En algunos enfermos que suelen presentar disminuida su
resistencia puede haber formas extrapulmonares o destructivas que pueden considerarse "complicaciones". El empiema tuberculoso, que puede complicarse con fistulización broncopleural y cutánea, es una forma poco frecuente de pleuresía tuberculosa. Las formas miliares en sus primeras etapas presentan poca fiebre y escasas anomalías radiográficas, que en las fases avanzadas de la enfermedad aparecen con innumerables tubérculos en la radiografía. Las formas de meningitis tuberculosa pueden variar de fiebre leve y cefalea hasta graves alteraciones neurológicas. La forma renal empieza con piuria persistente y sin lesión visible en la pielografía, para luego extenderse al riñón, uréteres, vejiga y testículos. Otras manifestaciones extrapulmonares pueden ser la afectación osteoarticular, ganglionar, pericárdica, intestinal, peritoneal, cutánea, genital femenina o generalizada con múltiples localizaciones.
Fármacos usados en el Tratamiento de la TBC
Los medicamentos esenciales mas utilizados por el PNCT son : Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol.
Isoniacida
La isoniacida inhibe la síntesis de los ácidos micólicos que son componentes esenciales de la pared micobacteriana; el paso exacto en el cual se inhibe la síntesis no se conoce. Esta es absorbida en el tracto gastrointestinal;
la administración de 300 mg. por vía oral (5 mg./kg en niños) produce concentraciones máximas en plasma de 3 a 5 m g/mL en 1 a 2 horas. La isoniacida se difunde en todos los líquidos y tejidos del cuerpo y la concentración en el SNC y en el LCR fluctúa entre 20 a 100% de las concentraciones séricas simultáneas.
Entre algunas reacciones adversas por el uso de isoniacida tenemos: Fiebre y exantemas cutáneos, LES; como reacciones alérgicas. Además hepatitis como efecto toxico muy frecuente, neuropatía periférica por deficiencia de piridoxina (eliminada por isoniacida), transtornos hematológicos, anemia, tinnitus y transtornos gastrointestinales.
Rifampicina
Este es un grande y complejo derivado semisintetico de rifamicina, un antibiótico producido por Streptomyces mediterranei; es activo in vitro contra coco gram positivos y gram negativos, algunas bacterias entéricas, micobacterias y Chlamydia.
La administración de rifampicina, como fármaco único, se selecciona para microorganismos altamente resistente y no hay resistencia cruzada a otras clases de antimicrobianos, pero si hay resistencia cruzada a otros derivados de rifampicina, por ejemplo rifabutina.
La rifampicina es bactericida para la micobacteria; puede penetrar en la mayoría de los tejidos, incluyendo a los fagocitos; puede destruir microorganismos a los que difícilmente llegan otros fármacos, como aquellos que son intracelulares y los que son secuestrados en los abscesos y en las cavidades pulmonares.
La rifampicina es bien absorbida después de la administración oral y se excreta principalmente en la bilis, a través del hígado, luego experimenta recirculación enterohepática , excretando una gran parte como metabolito desacetilado en las heces, y pequeñas cantidades en la orina. La rifampicina se distribuye ampliamente en todos los líquidos y tejidos corporales; tiene una gran unión a las proteínas; por lo que solo se logran concentraciones adecuadas en el LCR en presencia de inflamación meníngea
La rifampicina por lo general 600 mg/dia (10 mg/kg/dia) por vía oral, se administra junto con isonicida, etambutol y otro antituberculoso, para prevenir el surgimiento de resistencia. En algunos cursos de terapéutica corta se administran 600 mg de rifampicina dos veces a la semana. La rifampicina también es eficaz en algunos casos de micobacterias atípicas y en lepra, cuando se usa junto con una sulfona. La rifampicina muestra alguna reacciones adversas como color naranja a la orina, saliva, lagrimas y sudor y también a los lentes de contacto. Ocasionalmente tambien exantemas cutáneos, trombocitopenia y nefritis; puede haber ictericia colestatica y hepatitis ocasional. Comúnmente produce proteinuria ce cadena ligera, y si se administra menos de dos veces a la semana, produce una especie de estado gripal caracterizado por fiebre, inflamación, mialgias, anemia, necrosis tubular aguda. La administración de rifampicina con ketoconazol, ciclosporina o cloranfenciol produce concentraciones séricas mas bajas de estos fármacos, el ketoconazol, a su vez, disminuye las concentraciones séricas de rifampicina.
Etambutol
El etambutol es un compuesto sintético, hidrosoluble, termoestable y se percibe como la sal de dihidroclorhidrato. Las cepas susceptibles de M. Tuberculosis y otras micobacetrias son inhibidas in vitro por etambutol, con 1 a 5 m g/mL. El etambutol es bien absorbido en el tracto intestinal y después de la ingestión de 25 mg/kg se logra una concentración sanguínea máxima de 2 a 5 m g/mL en 2 a 4 horas. Cerca de 20% del fármaco se excreta en las heces y 50% en la orina sin cambio; se acumula en caso de insuficiencia renal, por lo que la dosis debe reducirse a la mitad si la depuración de creatinina es menor de 10 mL/min; y atraviesa la BHE sólo si las meninges están inflamadas.
Como todos los antituberculosos, la resistencia al etambutol surge rápidamente cuando se utiliza solo; por eso siempre se administra combinado con antituberculosos. El mecanismo de resistencia no se conoce. El clorhidrato de etambutol se prescribe en dosis única diaria de 15 a 25 mg/kg en combinación con isoniacida o rifampina. La dosis mas alta se recomienda para el tratamiento de la tuberculosis meníngea, la cual es de 50 mg/kg cuando se administra dos veces por semana.
La hipersensibilidad es rara; el efecto adverso más común es neuritis retrobulbar, produciendo pérdida de la agudeza visual y ceguera para el color rojo y verde. Este efecto colateral relacionado con la dosis ocurre con 25 mg/kg/dia o menos, los transtornos visuales son raros ; es deseable el examen periódico de agudeza visual si la dosis mencionada es utilizada. El etambutol esta contraindicado en niños tan pequeños que sea difícil evaluar la agudeza visual y la discriminación de colores.
Pirazinamida
La pirazinamida (PZA) es un pariente de la nicotinamida, estable, ligeramente hidrosoluble y relativamente barata. A
pH neutro es inactiva in vitro, pero a pH de %;% destruye a bacilos tuberculosos y a algunas micobacterias, en concentraciones de 20 m g/mL; el fármaco es tomado por los macrófago sy mata los bacilos en un medio acídico.
La PZA es bien absorbida en tracto intestinal y distribuida en los tejidos, incluyendo las meninges inflamadas. La vida media es de 12 a 24 horas permite una dosificación una vez al día. Una dosis de 50 a 70 mg/kg se utiliza 2 o 3 veces a la semana en algunos tratamientos.
El bacilo tuberculoso desarrolla resistencia a PZA, pero no existe resistencia cruzada con isoniacida o con otros antimicrobianos; por esta razón, se combina ya sea con ciprofloxacina o con ofloxacina para prevenir la enfermedad activa en contactos cerrados y en convertidores de exámenes de tuberculina de la piel, que han sido expuestos a casos de tuberculosis multiresistente y que se ha probado en los microorganismos aislados son susceptibles a estos fármacos.
El principal efecto adverso de la PZA incluye hepatotoxicidad, nauseas vómitos, fiebre medicamentosas e hiperuricemia. Esta ultima ocurre de manera uniforme y no hay razón para suspender la terapéutica; la hiperuricemia puede provocar artritis gotosa aguda.
Estreptomicina
Las especies de micobacterias no tuberculosas diferentes al complejo Mycobacterium avium y del Mycobacterium kansasii son resistentes.
El sulfato de estreptomicina continúa siendo un fármaco importante en el tratamiento de la TBC, el cual es empleado cuando se requiere una inyección en pacientes con formas de tuberculosis graves que amenazan la vida, por ejemplo, meningitis o tuberculosis diseminada o en el tratamiento de infecciones resistentes a otros fármacos. La dosis usual es de 15 mg/kg/dia por vía intramuscular o intravenosa diaria para los adultos por varias semanas seguida por 1 a 1,5 g, 2 o 3 veces por semana durante meses. También otros fármacos se dan simultanea mente para prevenir el surgimiento de resistencia. La estreptomicina es nefrotóxica y ototóxica. Los efectos colaterales mas comunes son vértigo y perdida de la audición, los cuales pueden ser permanentes. La toxicidad se relaciona con la dosis y el riesgo se incrementa con la edad. Como en todos los aminoglucosidos las dosis deben ser ajustadas de acuerdo a la función renal. La toxicidad puede ser disminuida al limitar el tratamiento por un tiempo no mayor de seis meses cuando esto sea posible.
Esquemas Terapéuticos
Los esquemas de tratamiento antituberculoso que se usaran son:
TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO ( 2HREZ/4H2R2 ) Duración 6 meses (82 dosis) | ||||
Fases | Duración | Frecuencia | Medicamento y dosis | Total por enfermo |
1ra. | 2 meses (50 dosis) | Diario, excepto domingos y feriados | Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas |
R x 300 mg. = 164 cap. H x 100 mg. = 1306 tab. Z x 500 mg. = 150 tab. E x 400 mg. = 150 tab. |
2da | 4 meses (32 dosis) | Dos veces por semana | Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas | |
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 años con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.
TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS (2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2) Duración 8 meses (115 dosis) | ||||
Fases | Duración | Frecuencia | Medicamento y dosis | Total por enfermo |
1ra. | 2 meses (50 dosis) | Diario, excepto domingos y feriados | Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Estreptomicina x 1 g. | R x 300 mg. = 230 cap. H x 100 mg. = 545 tab. Z x 500 mg. = 225 tab. E x 400 mg. = 465 tab. S x 1g. = 50 amp. |
1 mes (25 dosis) | Diario, excepto domingos y feriados | Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas | ||
2da. | 5 meses (40 dosis) | Dos veces por semana. | Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas Etambutol x 400 mg. 6 tabletas | |
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica.
No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia.
En mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0,75 g.
TRATAMIENTO ESQUEMA – TRES 2HRZ/3H2R2 Duración 5 meses (74 dosis) | ||||
Fases | Duración | Frecuencia | Medicamento y dosis | Total por enfermo |
1ra. | 2 meses (50 dosis) | Diario, excepto domingos y feriados | Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas | R x 300 mg. = 148 cap. H x 100 mg. = 342 tab. Z x 500 mg. = 150 tab. |
2da. | 3 meses (24 dosis) | Dos veces por semana | Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas | |
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente.
ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE 4KccEtEZ/14CxEtEZ Duración 18 meses (450 dosis) | ||||
Fases | Duración | Frecuencia | Medicamento y dosis | Total por enfermo |
1ra. | 4 meses (100 dosis) | Diario, excepto domingos y feriados | Kanamicina x 1 g. 2 ampolla Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim Etionamida x 250 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas |
K x 1 g. = 100 amp. Cx x 500 mg = 900 com Et x 250 mg. = 1350 tab. Z x 500 mg. = 1350 tab. E x 400 mg. = 1350 tab. |
2da | 14 meses (350 dosis) | Diario, excepto domingos y feriados | Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim Etionamida x 250 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas | |
En embarazadas:
No utilizar kanamicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia. No deberá utilizarse etionamida debido al riesgo teratogénico: tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad de producir lesiones en los cartílagos de conjunción en el feto.
En niños:
Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar etambutol en menores de 7 años.
Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en niños en periodos de crecimiento, ya que puede perturbar su desarrollo.
Nota: En enfermos con menos de 50 kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente.
Autora:
Karina Rincon Cebrian
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