Grosor miointimal: concepto e implicancias clinicas

Introducción

La ateroesclerosis es una enfermedad crónica , sistémica y difusa que afecta el territorio vascular desde edades muy tempranas.

Este proceso conduce a la formación de lesiones o placas que en situaciones muy avanzadas producen obstrucciones vasculares.

La ateroesclerosis comienza con la disfunción del endotelio , cuya función principal es hacer su superficie antiadherente , y posteriormente con las lesiones iniciales de tipo " fatty streak " ( digitaciones de grasa ). Estas consisten en acumúlos subendoteliales de macrófagos cargados de colesterol ( células espumosas )(1).

Con el paso del tiempo y la influencia de los factores de riesgo , las placas van progresando y creciendo de tamaño , identificándose las placas de alto riesgo también llamadas vulnerables o inestables que se caracterizan por una gran proporción de acúmulo lipídico. Estas placas tienden a romperse y trombosarse ( aterotrombosis ).

El diagnóstico de la severidad de la enfermedad ateroesclerótica se realiza habitualmente una vez que se han producido manifestaciones locales ( síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular o isquemia aguda de miembros inferiores ) , pero debido a la naturaleza generalizada de la enfermedad existe la posibilidad de diagnosticar la presencia de la enfermedad ateroesclerótica en un estadío preclínico o asintomático (1).

Como la alteración en la función precede a la lesión,se ha demostrado ampliamente la relación entre la disfunción endotelial y la presencia de enfermedad coronaria (2,3).

El grosor miointimal ( GMI ) constituye una manifestación precoz de ateroesclerosis y también se ha correlacionado ampliamente con la enfermedad cardiovascular.

El estudio del grosor miointimal por ecografía vascular permite establecer un diagnóstico y pronóstico en condiciones subclínicas y clínicas de ateroesclerosis y establecer programas de prevención y tratamiento (4).

Concepto de Engrosamiento miointimal

El grosor íntima-media , tal como lo indica su nombre , comprende las capas íntima y media de la pared vascular arterial , pudiéndose medir con ultrasoni-

do o resonancia magnética ( RNM ).

El espesor íntima-media es la sumatoria de las capas íntima y media de la pared arterial , por lo que el incremento de dicho espesor puede estar determinado no sólo por la sobrecarga lipídica de la íntima , como manifestación de ateroesclero-sis , sino también por el incremento de colágeno en la capa media como mecanis-mo fisiopatológico de involución de la elasticidad de la pared (11,21).

En la imagen ultrasonográfica se visualizan 2 líneas ecodensas en la pared arterial con un espacio ecolúcido al medio , siendo denominado patrón "doble línea " . El GMI se mide desde el inicio del borde delantero de la primera línea ecodensa y el borde delantero de la 2º línea ecodensa (4).

La ecografía en modo B permite su medición en las arterias de mediano a gran calibre ( femorales , radiales, poplíteas , etc. ) siendo las arterias carótidas (sobre todo las primitivas o comunes ) los sitios de elección por su fácil accesibilidad.

La medición del GMI por ecografía carotídea es un método no invasivo , reproductible , de costo razonable que no emplea radiación y carece de efectos biológi-cos nocivos.

Con sus estudios clásicos Pignoli y col. fueron pioneros en el método y la forma de evaluación con ecografía bidimensional realizando un escáner longitudinal sobre la pared posterior de la arteria carótida común con un transductor de 12 Mhz y promediando 5 puntos entre la bifurcación carotídea y la porción proximal de la carótida común (5).

El espesor íntima-media es considerado y ha sido validado como un marcador de enfermedad ateroesclerótica generalizada y de hecho se correlaciona en forma lineal con el número de factores de riesgo ateroescleróticos (1,6).

El grosor miointimal es una variable continua por lo que no existe un valor de corte claro superior con el que se pueda definir una placa ateroesclerótica. Se ha establecido de forma arbitraria como normal un grosor íntima media carotídeo que oscila entre 0.5-1,2 mm , por lo que valores superiores a 1,1-1,2 mm son los usados para definir la presencia de placa ateroesclerótica (1). Otros autores lo sitúan entre 0,5 y 1,5 mm dependiendo de la edad , aunque valores mayores a 1mm se consideran aumentados (7).

El grosor miointimal se incrementa con cada año de vida en 0,01-0,2 mm , o sea que progresa con la edad (8).

La medición del GMI es una herramienta simple y barata para evaluar el efecto acumulativo de los factores de riesgo para ateroesclerosis y es un predictor independiente de riesgo cardiovascular futuro ( IAM o stroke )(9).

El GMI está relacionado con la edad , la HTA , la diabetes , el tabaquismo , las dislipidemias y los antecedentes heredofamiliares , es decir con todos los factores de riesgo cardiovascular.

Además se correlaciona con factores de riesgo emergente como lipoproteína Lp (a) , LDL oxidada , homocisteína y proteína " C " (10).

Los pacientes con síndrome metabólico también tienen incrementado el GMI.

Analizado como predictor independiente , es el factor de riesgo que más se asocia con la enfermedad cardiovascular en relación con cualquier factor de riesgo considerado aisladamente (11).

Significado clínico y evidencias

El GMI es un marcador vascular que refleja ateroesclerosis generalizada , ya sea en aorta abdominal , en arterias de miembros inferiores , en las arterias coronarias y aún asociada al aumento de la masa en el ventrículo izquierdo (1,12,13).

La existencia de ateroesclerosis carotídea es un claro marcador de enfermedad coronaria y stroke. Los pacientes con enfermedad coronaria sintomática tienen aumentado el GMI carotídeo en comparación con controles asintomáticos (1,14).

También se ha objetivado engrosamiento miointimal en la isquemia silente.

Se ha demostrado también que el GMI es también un marcador de progresión de enfermedad coronaria.

El estudio ARIC ( Atheroesclerosis Risk in Communities ) encontró una asociación entre el GMI y la estenosis coronaria en pacientes entre 45 y 65 años cuando superaban 1 mm de GMI (14).

El Cardiovascular Health Study encontró que un aumento en el grosor íntima media producía un aumento relativo de síndrome coronario o accidente cerebro-vascular en pacientes mayores de 65 años de edad (15).

En ensayos de prevención secundaria con tratamiento hipolipemiante se vió que la disminución del GMI se asociaba a un descenso en la incidencia de eventos cardiovasculares ( estudio REGRESS )(16).

La presencia de un incremento en el GMI carotídeo y la existencia de una placa carotídea estenótica o no estenótica se asocian a un incremento de 3 veces del riesgo relativo de sufrir un IAM , y con un incremento de 0,11 mm el GMI se asocia a un incremento del riesgo de IAM del 11%(7).

En el estudio Rótterdam se utilizó un valor de corte de GMI de 0.89 mm y por arriba de éste se asoció con enfermedad ateroesclerótica de miembros inferiores , concluyendo que el GMI es un predictor de ateroesclerosis generalizada (2,17).

Existe una asociación lineal negativa entre la disfunción endotelial y el GMI , o sea que a medida que aumenta e GMI carotídeo empeora la función endotelial(18).

El estudio CHS ( Cardiovascular Health Study ) objetivó un engrosamiento íntima media anormalmente elevado en pacientes coronarios mayores de 65 años (4).

En el estudio Paroi Arterielle et Risque Cardiovascular se corroboró una correlación significativa entre todos los componentes del score de riesgo de Framingham y el GMI (9,19).

El GMI también se ha correlacionado con la presencia de calcio en las arterias coronarias ( indicador de ateroesclerosis coronaria ) por TAC o cinecoronariografía. En los estudios Rotterdam y Muscatine se demostró esto último (9).

En un estudio en dónde se evaluaron 588 pacientes con GMI elevado , se objetivó una fuerte correlación entre el GMI y una estenosis coronaria significativa ( mayor del 50% ). El individuo con un GMI mayor de 1,15 mm tuvo un 94% de probabilidades de tener enfermedad coronaria significativa (20).

La evaluación del espesor íntima media carotídeo es un buen predictor de placas en la aorta torácica , como manifestación de ateroesclerosis generalizada. La pre-

sencia de un GMI normal prácticamente descarta la posibilidad de padecer placas complejas de alto riesgo en la aorta torácica , condición de alto valor pronóstico en pacientes candidatos a maniobras endovasculares , portadores de alto riesgo embólico (11).

El estudio Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factors encontró un riesgo aumen-tado de IAM del 11% por cada 0,1 mm de aumento del GMI en la arteria carótida común (7).

Enfoque terapéutico y preventivo

La posibilidad que brinda la medición del GMI de diagnosticar tempranamente la ateroesclerosis , permite la posibilidad – en el paciente asintomático- de instaurar un tratamiento , con el cual se pueden prevenir futuros sucesos cardiovasculares.

Esta detección precoz de la ateroesclerosis generaría nuevas oportunidades para la prevención primaria , bien a través de la modificación del estilo de vida o incluso a través de la terapia farmacológica , sobre todo en pacientes con grado intermedios de riesgo cardiovascular (1).

El escenario clínico que demostraría la mayor utilidad de ésta herramienta diagnós-tica ( GMI ) es el paciente caratulado como de riesgo intermedio ( aproximadamente el 40% de la población ) según el score de Framingham (9).

El diagnóstico no invasivo de lesión pre-ateroesclerótica puede adquirir gran relevancia a la hora de intensificar el tratamiento de los factores de riesgo , ya que a iguales cifras de colesterol un paciente hipercolesterolémico con disfunción endotelial o aumento del grosor carotídeo probablemente tenga más riesgo de desarrollar acontecimientos cardiovasculares futuros (2).

Debido a la facilidad de realización , seguridad , disponibilidad , alta reproductibilidad y correlación con enfermedad coronaria y eventos cardiovasculares (22) , el GMI está siendo usado comúnmente para la evaluación de los agentes farmacológicos en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular (1).

Por ejemplo la amlodipina y el ramipril han demostrado decrecer el GMI mientras que el verapamil y el pravacol han demostrado endentecer la progresión (9,23,24).

Los datos más contundentes sobre regresión del GMI con la intervención terapéutica están dados por le grupo de las estatinas.

En el estudio Asymptomatic Carotid Artery Progresión Study ( ACAPS ) en donde se evaluaron 919 personas dislipidémicas se objetivó una disminución del GMI , even-tos cardiovasculares y mortalidad con el tratamiento con lovastatina (25).

Otro estudio que demostró el impacto de las estatinas fue el Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effect of Reducing Colesterol Trial ( ARBITER ) que empleó dosis muy altas de atorvastatina ( 80 mg) logrando una regresión del GMI

(0.034 +/- 0.021mm) vs pravastatina 40 mg (0.025+/-0.01 mm) a los 4 meses (9,26).

Con respecto a la prevención , sobre todo primaria ( ateroesclerosis subclínica ) las principales e iniciales medidas de cambio del estilo de vida como dejar de fumar , reducir de peso , realizar actividad física y dieta saludable , han demostrado mejo-rar y disminuir el GMI con este enfoque no farmacológico. Muestra de ello lo dá el estudio Atheroesclerosis Regresión Study que halló que una reducción del BMI (Body Mass Index ) de 5 kg/m2 , disminuyendo a 10 cigarrillos por día el hábito tabáquico y reduciendo la ingesta de colesterol a 100 mg/día , en conjunto reduje-ron la tasa anual de progresión del GMI a 0.13 mm/año (9,27).

En el Women"s Healthy Lifestyle Project la progression del GMI se aceleró durante la transición de la menopausia y una intervención de dieta-ejercicio disminuyó la progresión (9).

Conclusiones

La presencia de una placa ateroesclerótica carotídea predice un riesgo incrementa-do de eventos cardiovasculares futuros como IAM y stroke .

El diagnóstico precoz de ateroesclerosis en sus estadíos iniciales ( subclínico ) es posible mediante la medición del grosor miointimal carotídeo ( GMI ) por ecografía vascular . Este es un método seguro , no invasivo , altamente efectivo y reproductibe además de tener un costo razonable .

El GMI es una poderosa herramienta no sólo diagnóstica sino también para la es-tratificación del riesgo.

La determinación del GMI además de permitir el diagnóstico precoz de ateroescle-rosis , la correlaciona con la enfermedad coronaria constituyéndose en un marcador de riesgo .

Además las mediciones seriadas del GMI permiten detectar progresión de la enfermedad ateroesclerótica .

La disminución o regresión del GMI con intervenciones terapéuticas ( sobre todo con estatinas ) ha demostrado reducir la incidencia de eventos cardiovasculares.

Por ello es un buen método para monitorizar el efecto que ejerce el tratamiento en los pacientes y mejorar la prevención.

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Autor:

Dr. Gastón Mosso