Tasas de cesárea en la Fundación Clínica Valle del Lili: ¿Es posible reducirlas?

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"Vení, que te cuento la verdad de la milanesa." Refrán rioplatense

"…y conoceréis la verdad, y la verdad os hará libres" San Juan (Evangelio) Capítulo 8, versículo 32

RESUMEN: Las tasas de operación cesárea son exageradamente altas en Colombia. Aunque en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Fundación Clínica Valle del Lili hay una actitud moderadamente conservadora frente a esta intervención, se observan tasas muy altas, pero menores a las de las otras clínicas de Cali. Se analizaron 756 nacimientos, de ellos 250 corresponden a partos vaginales y 506 a cesáreas, para una tasa global de 66.9. Se compararon 2 períodos diferentes de un año de duración (1994-1995 vs. 1996-1997). Se observó una pequeña reducción de 2% en la tasa de cesárea de los médicos institucionales y 15% de aumento de la misma tasa en los médicos adscritos. En ambos grupos se observó una disminución en los diagnósticos de distocia anteparto, que fue más notoria en el grupo de médicos institucionales. Asimismo bajaron las tasas de cesárea por cesárea previa. En ambos grupos también hubo un aumento de la tasa de cesárea primaria, hecho que oscurece las posibilidades de lograr una reducción de la cesárea, como ocurre en los países desarrollados. Este artículo, que comunica los resultados obtenidos en una institución de medicina privada, pretende establecer la costumbre de someterlos a la discusión pública, abierta y transparente y aportar algunas recomendaciones para modificarlos cuando, como en el caso de la cesárea, son inconvenientes y muy distintos a los informados en la literatura universal. Presenta además, diferentes dimensiones del problema de la cesárea injustificada médicamente, a la consideración de una audiencia nacional e internacional.

Palabras claves: Cesárea. Embarazo normal.

SUMMARY: Cesarean section (CS) rates are extremely high in the main cities of Colombia. In the Department of Obstetrics and Gynecology of the "Fundación Clínica Valle del Lili" in Cali, a moderate conservative policy favouring vaginal delivery, has been established. In spite, high CS rates were observed eventhough they resulted lower when compared to others local private clinics; 756 birhs, 250 vaginal and 506 CS, occuring in two different periods (1994-1995 and 1996-1997), were studied. The global CS rate was 66.9%. By comparing these two periods, a light reduction (2%) of the CS rate was achieved by the house staff. In contrast the CS rate for the outside clinical staff, increased about 25%. A significant reduction of the antepartum diagnosis of dystocia was achieved in both groups studied, being higher in the house staff group. A decrease in CS performed for previous CS, was also observed. High CS rates for primary CS observed during the first study period, increased in both staff groups, a fact that obscure the possibilities for a significant reduction of CS in the near future. This paper deals with the objective of presenting our results to the medical community, in order to promote a broad general discussion on these dramatic figures, as well as to present various dimensions of the problem of medically unnecessary CS to a national and hopefully, to an international audience.

El curso del embarazo normal y su culminación natural fueron históricamente eventos sociales que incorporaban a la familia y a su comunidad, sin ninguna o con muy poca participación médica, pues su curso es normal en más de 90% de las veces1. Hoy, son sucesos más médicos que sociales, una mutación que ha transformado paulatinamente en pacientes a las mujeres embarazadas y a las parturientas normales. Este proceso de creciente medicalización, a veces excesivo, ha producido efectos no siempre deseables, entre los que se destaca el aumento dramático en las tasas de operación cesárea, que de moderado 5% en la década de 1960, llegó a oscilar entre 29% para 1985 en Puerto Rico, y 6.5% en Holanda1,2. Como reacción frente a las complicaciones generadas por este aumento, muchos hospitales y también algunos grupos de mujeres organizadas3, han desarrollado estrategias que en casi todos los países occidentales tratan de estabilizar estas tasas, a tal punto que ya no se observa la tendencia al aumento y en algunos de ellos ha comenzado a disminuir, al establecer como tasas aceptables de cesárea las que fluctúan entre 10% y 15%2,4-6. Existen informes en la literatura7,8 de tasas aun más bajas que oscilan entre 1.4% y 3.9%.

En Cali, estas tasas muestran hoy proporciones alarmantes, que varían entre 20% en un hospital universitario y 85% en una clínica privada. En el Instituto Materno Infantil de Bogotá, el hospital que atiende el mayor número de partos en Colombia9,10 (comunicación personal. Díaz, R., IMI, Bogotá, diciembre 1977), las tasas de cesáreas fueron: 1.99% en 1938, 4.79% en 1958, 6.8% en 1978, 12.6% en 1981 y 34.8% en 1996. En el Hospital San Ignacio11 de la misma ciudad, la tasa de cesárea creció desde 3.1% en 1976 hasta 15.3% en 1984. En el Hospital Universitario del Valle (HUV) de Cali, una institución de referencia para embarazadas de alto riesgo, las tasas de esta operación aumentaron de 10% en 1962, hasta 35% en 1993. Allí, con estrategias como la práctica del parto vaginal después de cesárea (PVdC) y recientemente la obligatoriedad de justificar la indicación cuando se diagnostica una distocia (comunicación personal, Ortiz, EI., HUV, Cali, diciembre 1997) se ha logrado bajar esta tasa hasta 20% en 1996.

En cinco clínicas privadas de Cali, donde casi todas las pacientes atendidas son normales y catalogadas como de bajo riesgo, es decir, el anverso de la moneda del HUV, las tasas de operación cesárea variaron entre 68% y 85.7% en 1996. Estas cifras contrastan marcadamente con las de instituciones similares de países desarrollados12, cuyas tasas oscilan entre 5% y 15%. No se ha encontrado en la literatura médica, una sola publicación que informe tasas tan altas de operación cesárea. En cambio, son muy numerosas las publicaciones sobre las causas del aumento en las tasas de la cesárea médicamente injustificada1,13-22.

Las indicaciones más frecuentes son: distocia, sufrimiento fetal, cesárea previa y presentación podálica. En la práctica clínica de los países desarrollados, la distocia ocurre más o menos en 4% de los casos23, el sufrimiento fetal24 en 2%, la cesárea previa2 alrededor de 12% y la presentación podálica25 en 1.5%, con pequeñas variaciones entre los diferentes hospitales. En Cali no existe un registro sistemático de estos datos, pero se puede calcular sobre la información fragmentaria obtenida localmente que para esas mismas indicaciones, las proporciones podrían estar alrededor de 20%, 10%, 37% y 10%, respectivamente.

Ante estos hechos, que muestran una clara falta de proporción entre las tasas consideradas altas en los países desarrollados y las colombianas que son muchas veces superiores a ellas, es indispensable hacer no sólo un análisis interno, sino publicar los datos resultantes, como aporte al necesario proceso de autocrítica, crítica y auditoría médica que se debe dar en toda práctica clínica seria y responsable. Este artículo describe las tasas de cesárea, sus indicaciones y otras variables relacionadas con la práctica de esta intervención, analizadas durante dos períodos anuales, en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Fundación Clínica Valle del Lili (FCVL).