Fracturas expuestas de la tibia y fijación externa tipo fesa (página 2)
Enviado por Dra. Birsy Su�rez Rivero
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Clasificación
Transfixiantes o bilaterales: Son aquellos que para su fijación utilizan elementos que traspasan completamente el hueso y los grupos musculares adosados, dentro de estos tenemos:
Circulares: constituidos en la mayoría de los casos por Aros, bien sea metálicos o plásticos unidos al hueso por alambres de diámetros no superiores a 2 mm, en algunas oportunidades hasta 4 mm a 5 mm para mejorar la fijación, son fijadores de gran versatilidad y proporcionan una fijación elástica pero de una estabilidad suficientemente confiable, esta elasticidad intrínseca es muy benéfica para la Osteogenesis, siendo la incidencia de pseudoartrosis muy baja, permiten ajustes progresivos tanto en angulaciones como en longitud por lo que son utilizados por muchas escuelas para realizar alargamientos óseos en todas sus modalidades. Las desventajas de los mismos incluyen: 1) Lesiones de estructuras vasculonerviosas cuando se realizan los montajes, de allí que se han diseñado mapas que establecen corredores de seguridad para la inserción de los pines. 2) Aparición de dolor y edema referido por algunos pacientes. 3) Complejidad para su montaje (2 a 4 horas). 4) Incomodidad para el paciente por lo aparatoso del montaje.
Biplanares: sus elementos de fijación están colocados en un eje con una diferencia superior a los 90 grados entre si, usualmente uno solo de los dos grupos es transfixiante mientras que el segundo no tiene tendencia a ser rígidos y por ende a presentar retardos de consolidación así como limitantes en el acceso de las partes blandas por lo voluminoso del montaje.
Uniplanares: son de configuración sencilla, pero poco estables para contrarrestar fuerzas en el plano frontal, son de fácil montaje.
No transfixiantes: Son aquellos cuyos elementos de unión al hueso se anclan en la cortical opuesta, en la que han sido introducidos sin emerger al grupo muscular adyacente y de la piel que lo cubre. Estos pueden ser:
Biplanar: es un montaje que al agregar un segundo plano a la fijación intenta mejorar su capacidad para contrarrestar las fuerzas en el plano frontal y torsionales, por lo que respecta las fuerzas de compresión o en el plano sagital. No se diferencia mucho su resistencia de la que se obtendría con un montaje uniplanar monolateral.
Uniplanar de barras: son menos estables para contrarrestar las fuerzas en el plano frontal y una rotación ligeramente superior para contrarrestar las fuerzas compresivas aun más cuando se le agrega una segunda barra. Tienen la ventaja de dinamizar en los estadios más avanzados de la consolidación.
Uniplanar de cuerpo único: son los que ofrecen mayores ventajas para todo tipo de aplicaciones bien sea en Ortopedia o Traumatología, tienen el inconveniente del alto costo, es ampliamente aceptado para alargamientos óseos en todas sus modalidades: entre estos encontramos el Orthofix, Mono-tube. Disponibles en varios tamaños, pueden colocarse con los clavos de 4.5-6.0 mm. Son de fácil montaje, pueden variar el régimen de fijación pasando de una gran rigidez a una dinamización simple o elástica.
Principios de la fijación externa
Para ser seguro y efectivo un fijador debe tener una incidencia baja de complicaciones, no ser obstructivo, ser lo suficientemente resistente para mantener la alineación bajo situaciones de carga, permitir la carga total del miembro y ser adaptable a una amplia variedad de lesiones y condiciones del paciente.
Estos objetivos se consiguen mejor si respetamos los 4 principios básicos de la fijación externa:
1. Adaptación del montaje a la anatomía vital del miembro.
2. Fácil acceso a la lesión.
3. Cumpla las exigencias mecánicas del paciente y de la lesión.
4. Bienestar del paciente.
EXIGENCIA MÉCANICA DE LOS FIJADORES:
Según Behrens F, Johnson 1983 (16,17), Sisk 1983 (18,19) existen ciertas características que incrementan la rigidez de un montaje y disminuyen la movilidad a nivel del foco de fractura:
1. Colocación del montaje principal en el plano sagital.
2. Aumentar la separación de los pines en cada fragmento óseo principal.
3. Aumentar el ajuste de los pines aumentando el núcleo en + 2mm.
4. Reducir la distancia entre el hueso y el tubo longitudinal.
5. Aumentar el número de pines en cada fragmento óseo.
6. Colocar un segundo tubo.
7. Crear montajes unilaterales en dos planos.
Indicaciones de la fijación externa
Las indicaciones son relativamente específicas e infrecuentes, pero no existen indicaciones absolutas, cada caso debe ser individualizado, Sisk 1983 (18,19).
1. Fracturas Abiertas Grado II y Grado III A, B, C.
2. Fracturas asociadas con severas quemaduras.
3. Fracturas que requieren procedimientos reconstructivos como injertos o colgajos.
4. Fracturas o Pseudoartrosis infectadas.
5. Alargamientos óseos en todas sus modalidades.
6. Artrodesis
7. Corrección de deformidades angulares.
8. Fracturas de pelvis.
Complicación de los fijadores externos
Su uso extendido ha dado lugar a una serie de complicaciones singulares, pero la observación de los principios básicos y el uso de una técnica correcta pueden minimizar las complicaciones a un mínimo, Sisk 1983 (18,19).
Dos de las complicaciones más frecuentes en el uso de los fijadores externos son el aflojamiento de los pines y la infección; pareciera que ambos son secundarios a la necrosis térmica del hueso y de los tejidos blandos. Esta injuria térmica resulta de la generación de calor que se presenta durante el proceso de inserción de los pines y probablemente es la causa del aflojamiento de los pines y su posterior infección. La inserción de los pines, bien sea con un perforador manual o eléctrico, produce velocidades rotacionales excesivamente altas, que han sido señaladas como el factor primario que causa la necrosis térmica. Matthews (20) encontraron varios factores.
1. El realizar un perforado con una broca menor, antes de colocar los pines disminuye significativamente la temperatura y por lo tanto la necrosis ósea.
2. Está comprobado que las temperaturas mayores de 55 grados produce necrosis ósea además de una alteración mecánica irreversible en el hueso, ya que se rompen las uniones del colágeno con los cristales de hidroxiapatita.
3. Los pines de punta de espada, cónica y de Hoffmann (13), alcanzan altas temperaturas ya que su diseño no tiene como eliminar la viruta ósea que se va produciendo al perforar. En la actualidad existen diseños de punta de clavos llamados «Half Drill» que permiten la eliminación de la viruta al ingresar al hueso.
4. A menor revoluciones que produzca un perforador, mayor será la temperatura que se genera al ingresar al hueso y mayor es la necrosis térmica.
5. La temperatura que genera un pin colocado intracorticalmente es mucho mayor que si es colocado transmedularmente.
Con respecto a la infección en el trayecto de los pines, la literatura reporta una incidencia global del 8,3% algunos reportes llegan hasta el 30%. Su incidencia va en relación a la necrosis térmica del hueso y en otras ocasiones es debida al aflojamiento del pin.
Green 1995 (21) recomienda que al observar leve eritema alrededor del pin manejar con terapia para estafilococos aureus, asepsia y cuidado de la piel, reposo y miembro elevado y en algunos casos extremos de gran dolor, edema y secreción purulenta manejar de manera hospitalaria.
Otra complicación frecuente es el retardo de consolidación y la pseudoartrosis, complicaciones estas que se producían con las antiguas generaciones de fijadores o fijadores colocados en conformaciones demasiado rígidas. En cuanto a las consolidaciones viciosas tenemos que estas casi no se presentan en vista a que este método de osteosíntesis permite corregir las deformidades durante el transcurso del tratamiento.
La alteración de la movilidad articular en las articulaciones adyacentes al fijador se pueden presentar como un manejo preventivo, primero con la colocación adecuada del mismo, y la realización de un sencillo gesto intraoperatorio como es en el fémur la realización de una flexión completa de la rodilla con el objeto de desgarrar la fascia lata, también se puede ayudar con la realización de una adecuada fisioterapia y en caso necesario movilización con anestesia.
Por lo anterior se realizó una revisión de las historias clínicas de los pacientes ingresados con fractura de tibia expuesta en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Militar Principal de Luanda a los cuales se le coloco fijador externo tipo FESA como método de tratamiento.
Objetivos
General:
1. Evaluar la evolución de los pacientes con fractura expuesta de tibia utilizando el fijador externo tipo FESA.
Especifico:
1. Describir las características generales de los pacientes estudiados en cuanto a edad y sexo.
2. Analizar las etiologías más frecuentes de los pacientes con fractura externa de tibia.
3. Identificar las principales complicaciones encontradas en los pacientes con fijador externo tipo FESA y fractura de tibia.
4. Evaluar la evolución final de los pacientes.
5. Hacer recomendaciones sobre el valor en nuestra práctica de la utilización del fijador externo tipo FESA en las fracturas externa de tibia.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de los pacientes ingresados con diagnostico de fractura expuesta de tibia a los que se le aplico fijador externo tipo FESA en el periodo de julio/ 2008 – julio/2009 en el Hospital Militar Principal de Luanda con el objetivo de evaluar la evolución de los pacientes con este tipo de tratamiento.
Los datos fueron recogidos en una planilla de recolección de datos creada al respecto que incluyó los datos generales de edad y sexo, asi como las causas de la fractura, su evolucion con el fijador externo definiendose como evolucion favorable cuandose logro la consolidación total de la fractura y curación definitiva de las partes blandas, y desfavorable cuando aparecieron complicaciones que conllevaron a desarrollar otras conductas terapéuticas.
Los datos se representaron en tablas y gráficos acorde al tipo de variable analizada utilizando el programa SPSS Estadísticas Descriptivas: utilizamos la media aritmética, el porciento y la desviación estándar.
Resultados
El 100% de los pacientes internados fueron del sexo masculino, la distribución por grupo edades se muestra en el gráfico No. 1, encontrándose el 94.6% en las edades entre 20 y 30 años (53 pacientes).
Gráfico No.1: Distribución de los pacientes del por grupo de edades.
Fuente: Historias Clínicas julio 2008 – Julio 2009. Hospital Militar Principal de Luanda.
De los 56 pacientes ingresados en el 94.9% la causa de la fractura expuesta fueron los accidentes de tránsito y el 7.15% restante secundario a heridas por proyectil de arma de fuego como muestra el gráfico No 2.
Gráfico No.2: Causas de las fracturas expuestas.
Fuente: Historias Clínicas julio 2008 – Julio 2009. Hospital Militar Principal de Luanda.
Como muestra el gráfico No.3 solo 6 de los pacientes (10.7%) presentaron complicaciones como osteomielitis, pseudoartrosis y retardo de consolidación, necesitando también en dos casos tratamiento quirúrgico de las partes blandas y una amputación.
Gráfico No.3: Complicaciones de los pacientes estudiados con fractura expuesta.
Fuente: Historias Clínicas julio 2008 – Julio 2009. Hospital Militar Principal de Luanda.
El grafico No 4 refleja la evolución favorable en el 89.2% de los casos (52 pacientes) y desfavorable solo en el 10.7% de los casos.
Gráfico No.4: Evolución de los pacientes estudiados con fractura expuesta.
Fuente: Historias Clínicas julio 2008 – Julio 2009. Hospital Militar Principal de Luanda.
Discusión
Las fracturas de tibia son frecuentes y cada vez más severa. El 100% de los pacientes en esta revisión es del sexo masculino distribuidos en el 94.6% de los casos entre los 20 y 40 años afectando por tanto a la población económicamente activa y menos frecuente en los niños. Como se recoge en la literatura los accidentes de tránsito son la causa más frecuente debido al progreso automotriz y por ser la tibia un hueso subcutáneo sujeto a los traumatismos y con frecuencia son fracturas abiertas. Las complicaciones solo se encontraron en un 6 pacientes, siendo en el 89.2% la evolución favorable llegando a la consolidación total de la fractura y curación definitiva de las partes blandas.
Debido a los buenos resultados de los fijadores externos en la fractura expuesta de tibia recomendamos su utilización a las fracturas expuestas de la diáfisis de fémur y humero (22-24).
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Autor:
Dr. Eduardo Díaz Palomino
Especialista de primer grado en ortopedia y traumatología.
Instructor.
Dra. Birsy Suárez Rivero
Especialista de primer grado en medicina interna.
Profesor auxiliar.
Ciudad Habana. Cuba.
2009.
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