Manejo Terapeútico del paciente con xerostomía

• Introducción
• Etiología de la xerostomía
• Efectos de la xerostomía
• Manejo del paciente con xerostomía
• Medidas preventivas
• Manejo de los tejidos blandos
• Manejo de los tejidos dentarios
• Manejo protésico del paciente con xerostomía
• Manejo médico-psicológico
• Tratamiento de la xerostomía
• Conclusiones
• Referencias bibliográficas

Resumen: La xerostomía es la manifestación clínica mas común de las disfunciones salivales y consiste en una disminución de la secreción salival. Aunque no es considerada como una enfermedad "per se", puede implicar la presencia de alteraciones relacionadas directamente con las glándulas salivales o ser el resultado de trastornos sistémicos.

Etiológicamente la xerostomía es la consecuencia de varias condiciones de tipo reversibles o irreversibles entre las cuales encontramos: la ingesta de medicamentos, terapias oncológicas (radiación y/o quimioterapia), terapia quirúrgica, alteraciones psicológicas, enfermedades autoinmunes como el Síndrome de Sjögren y el Lupus Eritematoso Sistémico entre otras.

La importancia de la saliva se apoya en los elementos que la conforman y como éstos llevan a cabo sus actividades dentro de la cavidad bucal. Estas funciones se encuentran comprometidas cuando existe disminución del flujo salival y producen gran impacto en la calidad de vida de estos pacientes, los cuales pueden presentar dificultad para hablar, comer y dormir. Al exámen clínico se observa la presencia de caries extensas, aparición de enfermedades oportunistas como la candidiasis, y la mucosa bucal se observa eritematosa.

Es por lo tanto importante para el odontólogo reconocer esta condición realizando un apropiado diagnóstico del paciente con "Síndrome de boca seca" o xerostomía, investigar su etiología y determinar la capacidad secretora de las glándulas salivales, todo esto con el propósito de aplicar el tratamiento mas adecuado para el paciente.

Esta revisión tiene por objeto presentar un protocolo de atención odontológica para el paciente con xerostomía, dependiendo de su etiología y grado de afección de las glándulas salivales.

Palabras claves:Xerostomia,salivary function and treatment.

Abstract: Xerostomia is the most common manifestation of salivary disfunction and consists in a decreasing of salivary secretion. Although, xerostomia is not a disease, it involves alterations directly related to salivary glands or sistemic diseases.

The etiology of xerostomia could be associated to: Therapeutic drugs, oncologic therapy (radiation and/or chemotherapy), surgery, psychological alterations, autoimmune disease like Sjögren's Sindrome and Systemic Lupus Erythematosus and others.

The saliva importance lies on its elements and how they function in the oral cavity. These functions are affected when salivary flow decreases and impacts on life quality of these patients, producing difficulty to speaking, eating and sleeping. At the clinical examination they could present extensive caries and opportunistic diseases i.e. candidiasis. Therefore, is important to the dentist to recognize this condition doing an appropriate diagnostic of the xerostomic patient, searching its etiology and determining the secretory capacity of the salivary gland, with the purpose of applying the most appropriate treatment for the patient.

The purpose of this review is to present a protocol to attend the xerostomic patient, depending of the etiology, and affection degree of the salivary gland.

Key Words: Therapeutic managment of xerostomic patient.

INTRODUCCION

La xerostomía es la manifestación clínica mas común de las disfunciones salivales y consiste en una disminución de la secreción salival, denominada también boca seca, asialorrea o hiposalivación 28. Junfin y col.27 la definen como una condición clínica subjetiva donde hay menos cantidad de saliva de lo normal, sin tener una definición entre límites normales y anormales.

Etiología de la xerostomía.

La xerostomía aunque no es considerada como una enfermedad, puede implicar la presencia de alteraciones relacionadas directamente con las glándulas salivales o ser el resultado de trastornos sistémicos 32. Entre las causas de la xerostomía podemos incluir el uso de medicamentos, terapias oncológicas (radiación o quimioterapia), terapia quirúrgica, alteraciones psicológicas, enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico entre otras 15.

Estos factores modifican la secreción del flujo salival por diferentes mecanismos que incluyen: la interrupción de la función de nervios autónomos, interferencias con las células ductales o acinares de las glándulas salivales, citotoxicidad, efectos indirectos (vasoconstricción o vasodilatación, balance de fluidos y electrolitos) y trauma físico a las glándulas salivales y nervios 10.

Xerostomía por medicamentos.

La toma de ciertos medicamentos es la principal etiología de la Xerostomía, pero rara vez provocan un daño irreversible a las glándulas salivales, por lo que al suspender su ingesta los signos y síntomas de la xerostomía desaparecen. Se conocen mas de 430 medicamentos que tienen el potencial de producir xerostomía, siendo los mas utilizados las mezclas analgésicas, los anticonvulsivantes, antihistamínicos, antihipertensivos, antieméticos, antiparkinsonianos, antiespasmódicos, anorexígenos, diuréticos, descongestionantes, expectorantes, relajantes musculares y psicotrópicos.1,16.

Estas drogas o fármacos son capaces de aumentar, disminuir o alterar la composición del fluído salival, posiblemente porque imitan la acción del sistema nervioso autónomo o por acción directa sobre los procesos celulares necesarios para la salivación. Pueden también afectar indirectamente el flujo salival por alteración del balance de los fluídos y electrolitos o por perturbar el flujo sanguíneo hacia las glándulas salivales 35.

El efecto de boca seca producido por un medicamento puede ser potenciado cuando se combina con otro, por ejemplo, la prescripción de psicotrópicos como son los neurolépticos junto a los antidepresivos prescritos en el tratamiento de personas con trastornos psicológicos emocionales 35.

Xerostomía por trastornos sistémicos.

Muchas perturbaciones de carácter sistémico causan disminución en el flujo salival. Algunas enfermedades como los desórdenes autoinmunes, hipertensión, diabetes mellitus, trastornos neurológicos y depresión, producen destrucción progresiva del parénquima glandular, muchas veces en forma irreversible. Otras veces pueden verse afectados los vasos o los nervios ocasionando efectos pasajeros y de carácter reversible 20,44.

Entre las enfermedades autoinmunes que inducen a la xerostomía se encuentran: el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y la esclerodermia 42. Como características clínicas comunes en estas enfermedades se pueden observar sequedad en la mucosa bucal, así como en las mucosas oculares, vaginales, faríngeas, laríngeas y nasales 14,36. De estos trastornos, el síndrome de Sjögren es el el que mas afecta a las mucosas, ésta es una enfermedad autoinmune crónica inflamatoria, caracterizada por el reemplazo progresivo del parénquima de las glándulas salivales y lagrimales por un infiltrado inflamatorio. Puede ser vista sola (síndrme de Sjögren primario) o en asociación con otras enfermedades reumatoideas autoinmunes como la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, cirrosis biliar primaria y vasculitis (síndrome de Sjögren secundario) 46.

Cuando el odontólogo sospecha de la presencia de este síndrome, el paciente debe ser referido para que se le realiza una biopsia de las glándulas salivales menores en labio inferior y se indican exámenes serológicos especiales como el factor reumatoideo, anticuerpos anti IgG, anti Ro/SS-A y anti Ro/SS-B34.

Otra enfermedad que produce comunmente xerostomía es la diabetes, Sreebny 44, refiere que la saliva total de pacientes diabéticos no controlados es aproximadamente de un tercio a la mitad de la cantidad de saliva de los no diabéticos. Los pacientes diabéticos no controlados pueden presentar algunas manifestaciones clínicas consecuencia de la enfermedad como son: polidipsia, poliuria,y polifagia que provocan en el paciente la sensación de boca seca 2. Lo que se produce en los pacientes diabéticos no controlados que presentan xerostomía es la destrucción progresiva del parénquima glandular, otras veces pueden afectarse los vasos y nervios ocasionando efectos pasajeros y de carácter reversible44.

Xerostomía por radioterapia y quimioterapia.

Las radiaciones ionizantes pueden causar varios grados de alteraciones a las glándulas salivales; daño que se manifiesta con la destrucción de las células acinares con la subsecuente atrofia y fibrosis de la glándula. El grado de alteración está relacionado con el factor dosis-volúmen-tiempo de exposición a las radiaciones y la edad del paciente. Este tratamiento mejora la calidad de vida del paciente, pero, el promedio del flujo salival disminuye con el aumento de la radioterapia10,23,36. Son mas sensibles a las radiaciones (en orden decreciente), las glándulas parótidas, las submandibulares, las sublinguales y las glándulas menores. Las células serosas acinares parecen ser mas sensibles a la radiación que las células mucosas.

La respuesta clínica inicial del paciente postirradiado se refleja en el aumento de la glándula salival asociada con dolor y boca seca. Hay tendencia a una disminución continua del flujo salival por algunos meses después de la radioterapia debido a la degeneración progresiva de las gándulas y la recuperación máxima de ésta se puede producir de 6 a 12 meses postratamiento 10,36. Se han reportado cambios en la composición salival posirradiación del paciente, estos cambios pueden ser; disminución ligera del pH y de la capacidad amortiguadora, observándose un incremento en la concentración de proteínas, magnesio, calcio y cloruro de sodio 18,36.

La quimioterapia puede también producir cambios en la salivación, la saliva total puede presentar modificaciones en su composición o encontrarse ligeramente disminuída. Estas alteraciones son usualmente transitorias y menos severas que las producidas por la radioterapia, pero al combinarse al mismo tiempo estos dos tratamientos, los efectos son mas pronunciados que cuando se realizan por separado. Las drogas quimioterapeúticas afectan principalmente a las células de la mucosa, tanto a las sanas como a las alteradas, induciendo poca resistencia al trauma pudiéndose producir úlceras espontáneas, inflamación generalizada de los tejidos mucosos (mucositis), infecciones, hemorragias a nivel de las encías, lengua y labios, además de dolor que dificulta la ingesta de alimentos25.

Xerostomia por injurias quirúrgicas y traumáticas.

Los traumas a nivel de las glándulas salivales producto de accidentes en la zona de cara y cuello, así como las cirugías para la remoción de tumores, pueden producir pérdida de la inervación, daño del parénquima y de los conductos excretores de las glándulas salivales o comprometer su irrigación sanguínea. Cuando los conductos están fracturados se procede a la reposición quirúrgica del conducto excretor salival para preservar su función específica 36.

Existen otros factores que influyen en la cantidad del flujo salival no estimulado como son: el grado de hidratación de la persona, el ritmo biológico, la edad, el estado emocional y la función masticatoria 9,10.