Guía de estudio para las entrevistas con los pacientes en el hospital psiquiátrico

• Encuentro con el paciente
• 1.- semiología de la presentación
• 2.- semiología de la conciencia
• 3.- semiología del pensamiento
• 4.- semiología de las conductas
• 5.- semiología de la afectividad (o del humor)
• La esquizofrenia
• P.D.A: psicosis delirantes agudas
• Psicosis delirantes crónicas

1. ENCUENTRO CON EL PACIENTE

"…en un punto nodal el psicótico y nosotros nos encontramos en una relación

de estricta reciprocidad: la ausencia de una presuposición compartida

determina que para él nuestro discurso sea tan discutible, cuestionable y carente

de todo poder de certeza como el suyo para nuestra escucha"

Piera Castoriadis –Aulagnier

(La violencia de la Interpretación)

Características particulares de este encuentro (cómo nos manejamos en esta situación)

La entrevista "puente" para el encuentro con el paciente, estará marcada por la búsqueda de un equilibrio entre la necesaria objetividad y la presencia ineludible de la subjetividad del entrevistador. En la búsqueda de una "distancia óptima", trataremos de evitar la supuesta objetividad pura, que nos proporcionaría una ilusión de conocimiento exacto, a través de la ubicación del entrevistador del lado de quien "sabe", del "sano" que nada tiene que ver con lo que le sucede a ese sujeto enfermo. También deberemos estar atentos de no involucrarnos en exceso con la problemática del paciente, ya que de esta forma no lograríamos comprenderle en su singularidad. Se trata pues de la confluencia de dos aspectos: lo que "vemos" en el paciente (lo que nos dice o no nos dice, cómo lo hace, cómo se presenta, etc.) y cómo ese encuentro "resuena" encada uno de nosotros. Esta "resonancia" estará atravesada por nuestras propias patologías, ideologías y defensas.

Así podremos adoptar diferentes actitudes frente al paciente, producto de nuestra historia, la cual podría llegar a dificultar la comprensión del mismo:

• algunos adoptarán una actitud fóbica, de retraimiento en relación al paciente, ubicándose por fuera de la situación, manteniéndose a una cierta distancia
• otros se manejarán con un funcionamiento más obsesivo, haciendo prolijamente las preguntas del "esquema", registrando todos los datos, tratando de que el paciente "entre" en determinado "casillero"
• habrá otros que presenten dificultades para aceptar la situación de "locura", negándola, no pudiendo verla, pareciéndoles que está sano.

Nos ubicaríamos así frente al paciente desde nuestra posición, colocando en el mismo aspectos de uno, lo cual es muy diferente a intentar ubicarnos en la situación del paciente, en cómo él "vive" la situación. Por ej. Un paciente nos puede producir angustia sin que el paciente sienta lo mismo. Poder discriminar esto, resulta muy útil como elemento semiológico.

Aspectos Teórico – Técnicos de la Entrevista

1. Diferentes tipos de entrevistas según las características de los pacientes

Las entrevistas que vamos a realizar serán diferentes de acuerdo a las características del paciente, según sea este un paciente neurótico, psicótico, con un déficit intelectual, o con un trastorno caracterial. Como esto no lo sabemos "a priori", vamos a manejarnos con flexibilidad, teniendo en cuenta ciertos aspectos técnicos relativos a estos encuentros:

• en general las entrevistas con los pacientes neuróticos son menos dirigidas, más abiertas. Esto no quiere decir que el entrevistador no tenga que decir nada, que mantenga un silencio total equivalente a una huida casi fóbica para no tomar contacto con la problemática del paciente. Es importante que realicemos preguntas y que seamos "curiosos", a partir de hipótesis que nos vamos haciendo y que queremos confrontar con el discurso del paciente.
• Con los pacientes psicóticos el encuentro puede resultarnos más difícil, la comunicación podrá verse distorsionada o imposibilitada. Es por ello que adoptaremos una actitud más directiva, una participación más activa, realizando preguntas que nos orienten hacia un diagnóstico. No se trata aquí de que realicemos o apliquemos una "encuesta" tipo "interrogatorio", donde todos los casilleros deben "llenarse". En general los silencios son mal tolerados por este tipo de pacientes, porque son vividos en forma persecutoria.
• En pacientes con déficit intelectual, adoptaremos una actitud similar a la que describimos con los pacientes psicóticos. Por lo general les resulta difícil dar cuenta de sí mismos, de lo que les pasa. Con una actitud más directiva, iremos "ayudándolo" para que organice su discurso.
• Los pacientes con trastornos del carácter (trastorno de personalidad) suelen ser seductores y manipuladores, razón por la cual también adoptaremos una actitud activa, de preguntar y repreguntar acerca de sus afirmaciones, evitando quedar "encandilados" con su relato.

Como decíamos a priori, todo esto no lo sabemos a priori. Es por ello que resulta importante tener una especie de "esquema internalizado" de lo que uno querría preguntar o saber, para ir "eligiendo" en función de lo pertinente al encuentro. En este sentido, las preguntas van a ser hipótesis que iremos chequeando con el discurso y la actitud del paciente. Con esto queremos decir que no se trata de preguntar por preguntar, por simple curiosidad, sino que las preguntas estarán en función de una aproximación diagnóstica a la que pretendemos arribar. Diremos que existen distintos momentos en el encuentro, los cuales nos irán orientando acerca de ese paciente: al verlo entrar, cómo se presenta, la impresión general que nos causó, es el primer dato semiológico a tener en cuenta. Cuando comenzamos a "dialogar" con el paciente ya se nos habrán empezado a despejar ciertas incógnitas, descartando algunas patologías y pensando hipotéticamente en otras. A partir de aquí, realizaremos las preguntas pertinentes para ir confirmando o descartando estas hipótesis.

1. El diagnóstico semiológico

2. Una buena aproximación diagnóstica reposa en una exploración semiológica lo más fina posible, que de cuenta de aquellos signos y síntomas que presenta el paciente. Esto nos permitirá luego agruparlos en síndromes que nos orientarán acerca de la psicopatología del paciente.

   –signos: se trata de aquellas características del paciente que son objetivables, demostrables. Por ej: algunos signos de ansiedad podrían ser que el paciente no pueda quedarse quieto, que se refriegue las manos, presente sudoración, que se siente en el borde de la silla, etc.

   –síntomas: (conjunto de vivencias) son aquellas vivencias subjetivas que el paciente nos relata y/u observamos en él (trastornos del lenguaje, alucinaciones, ideas delirantes, impulsiones, estereotipias, etc.)

   –síndromes: (estado diagnosticable) conjunto de signos y síntomas que usualmente se encuentran asociados y son característicos de determinado cuadro psicopatológico (síndrome de automatismo mental, de despersonalización, catatónico, estuporoso, etc.).

   –entidad nosológica: (enfermedad) Agrupación de síndromes que pueden ser clasificados en un determinado cuadro de patología mental.

3. Criterio con el cual vamos a realizar el diagnóstico

Resulta útil pensar a los pacientes en función del siguiente esquema:

La idea es que la mayoría de las situaciones se dan en los espacios de intersección: cualquier cuadro psicótico puede tener elementos de déficit, terminar produciendo un deterioro, y también pueden tener o conservar determinados aspectos neuróticos. Y cualquier neurótico puede tener aspectos de déficit (se va a deteriorar en algún momento) y puede tener aspectos psicóticos.

Para la aproximación diagnóstica, nos centraremos en cuatro niveles semiológicos:

• conciencia
• pensamiento
• afectividad
• conductas