Evaluación Económica de la Colecistectomía convencional y la video endoscópica
Enviado por Higinio Viel Reyes
Resumen
Se realizó un estudio de la evaluación económica en el tratamiento quirúrgico de la litiasis vesicular y las colecistitis agudas por sus dos métodos; el endoscópico y el convencional en 110 pacientes con estos diagnósticos atendidos en el servicio de Cirugía del Hospital General Docente "Dr. Agosthino Neto de Guantánamo desde Enero 2008 hasta Diciembre del 2008. Fueron conformados 2 grupos de 55 pacientes. Uno de ellos constituido por todos los pacientes intervenidos por la técnica video endoscópica durante el periodo de tiempo anteriormente descrito y otro grupo de similar cantidad de pacientes operados mediante la técnica quirúrgica tradicional. Se analizaron los costos directos, indirectos y totales que presentaron ambos grupos y se evaluaron medidas de efectividad tales como : Días de hospitalización y número de pacientes complicados, se estableció la relación costo efectividad realizando un análisis observacional, descriptivo y transversal en el tiempo utilizando como fuente las historias clínicas de los pacientes, así como los informes operatorios y el análisis de los costos, llagándose a la conclusión que el método video endoscópico es más eficiente teniendo en cuenta los factores de costo efectividad anteriormente mencionados.
Introducción
La colecistitis aguda y la litiasis vesicular son sin lugar a dudas las causas más frecuente de los procesos quirúrgicos abdominales agudos, de ahí que la solución de ésta a través de la colecistectomía mediante cirugía video endoscópica o de la técnica quirúrgica convencional, nos brinda la posibilidad de la realización de un estudio de evaluación económica.
Con la introducción de técnicas mínimamente invasivas, se reduce de unos siete días aproximadamente a veinticuatro horas la estadía hospitalaria, por lo que es menor el costo diario del paciente, en quien muchas veces invertimos recursos del área libremente convertible, pues la vía convencional solo se deja para cuando esta está contraindicada o hay que realizar una conversión por dificultades técnicas o complicaciones durante la realización. 4Entre estas dificultades se encuentran: operaciones anteriores de hemiabdomen superior que dificultaren la realización de este procedimiento; afecciones cardiorrespiratorias en las cuales no fuera posible la realización del neumoperitoneo por las alteraciones hemodinámicas que este pudiera producir a estos pacientes; conversión de la vía laparoscópica por dificultades técnicas.
De ahí la necesidad de un estudio de evaluación económica y en particular de un estudio de costo efectividad, para determinar la técnica más eficiente dada la frecuencia incuestionable de la colecistectomía y la introducción de la cirugía video endoscópica, se conoce además que la misma con relación a la técnica convencional, ofrece ventajas de incuestionable valor terapéutico para los pacientes como serían:
Mayor celeridad y seguridad en el diagnostico.
Menor dolor postoperatorio.
Reduce las infecciones de la herida operatoria.
Mejora el resultado cosmético
Menos adherencia.
Acorta la internación.
Retorno más temprano a la actividad plena.
Es necesario medir su impacto económico, ya que se hace evidente que la cirugía video endoscópica es una tecnología que ha llegado para quedarse y desarrollarse.
Objetivo
Realizar evaluaciones económicas para medir la efectividad de la Colecistectomía convencional y video endoscópica.
Método
Se realizo una evaluación económica de comparativa en relación a la efectividad de la Colecistectomía convencional y video endoscópica. Utilizando un estudio profundo de los costos de ambas técnicas para lograr extraer la diferencia que hable a favor de el ahorro de recursos, tiempo y mejoras en la calidad asistencial.
Primó el análisis sobre la base de la metodología cualitativa
DESARROLLO
En nuestro país se ha educado a la población sobre la base del principio: todo para el enfermo; precepto profundamente humanista, que continuará siendo un pilar del desarrollo de la salud pública cubana, pero no excluye la necesidad de reflexionar muy a fondo en cuanto a cómo utilizar más eficientemente los recursos destinados al sector de la Salud por razones obvias, ya que nuestro desarrollo social en general y de la salud pública en particular, dependerá de los logros en la esfera económica.
La evaluación económica se centra, por tanto, en la identificación, medida y valoración de los resultados (efectos), que se supone tienen relación con el bienestar social. Esto es lógico, ya que el bienestar social no se expresa por sí mismo ni se puede medir directamente, de modo que para lograr los máximos beneficios en este sentido, con las correspondientes limitaciones, es preciso valorar todas aquellas decisiones capaces de afectar, incluso indirectamente, la asignación de recursos.
Sin un adecuado conocimiento de la evaluación económica, un médico puede prescribir un medicamento muy caro, ajeno a sus consecuencias económicas, porque para él sólo cuenta el beneficio que puede aportar al paciente y no el costo del fármaco; sin embargo, tal disposición afecta indirectamente a todos, ya que el mayor importe de esa droga deberá ser pagado a través de un menor consumo sanitario, de educación, etc., lo cual implica una reducción del bienestar.
La evaluación económica está estrechamente vinculada a un conjunto de categorías que, en la práctica, contribuyen a su mejor realización, y entre las que figuran: la eficacia y la efectividad, que en ocasiones se utilizan indistintamente sin considerar que expresan diferentes contenidos de esa evaluación.
1. Análisis y evaluación económica de la Colecistectomía convencional y video endoscópica.
Valoración de la efectividad
Para el análisis de las medidas de efectividad propuestas se realizó la recolección de los datos procedentes de las historias clínicas hospitalarias de los pacientes comprendidos en ambos grupos. Las medidas de efectividad consideradas en el presente trabajo son:
Días de hospitalización: Consistió en el recuento del número total de días que permaneció ingresado cada paciente en ambos grupos, tomando como referencia las fechas de ingreso y egreso que aparecieron registradas en su historia clínica. Se realizó la sumatoria de los días que estuvo ingresado cada paciente y se obtienen los días de hospitalización de ambas alternativas, si se divide esto entre 55, se obtiene la estadía promedio de cada grupo o lo que es lo mismo los días de hospitalización promedio
En la Tabla No. 1 están representados los días de hospitalización de ambos grupos de pacientes. En la cirugía convencional, el total de días de hospitalización es de 262 con una estadía promedio de 5 días. En el grupo de pacientes intervenidos mediante cirugía endoscópica, el total de días de hospitalización es de 89 con una estadía promedio de 2 días. (Ver anexo).
Número de casos no complicados. Esta medida se obtuvo también mediante recuento, en este caso se analizó en cada grupo la cantidad de pacientes que presentaron complicaciones, así como el tipo de complicaciones, el resultado de la resta del número total de pacientes menos el número de casos complicados, nos permitió conocer, la cifra de pacientes no complicados en cada grupo.
·# de casos no complicados = Total de pacientes — # de pacientes complicados.
Las Tablas No. 2 y 3 representan en forma de números y por cientos las complicaciones que se presentaron en ambas alternativas quirúrgicas. Como puede apreciarse en el grupo de pacientes operados mediante cirugía convencional existieron 6 pacientes complicados para un 10.91 %, 4 de ellos presentaron sepsis de la herida quirúrgica esta constituye la complicación más frecuente en este tipo de intervención y 2 pacientes presentaron evisceración.
En el grupo de pacientes operados por cirugía de mínimo acceso, aparecen 3 pacientes complicados para un 5,45 % por sepsis de la herida. (Ver anexo).
Análisis de los costos.
La complejidad de los costos hospitalarios está determinada por las múltiples y diversas acciones que ocurren en la actividad hospitalaria y lo complejas de sus interrelaciones. Estas interrelaciones se establecen entre los departamentos, servicios o secciones, Los departamentos han sido clasificados en:
Principales.
Auxiliares.
De Servicios Generales y Administrativos.
Se establece por el Sistema de Costos la clasificación siguiente:
La clasificación de los costos es realmente amplia y se realiza teniendo en cuenta diversos y diferentes criterios, en el presente trabajo se clasificaron los costos teniendo en cuenta su forma en que participan en el proceso es decir, costos directos e indirectos.
Los costos directos son aquellos que se pueden identificar plenamente o asociar a los productos o servicios que se están procesando o ejecutando; en este caso el servicio de Cirugía General. Dentro de ellos tenemos:
Materiales: Alimentos, Medicamentos, Materiales de Curación, Instrumental Médico, Vestuario y lencería, De aseo y limpieza.
Salarios.
Agua.
Depreciación.
Electricidad.
Los costos indirectos son aquellos que no pueden asociarse de manera directa a la ejecución de las actividades; y por regla general, se originan en otras áreas organizativas que apoyan las acciones de los que lo reciben. O sea fuera del servicio de Cirugía General. Dentro de ellos tenemos.
Laboratorio, Radiología, Ultrasonido, Lavandería, Esterilización, Mantenimiento, Electromedicina, Almacén de misceláneas, Transporte, Calderas, etc.
Para realizar el cálculo de los costos de cada paciente incluido en cada grupo objeto de estudio se consultó a la Especialista en Costo del Hospital General Docente Dr. Agosthino Neto quien nos aportó la forma de agrupar, clasificar y calcular los costos según las bases de distribución establecidas en el Manual de Costos Hospitalarios confeccionándose una ficha de costo final donde se desglosa este servicio en sus costos directos e indirectos
En la tabla No. 4 se muestran los costos totales y las diferencias absolutas, entre los costos de ambas alternativas quirúrgicas. Como puede apreciarse la colecistectomía mediante la técnica quirúrgica tradicional presentó un costo total de $ 16 503.85, mientras que en la video endoscópica este es de $ 9 937.95 para una diferencia de $ 6 565.90. Sin embargo es necesario señalar que esta diferencia es más marcada entre los costos directos que entre los indirectos. En los costos directos, las diferencias netas absolutas favorecen a la cirugía video endoscópica, en todos los acápites de los componentes del costo.
En los costos indirectos, no es así, ya que el salón de operaciones tiene un costo total en la cirugía video endoscópica de $ 3 265.35 excediendo en $ 314.05 el costo del salón de operaciones de la cirugía convencional.
También se presentan diferencias netas de $ 37.40 en la laparoscopia, lo que representa que se realiza este proceder más en una técnica que en la otra. (Ver anexo).
Calculo del coeficiente de Costo Efectividad Media y Costo Efectividad Incremental
El coeficiente o razón de costo efectividad (C/E): es el cociente entre el valor neto de los costos y la efectividad neta. Es el indicador más utilizado para resumir los análisis de costo efectividad.
La razón de costo efectividad se calcula mediante la siguiente relación:
Razón Costo / Efectividad = Costos A
Efectos A
La razón de costo efectividad Incremental es una forma de presentar los resultados de un análisis de costo efectividad, donde las opciones se ordenan de acuerdo a su efectividad neta.
El término incremental se refiere a la diferencia de efectividad, costo, beneficio o cualquier otra variable de efectos o indicador de resultados entre dos opciones comparadas en una evaluación económica.
Razón Costo / Efectividad Incremental = Costos A — Costos B
Efectos A – Efectos B
En la tabla No.5 aparece representado la relación costo efectividad y la razón costo efectividad incremental, según el total de días de hospitalización. Si analizamos fríamente estos resultados tendríamos que aceptar entonces que la cirugía convencional al tener una relación costo efectividad de $ 62.99, es más eficiente que la cirugía video endoscópica, pero debemos recordar que esta relación se trata de un cociente y siempre se debe tener en cuenta, que es lo que se esta comparando. En un cociente siempre que el denominador sea menor, el resultado del cociente será mayor.
En el caso de la Tabla No 1, estamos analizando los días que un paciente permanece hospitalizado, en el denominador aparecen los días de hospitalización, ¿Cuál es más efectiva una cirugía que exige 5 días de estadía como promedio?, ¿O una cirugía que presenta 2 días de estadía promedio y evitó 173 días de hospitalización?
El cálculo de la misma nos permite afirmar que la cirugía video endoscópica evita 173 días totales de hospitalización con respecto a la cirugía convencional, con un ahorro de $ 6 565.90 y que por cada día de hospitalización evitado esto reporta un ahorro de $ 37.95, de ahí que operando un paciente por el método laparoscópico por cada día de hospitalización menos, obtenemos un ahorro $ 37.95, al evitar 3 días de hospitalización como promedio, el ahorro por cada paciente operado por esta técnica será de $ 113,85.
¿Qué ventajas tendría para el paciente el permanecer menos días en el hospital? La primera ventaja, es que evita la posibilidad de las complicaciones que la misma hospitalización genera, como el riesgo de la sepsis intrahospitalarias, sin contar con el pronto retorno a su entorno familiar es mucho más recomendable que la permanencia en un centro asistencial, si el paciente no está complicado.
En la Tabla No 6 se observa la relación costo efectividad y la razón costo efectividad incremental, según el número de pacientes no complicados en cada alternativa. Con el método convencional se complicaron 6 pacientes, lo que hace que solo 49 casos no presentaran complicaciones siendo el costo efectividad de un paciente no complicado de $ 336,81. En la cirugía laparoscópica se complicaron 3 pacientes y en 52 casos no aparecen complicaciones, por lo que el índice costo efectividad para un paciente no complicado es de $ 191,11 menor que el de la cirugía convencional. En la razón costo/efectividad incremental, se puede observar que con el método laparoscópico 3 pacientes menos presentaron complicaciones y un ahorro de $ 6 565.90 por la utilización de dicha tecnología, de ahí que al analizar este indicador por cada complicación el costo fuese de $ 2188.63.
Para cualquier centro hospitalario, la disminución de la estadía promedio es importante, pero si ha esto se le une que el procedimiento que disminuye la estadía, evita además complicaciones en los pacientes, entonces la importancia del mismo es mayor.
Las complicaciones en el grupo de pacientes operados con la técnica quirúrgica tradicional; son complicaciones que requieren un incremento importante de los días que el paciente permanece bajo internamiento. Es mucho más difícil y requiere de un mayor consumo de medicamentos, controlar la sepsis de la herida y en la evisceración por regla general es necesaria la reintervención
Conclusiones
Los costos del grupo de pacientes operados por cirugía video endoscópica fueron inferiores a los del grupo intervenido con la técnica quirúrgica convencional.
La cirugía video endoscópica resultó ser más eficiente que la cirugía convencional al reducir la estadía de los pacientes y presentar éstos menos complicaciones con dicho proceder quirúrgico.
En el grupo donde se utilizó la cirugía convencional los pacientes presentaron un mayor promedio de días de hospitalización.
La evaluación económica permite la utilización más eficiente de los recursos, al mostrar la mejor opción para aplicar los limitados recursos en relación con las demandas sanitarias.
La evaluación económica es, por tanto, una herramienta necesaria y decisiva para el programa estratégico en nuestro sector ya que nos van a proporcionar información sobre la eficiencia de las alternativas terapéuticas utilizables para tratar las diferentes enfermedades, siendo un instrumento de ayuda en la toma de decisión sobre la asignación y redistribución de los recursos destinados al capítulo de gasto farmacéutico.
Recomendaciones
Que la Evaluación Económica se convierta en una actividad prioritaria para la búsqueda de la eficiencia de las nuevas tecnologías, donde tendrán un peso específico muy importante a la hora de decidir la financiación de los nuevos medicamentos y de priorizar en qué alternativas terapéuticas gastar el presupuesto.
Incrementar las operaciones de colecistectomía, utilizando la técnica video endoscópica
Bibliografías
Carnota Lauzan O. Tecnologías Gerenciales. Una oportunidad para los sistemas de salud. Editorial de Ciencias Médicas, Habana, 2005.
Cosme, J y otros. Economía de la Salud. Texto Básico. Editorial de Ciencias Medicas, Santiago de Cuba, 2004.
Compendio de Resultados de Investigaciones de Economía de la Salud, Escuela Nacional de Salud Pública, Ciudad de la Habana 2006.
Ruiz Torres JF, Torres Peña R. Cirugía laparoscópica y desarrollo tecnológico. Actualización en Ciencias Médicas 1996.
Zamora N. El Valor de la experiencia. Avances Médicos 1997.
Anexos
Incisión lograda de tres a cuatro centímetros con la Colecistectomía.
Hasta hace poco se creía que las grandes incisiones eran propias de grandes galenos, pero los pacientes pensábamos diferente, anhelábamos heridas mínimas que convirtieran a la cirugía del futuro, en la cirugía del presente.
TABLA NO 1. DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN, SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA
TABLA No 2. PACIENTES COMPLICADOS, SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA REALIZADA.
TABLA NO 3. TIPOS DE COMPLICACIONES SEGÚN CIRUGÍA REALIZADA.
TABLA 4. COSTOS TOTALES Y DIFERENCIAS ABSOLUTAS ENTRE LOS COSTOS DE AMBAS ALTERNATIVAS
TABLA NO. 5 ÍNDICE DE COSTO EFECTIVIDAD Y COSTO EFECTIVIDAD INCREMENTAL SEGÚN DÍAS DE ESTADÍA.
TABLA NO. 6 ÍNDICE DE COSTO EFECTIVIDAD Y COSTO EFECTIVIDAD INCREMENTAL SEGÚN NÚMEROS DE PACIENTES NO COMPLICADOS.
Autor:
Lic. Miguel E. Rodríguez Labañino
Msc. Dr. Higinio Viel Reyes
Msc. Lic. Dumaikys Rodríguez Viel
Prof. Instructor Bioestadística y Computación, Master en Enfermedades infecciosas, Prof. Asistente Bioestadística y Computación Metodólogo de Ciencia e Innovación Tecnológica, Master en educación Superior, Prof. Asistente en Derecho
Facultad de Ciencias Médicas – Guantánamo