Esterilización por laparoscopia en postparto inmediato y reciente
Enviado por Henry Ramírez-Hoffmann, M.D.
Publicación original: Colombia Médica 1994; 25: 45-8 – ISSN 1657-9534. Reproducción autorizada por: Corporación Editora Médica del Valle, Universidad del Valle, Cali, Colombia, |
RESUMEN: La cirugía laparoscópica surgió como un método muy útil en planificación familiar. Rutinariamente se recomienda utilizarla en los intervalos intermestruales o durante el puerperio luego de 2 semanas del post-parto. En una institución especializada en programas de planificación familiar de Cali, se realizó un estudio prospectivo en 360 mujeres en período postparto inmediato y reciente. La esterilización se efectuó exitosamente en todos los casos. Se describen detalles de la técnica quirúrgica y una revisión de la literatura sobre ligaduras tubáricas por vía laparoscópica.
Palabras claves: Laparoscopia. Planificación familiar. Esterilización. Ligaduras tubáricas.
SUMMARY: Laparoscopic surgery has emerged like an useful method to family planning. Routinely is recommended between menstrual periods or in puerperium, two weeks post-partum. In Cali, Colombia, at a specialized institution, devoted to family planning programs, a study including 185 women during immediate and recent post-partum was made. The sterilization was performed successfully in all cases. Details of the techniques as well as a review of the literature about laparoscopic tube ligation, are given.
La esterilización quirúrgica femenina ha sido un procedimiento ampliamente difundido alrededor del mundo como método de planificación familiar. La laparoscopia se ha incorporado a esta práctica desde hace más de 20 años y por lo general se ha reservado la utilización de anillos de Yoon a partir de la tercera semana del postparto.
Entre las razones que se esgrimen corrientemente para esta última recomendación, se cuenta el riesgo de lesiones con los trócares y/o aguja de Veress a los úteros aumentados de tamaño en el postparto1,2, la dificultad técnica por el reducido espacio operatorio en presencia de esta víscera y las limitaciones por el edema de las trompas3.
En un centro de planificación familiar de Cali, Colombia, se evaluó la laparoscopia quirúrgica como método de esterilización en el período postparto inmediato y reciente. Se diseñó un estudio prospectivo en usuarias que solicitaron la esterilización quirúrgica durante el período de postparto, en el que de manera tradicional se ha aconsejado la minilaparotomía1,4,5.
El mérito de idear la laparoscopia se les atribuye a Ott y Kelling quienes en 1902, simultáneamente pero en sitios distintos, diseñaron los principios del procedimiento. Ott en Petrogrado, antigua URSS, introdujo un espéculo en el vientre de un animal de experimentación mientras se iluminaba con un candelabro. Kelling en Dresden, Alemania, introdujo un citoscopio en la cavidad abdominal de un perro, y utilizó el mismo sistema de iluminación6.
En 1923 Jacobeus de Estocolmo hizo la primera publicación formal sobre procedimientos laparoscópicos. En 1933 Fervers recomendó el uso de CO2 para distender el espacio intraperitoneal. A Veress en 1938 se debe el aporte de la aguja de seguridad de punta roma con resorte de retracción, que se utiliza hasta hoy6.
El primer informe de laparoscopia sin pneumoperitoneo previo a la introducción de los trócares lo hizo Dingfelder7 en 1978. A partir de 1980, Manzi incorporó esta modificación a la práctica de rutina en Bogotá, Colombia, aun sin conocer el trabajo de Dingfelder. Desde entonces hasta ahora se ha empleado con éxito esta técnica según lo revela el artículo reciente de Copelan et al.8, así como una revisión reciente de 136,627 casos en las clínicas de Bogotá y Cali9.
METODOLOGÍA DEL ESTUDIO
Durante un período de 12 meses a partir de septiembre de 1992 se realizaron 360 laparoscopias con oclusión tubárica mediante el uso de anillos de Yoon, con pequeñas modificaciones adicionales a la técnica tradicional.
El protocolo inicial se presentó a las directivas generales de la institución y se recibió la respectiva aprobación. A las usuarias del método se les informó del procedimiento laparoscópico y firmaron voluntariamente un consentimiento donde constaban los riesgos y los beneficios. Además recibieron un formato con recomendaciones sobre cuidados y controles postoperatorios.
Detalles de la técnica. El cirujano se debe situar a la izquierda de la paciente. En ocasiones se requieren maniobras que obligan a desplazarse a la cabecera para visualizar ambas trompas. No es preciso elevar la camilla con la paciente más arriba del obligo del cirujano porque, en la práctica, el abordaje es perpendicular. Tampoco se necesitan estribos, pues la cánula de Hulka o tenáculo cervical no tiene cabida por su incapacidad para movilizar un útero grande y pesado, amén del riesgo de desgarros cervicales por las características del postparto.
El volumen de CO2 que se usa es de 200 a 300 ml. Los trócares debe estar bien afilados para evitar el exceso de fuerzas durante su introducción. Siempre la pared abdominal anterior se sostuvo con pinzas de campo situadas en el tejido fribroso del ombligo para evitar desgarros. Se cuidó de formar con la elevación de la pared una especie de tienda de campaña para separar la pared abdominal de las vísceras intraabdominales y protejerlas del riesgo de lesión. Los trócares se introdujeron en esta posición con un movimiento constante de rotación de la muñeca que facilitó la penetración de la fascia y controló la contracción de la mano que sostenía la pinza con la pared.
La incisión se hizo a 2 ó 3 cm en el área supraumbilical, pues allí se ha demostrado que los músculos rectos del abdomen se separan y su vaina forma una fascia única en la línea media, más fácil de penetrar y con menos riesgos de sangrado y hematomas pues así se evitan las ramas de los vasos epigástricos inferiores que los irrigan.
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