laboral precoz
• Menor estancia hospitalaria
• Menor incidencia de complicaciones (hernias incisionales, infecciones de herida, sangrados, etc.)
• Menor riesgo de adherencias
• Menor dolor postoperatorio

Desde la perspectiva opuesta se debe considerar que todo procedimiento quirúrgico contempla riesgos y la laparoscopia no constituye la excepción. La literatura ha permitido conocer las complicaciones más frecuentes12, que se han clasificado así:

Inherentes a la inroducción de los trócares o la aguja de Veress:

• Falsas rutas
• Sangrados
• Hematomas
• Perforaciones viscerales
• Lesiones vasculares retroperitoneales
• Inherentes a la formación de pneumoperitoneo:
• Enfisema subcutáneo
• Enfisema preperitoneal
• Pneumoperitoneo a tensión
• Pneumomediastino
• Embolismo gaseoso
• Toxicidad por CO2 y arritmias
• Secundarios a la utilización de la fuente de luz:
• Quemaduras viscerales directas o por arco voltaico
• Secundarias a los instrumentos:
• Perforaciones viscerales
• Lesiones vasculares

No hay muchos informes sobre esterilización por laparoscopia en el postparto inmediato. Keith et al.15, McDonell16 y Mueller et al.17 han obtenido resultados favorables con la laparoscopia en esterilización durante el puerperio. Todos estos autores son laparoscopistas experimentales y ésta es una condición que se exige para el empleo del método, lo que simplifica la técnica.

Pese a la seguridad declarada por Keith et al.15 en sus casos, 39 de 167 pacientes presentaron hipotensión.

Un estudio extenso multicéntrico efectuado en la India mostró una mayor incidencia de lesión visceral durante la esterilización tubárica por vía laparoscópica en el postparto en comparación con la minilaparotomía18.

Para las mujeres susceptibles de arrepentirse en un futuro (p.e., edad joven y baja paridad) la técnica mecánica de oclusión con anillos, merece un lugar de consideración por la mayor reversibilidad potencial.

La presente experiencia, única en Colombia, con un apreciable número de pacientes mostró resultados favorables para el método y ausencia de complicaciones.

Se requiere seguimiento a largo plazo para cuantificar de manera confiable las tasas de fracaso y futuros embarazos. También sería interesante el estudio en relación con los efectos de la esterilización tubárica sobre la lactancia cuando se realiza en el postparto inicial.

CONCLUSIONES

La laparoscopia como método de esterilización en el postparto inmediato y reciente es una buena elección. El útero aumentado de tamaño no es contraindicación y el concepto de que las trompas siempre están severamente edematizadas es falso (sólo en 6% en esta casuística). Con un entrenamiento adecuado este método puede ser aplicable en centros de planificación familiar que manejen altos volúmenes de usuarias solicitantes de esterilización con considerables ventajas.

REFERENCIAS

1. Dube S, Sharma D, Sharma CL. Problems of female sterilization by vaginal approach. J Obstet Ginecol India 1978; 28: 220-24.

2. Crist DW, Gadacz TR. Complications of laparoscopic surgery. Surg Clin North Am 1993; 73: 265-90.

3. Akhter HH. Preliminary experience with use of Fallope ring along with culdoscopic tube ligation procedure. In Bangladesh Fertility Research Programme. First contributors conference of tubal ligation by Fallope ring. Dacca, Bangladesh, 1977. Pp. 22-6.

4. Brusilow M, McMaster RH. Vaginal tubal ligation. Obstet Gynecol 1972; 40: 766-67.

5. McMaster P, Ansari J. Vaginal tubal liagtion. Obstet Gynecol 1971; 38: 44-50.

6. Sackier JM, Berci G. Diagnostic and interventional laparoscopy for the general surgeon. Contemp Surg 1990; 37: 15-26.

7. Dingfelder J. Direct laparoscope trocar insertion without prior pneumo-peritoneum. J Reprod Med 1978; 21: 45-7.

8. Copeland C, Wing R, Hulka J. Direct trocar insertion at laparoscopy: an evaluation. Obstet Ginecol 1983; 62: 655-59.

9. Biojó R, Manzi G. A safe laparoscopic surgery. Experience with 136,627 consecutive cases of tube ligation without prior pneumo-peritoneum (Aprobado para su publicación en Surgical Laparoscopy & Endoscopy).

10. Berci G, Sackier JM, Paz-Partlow M. Emergency laparoscopy. Am J Surg 1991; 161: 332-35.

11. Soper NJ. Laparoscopic general surgery. Past, present and future. Surgery 1993; 113: 1-3.

12. Levine RL, Reich H. Advances in gynecologic laparoscopic procedures. World J Surg 1993; 17: 63-9.

13. Spiropoulus A. Preventing pregnancy with tubal ties. Todays Nurse 1986; 1: 13-5.

14. Banglandesh Fertility Research Program. First contributors conference of tubal ligation by Fallope ring. Dacca, Bangladesh, February 4, 1977.

15. Keith L, Webster A, Lash A. Comparison between puerperal and nonpuerperal laparoscopic sterilization. Int Surg 1971; 56: 35.

16. McDonnell CF. Puerperal laparoscopic sterilization. Am J Obstet Gynecol 1980; 137: 910.

17. Mueller RL, Scott CS, Bukeavich AP. Puerperal laparoscopic sterilization. J Reprod Med 1976; 16: 307.

18. Indian Cuncil of Medical Research. Immediate sequelae following tubal sterilization. Contraception 1983; 8: 369.

Robin Biojó, M.D. Docente Adjunto, Departamento de Cirugía, Facultad de Salud, Cali, Colombia.