Tratamiento de la enfermedad de caries dirigido al agente causal. Uso de fluoruros (página 2)

Relación entre los fluoruros y la Caries Dental. Generalidades.

La relación entre los fluoruros y la caries dental comenzó a establecerse a mediados del siglo(1928-1932) cuando se mostraron datos obtenidos a lo largo de 4 años, acerca de casos de caries dental en 8.257 niños de raza india de los Estados Unidos. Se encontró que la gravedad de la caries era mayor en los estados del noroeste. Se sabía que el suroeste era reconocida como una región de fluorosis dental6.

Se continúo el estudio de la relación entre los niveles de fluoruros en el agua potable y la frecuencia de caries dental. Dean estableció, para 1938, el efecto preventivo de los fluoruros en el desarrollo de la caries dental. Se encontró un 50% más de niños libres de caries en aquellas comunidades con 1,7 a 2,5 ppm de fluoruro en el agua de consumo en comparación con los que vivían en áreas con 0,6 a 0,7 ppm de fluoruros en las aguas9.

Los fluoruros pueden ser administrados por vía sistémica o tópica, no obstante es difícil hacer una delimitación entre estas dos vías, debido a que cuando la aplicación de fluoruros es sistémica, éste al ser ingerido y deglutido es absorbido a nivel del tracto gastrointestinal e incorporado al plasma sanguíneo, desde donde es distribuido a los tejidos, huesos, dientes y fluidos corporales, como la saliva y el fluido gingival10.

La liberación de fluoruros a través de las glándulas salivales y los fluídos gingivales, así como el contacto continuo de la formulación utilizada con la estructura dentaria durante la ingestión (masticación, deglución) va a tener un efecto tópico. Hasta hace muy poco tiempo se pensaba que el mecanismo cariostático de los fluoruros era el resultado de su incorporación al esmalte durante la mineralización del diente10.

Hodge10 correlaciona la prevalencia de caries, la concentración de fluoruros en el agua de consumo y el índice de la comunidad en fluorosis dental, basado en los datos de Dean referido anteriormente y sugiere un nivel óptimo de fluoruros en el agua de consumo. Este nivel se definió como la concentración de fluoruro que ofrece un máximo de reducción de caries, sin causar una fluorosis dental. Se estableció que 1 mg de fluoruro/1 parte de agua (1 parte/106 de F-) era la dosis óptima para evitar estas alteraciones del esmalte y además aumentar las concentraciones de fluoruro en el esmalte más superficial.

Durante años el uso de fluoruros en la prevención de la caries se ha basado, principalmente, en que su consumo durante el período de formación de los dientes es importante para incrementar el contenido de fluoruros en el esmalte y de este modo incrementar la resistencia del esmalte al ataque de la caries. Finalmente las observaciones clínicas dieron origen al concepto que el consumo aproximado de 1 mg de F/día durante la formación del diente daba como resultado molares y premolares con cúspides más redondeadas, fisuras oclusales menos profundas y estrechas10.

Se ha afirmado que esta observación clínica es presumiblemente el resultado de la hipomineralización del esmalte inducida por el fluoruro, es decir, la fluorosis dental. Las puntas de las cúspides frecuentemente aparecen como una capa de nieve en pequeños grados de fluorosis y este esmalte dental se pierde fácilmente, inmediatamente después de la erupción de los dientes. Esto podría explicar la impresión de superficies oclusales más redondeadas10.

Al estudiar el contenido y la distribución de fluoruros en los tejidos dentarios se observa que la concentración de fluoruros en la superficie del esmalte en dientes completamente maduros es considerablemente más alta que en el interior del esmalte. Este patrón de distribución de fluoruros en el esmalte es el mismo, independientemente de si los dientes pertenecen a individuos que nacieron o se criaron en áreas con alta o baja concentración de fluoruros en el agua de consumo11.

El fluoruro en el grosor del esmalte se incorpora durante su formación, mientras que se piensa que el incremento de éste en la capa más superficial es el resultado de su incorporación durante la maduración del esmalte que sigue al cese de la secreción, conocido como estado preeruptivo (período entre el término de la corona dental y la erupción dentaria). En este estado el esmalte es poroso y tiene un contacto prolongado con los fluidos extracelulares11.

Durante el estado posteruptivo se ven distintas alteraciones de las concentraciones de fluoruro en la superficie del esmalte . En las partes del diente expuestas al desgaste, se pierde mucho del fluoruro que está presente originalmente en la superficie del esmalte. Sin embargo, en áreas cubiertas por placa, tales como áreas cervicales y áreas proximales, el esmalte subyacente tiende a incrementar su contenido de fluoruro con la edad. Esto sugiere que los cambios intermitentes de pH de la placa tienden a incrementar la captación de fluoruros, posteriormente, el fluoruro se acumulará en el tiempo en todas las áreas del esmalte que aparezcan porosas12, 13, 14.

Se ha sugerido que el estado posteruptivo está aparentemente asociado con una alta protección de las superficies interproximales y lisas. Mientras que el estado preeruptivo ofrece una alta protección a las superficies oclusales1.

Finalmente, podemos concluir que es importante reconocer que puede haber un efecto sistémico o preeruptivo, sin embargo, este último tiene un valor relativo en la inhibición de la caries, al momento de compararlo con el efecto posteruptivo, mucho más importante12.

Mecanismo de acción de los fluoruros.

1. Los fluoruros disminuyen la solubilidad del esmalte a los ácidos por su presencia en el mismo o en la fase acuosa. Potencia la precipitación de Ca y PO4 (presentes en saliva) en el esmalte, para reemplazar las sales solubles de manganeso y carbonato perdidas, como consecuencias de la desmineralización inducida por las bacterias de la placa, este proceso ocurre en la remineralización de lesiones incipientes de caries. Los fluoruros en aplicaciones tópicas (enjuagues, dentífricos, geles), desde la saliva o desde la placa dental, pueden interactuar con los tejidos duros del diente suprimiendo la desmineralización y promoviendo la remineralización15, 16, 17. Se considera que la función protectora más importante que ejercen los fluoruros es su capacidad para alterar las condiciones de saturación en los líquidos bucales (placa, saliva) que rodean la superficie de diente; así, podemos esperar que una alta concentración de fluoruros en la fase acuosa, contrarreste la disolución del esmalte y promova la remineralizaciòn. La saliva bajo condiciones fisiológicas esta sobresaturada con respecto a la fluoroapatita e hidroxiapatita y por lo tanto se puede esperar que se comporte como una solución remineralizante. Un aumento en cualquiera de las concentraciones de los iones de fluoruro, calcio y fosfato, actuará neutralizando la disolución del esmalte y promoviendo su remineralización12.

2. En concentraciones reducidas, efecto antibacteriano.

· Inhibe la glucosil transferasa, impidiendo la formación de polisacáridos extracelulares a partir de la glucosa, se reduce de este modo la adhesión bacteriana.

· Inhibe la formación de polisacáridos intracelulares al impedir el almacenamiento de carbohidratos (limita el metabolismo bacteriano entre las comidas).

· El fluoruro en pequeñas concentraciones puede reaccionar con el esmalte, reemplaza el ión hidroxilo en la formula del apatito y forma fluorapatito. El proceso es muy lento y difícilmente, después de muchos años de exposición a bajas concentraciones (10 partes/106) se puede demostrar un incremento del contenido de fluoruros en el esmalte18.

3. En concentraciones elevadas, efecto antibacteriano.

· Bactericida para algunos microorganismos bucales como el estreptococos mutans.

· Por encima de 100 ppm, tales como soluciones de enjuague y agentes de aplicación tópica, se observa una captación temporal de fluoruros, se forma una sólida capa de fluoruro cálcico, la cual es mayor con agentes tópicos acidulados. La saliva está hiposaturada con respecto a la sal de CaF2, por tanto se disuelve durante las siguientes horas y días18.

· Para estudiar la reacción de los fluoruros con la hidroxiapatita in vitro, se usó la resonancia magnética nuclear, y se encontró que los productos de reacción con los iones fluoruros incluyen una mezcla de FAp, FHAp y CaF2, con un incremento de la cantidad de CaF2 cuando aumenta la concentración de fluoruros o disminuye el pH19.

Inicialmente, se pensaba que el CaF2, que resulta de la reacción de los fluoruros con el esmalte, era soluble en la saliva, 12-15 mg/l, perdiéndose rápidamente en la cavidad bucal, por lo tanto, el efecto clínico favorable estaba relacionado solamente con aquellos firmemente unidos al esmalte. Se ha descrito una pérdida total de CaF2, 24 horas después de una aplicación de fluoruro20. A pesar de esto, se ha demostrado, recientemente, que el CaF2 es estable en la saliva a un pH neutro y que éste se absorbe en la superficie de los cristales del esmalte y forma una fase de solubilidad limitada; sin embargo, pH bajos causan pérdida de esta solubilidad limitada y provocan una disolución lenta del CaF2. Si se controlara el pH, los cristales de CaF2 podrían servir de reservorio de los iones fluoruros sobre el esmalte o placa dental y liberar fluoruros durante la formación del proceso carioso. Se ha sugerido que el CaF2 es una fase esencial y esto explica importantes aspectos del mecanismo de aplicación de fluoruros tópicos, contrariamente de lo asumido en el pasado3, 20.

Modalidades de tratamientos con fluoruros

A.D.A.

Modalidades de tratamientos con fluoruro

Gráfico 1. Modalidades de tratamiento con fluoruros. Tomado de Anderson et al., 1994; Marthaler, 1990; Rolla y Saxegaard, 1990; Rippa, 1990 y Suddick y Dodds, 1997.

 Finalmente, es importante destacar, que sea cual fuere el modo de aplicación de fluoruros a emplear para individuos y poblaciones es preciso tener presente que los fluoruros pueden interferir en la enfermedad desde su inicio, evitando la formación de lesiones clínicamente visibles o en caso de lesiones iniciales revertir el proceso carioso mediante la remineralización, así como reducir la velocidad de progresión de los síntomas.

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Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor Titular Facultad de Odontología U.C.V. Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado Facultad de Odontología U.C.V. Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y Oclusión Universidad de Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología U.C.V.